Format Kuisioner Untuk Mahasiswa.xlsx

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN

Kelas perawatan

: I / II / III / ............................. ( Umum / BPJS )

*Coret yang tidak sesuai

Umur

: ……………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………………………………

Pendidikan

: ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………

Lokasi Desa & Kecamatan

: ……………………………………………………………………………………

Berilah tanda (ü) pada kolom yang sesuai dengan jawaban anda !

Data Kuisioner NO

DESKRIPSI PARAMETER PENILAIAN

Sangat baik 4

1

Bagaimana menurut Anda prosedur pelayanan yang ada di IGD?

2

Bagaimana menurut pendapat anda mengenai pelayanan yang diberikan oleh petugas kami kepada anda?

3

Bagaimana menurut Anda mengenai kualitas & kemampuan SDM (perawat, dokter, pegawai) yang ada di IGD?

4

Bagaimana menurut Anda mengenai persyaratan teknis & administratif untuk mendapatkan pelayanan IGD?

5

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai daya tanggap/ respons petugas IGD dalam memberikan pelayanan ?

6

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai keramahan petugas IGD ketika melayani Anda?

7

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai tingkat kejujuran, ketulusan dan kepercayaan petugas dalam memberikan pelayanan?

8

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai kecepatan pelayanan di IGD?

9

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai keadilan mendapatkan pelayanan yang diberikan petugas kami?

10

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai kewajaran biaya pelayanan yang ditetapkan di IGD?

11

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai kondisi sarana & prasarana yang ada di IGD?

12

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai kesesuaian biaya pelayanan dengan pelayanan yang diberikan IGD?

13

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai kondisi keamanan yang ada di lingkungan IGD?

14

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai kemudahan menghubungi petugas IGD?

15

Bagaimana menurut pendapat Anda mengenai kedekatan hubungan sosial yang dilakukan petugas kami dengan anda? TOTAL * Diisi oleh Petugas IGD

SARAN ANDA : (Tulis saran, kritikan dan harapan anda terhadap IGD)

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Terbit Halaman

RSUD-W/FR-MR.09 00 4 Januari 2010 1 dari 1

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

Baik 3

Cukup Kurang 2

1

Sangat Kurang 0

TERIMA KASIH

TIM ISO 9001 IGD Tanda Tangan Responden