Diagnosa

No. 1.

Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

Tujuan Dan Kriteria Hasil NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral KriteriaHasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandaidengan :  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatik hipertensi  Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang di tandai dengan:  Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  Memproses informasi  Membuat keputusan dengan benar 3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intra kranial)

           

Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intracranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebro spinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semi fowler Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemensensasiperifer)

 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

 Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit      

jika ada lesi atau laserasi Gunakan sarung tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2.

Defisit perawatan diri b.d kelemahan Definisi : Gangguan kemampuan melakukan aktivitas perawatan diri sehari-hari

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien mampu melakukan perawatan diri mandiri. Self Care : Activities Daily Living (ADL) Kriteria : 1. Makan : 5 2. Berpakaian : 5 3. Toileting : 5 4. Mandi : 5 5. Berhias : 5 6. Higiene : 5 7. Kebersihan mulut : 5 8. Ambulasi : kursi roda : 5 9. Ambulasi : berjalan : 5 10. Berpindah : 5 Keterangan : 1 : Tergentung, tidak ada partisipasi 2 : Memerlukan bantuan orang dan alat 3 : Memerlukan bantuan orang 4 : Tidak tergantung, dengan bantuan alat 5 : Tidak tergantung sempurna/mandiri

Self Care Assistence 1. Bantu ADL klien selagi klien belum mampu mandiri 2. Pahami semua kebutuhan ADL klien 3. Pahami bahasa-bahasa atau pengungkapan non verbal klien akan kebutuhan ADL 4. Libatkan klien dalam pemenuhan ADLnya 5. Libatkan orang yang berarti dan layanan pendukung bila dibutuhkan 6. Gunakan sumber-sumber atau fasilitas yang ada untuk mendukung self care 7. Ajari klien untuk melakukan self care secara bertahap 8. Ajarkan penggunaan modalitas terapi dan bantuan mobilisasi secara aman (lakukan supervisi agar keamnanannya terjamin) 9. Evaluasi kemampuan klien untuk melakukan self care di RS 10. Beri reinforcement atas upaya dan keberhasilan dalam melakukan self care