Rdk.docx

IGD - Refleksi Diskusi Kasus (RDK) REFLEKSI DISKUSI KASUS INSTALASI GAWAT DARURAT RSU “NGUDI WALUYO” WLINGI -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

WAKTU

:

24 APRIL 2018

JAM 08:50

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Peserta memahami tentang refleksi diskusi kasus, serta dapat berperan aktif dan mengikuti proses RDK pada pasien Nama : Tn. S

Tanggal Lahir : 10 oktober 2018 Alamat : Jl. Dsn

Sukorejo Tambakan – Gandusari No. MR : 052262 Prioritas : ......................................................................................................................................... Diagnosa Medis : Susp. TB Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Meningkatnya pengetahuan peserta tentang : 1. Assesmen pasien 2. Intervensi pasien 3. Implementasi pasien 4. Evaluasi pasien

MATERI SBAR

SITUATION : 1. Dokter yang merawat : dr. Didik 2. Nama perawat yang bertanggungjawab : 3. Masalah keperawatan yang belum teratasi : Bersihan jalan nafas tidak efektif

IGD

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

IGD - Refleksi Diskusi Kasus (RDK) BACKGROUND : 1. Kondisi pasien : Px datang dengan k/u lemah, kes : CM, GCS 456 px mengeluh sesak, dan batuk tapi dahak susah keluar, nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (-) 2. Riwayatalergi : Px tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan 3. Pembedahan : Tidak ada. 4. Alatinvasive : Tidak 5. Obat-obatan :

6. Pengetahuan pasien dan keluarga tentang masalah kesehatan : Px dan keluarga kurang paham tentang penyakit yang diderita Tn. S, sesak selama 2 bulan diabaikan dan akhirnya px mengalami sesak hebat sejak 2 hari yll sehingga dibawa ke UGD. 7. Pemeriksaan diagnostik : Rontgen thorax (hasil tidak dibawa)

ASSESSMENT : 1. Hasil pengkajian DS : - Pasien mengatakan sesak - Pasien mengatakan secret susah dikeluarkan saat batuk. - Pasien mengeluh tidak bisa istirahat DO : k/u : Lemah Kesadaran composmentis GCS : 4-5-6 Dipsnea (+) nyeri ulu hati (+) sesak (+) Batuk produktif secret susah keluar, batuk ngikil ketika malam hari (+) riwayat TB (-) Anemis -/- Icteric -/Cor : S1 S2 normal, gallop (-) murmur (-) Thorax : Ves +/+ Wh Rh

Secret (+) RR : 30x/ menit Pola nafas irregular Sianosis (-) Px mengalami kesulitan berbicara 2. Tanda vital : TD : 141/96 mmHg N:126x/ menit RR: 30x/menit S: 36,8 C 3. Pain skore : 5 4. Tingkat kesadaran : CM 5. Status restrain : Tidak IGD

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

IGD - Refleksi Diskusi Kasus (RDK) 6. Risiko jatuh :Resiko rendah 7. Status nutrisi : Di rumah : Makan 3x sehari habis ½ porsi Nasi dan lauk. Minum 2-3 gelas/ hari. Di IGD : Px makan roti 1 bungkus, minum aqua ½ botol dan the hangat. Nafsu makan pasien menurut, terdapat lostweight 3 kg dalam 3 bulan 8. Eliminasi : Di rumah : BAK ±5-6 kali perhari, BAB 1-2 kali perhari Di RS : BAK 3-4 kali, BAB tidak. 9. Hal-hal yang kritis : Sesak nafas.

RECOMMENDATION : 1. Intervensi asuhan keperawatan yang perlu dilanjutkan, termasuk nursing care plan dan discharge planning : Tinggikan kepala tempat tidur (full fowler) Berikan oksigen NRBM Monitor vital sign Monitor SpO2 Memasang infus Ns Inj. Ceftriaxone 1 g Pemberian Salbutamol 4 mg Pemberian Acetilcistein 200 mg Nebul dengan Combivent Nebul dengan Pulmicort

2. Edukasi pasien dan keluarganya : Mengajari cara batuk efektif. Mengajari Teknik nafas dalam. Menganjurkan klien untuk minum minuman hangat.

IGD

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

IGD - Refleksi Diskusi Kasus (RDK) METODA

1. Interaksi preseptorsip antara mentor dan presepti 2. Presentasi kasus – Diskusi Pleno/afternoon progress

RENCANA PEMBELAJARAN :

Topik

: Refleksi Diskusi Kasus

Metode

: Kuliah Singkat

Waktu

: 10 menit

KEPALA RUANG IGD

PRESEPTOR

MAHASISWA

Ns. IDA SUKESI, S.Kep, M.Kep NIP. 19691121 199203 2 006

.............................................

..........................................

IGD

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI