Daftar Tilik Lab.docx

PEMANTAUAN TEHADAP ALAT PELINDUNG DIRI

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS LANDASAN ULIN

Tri Nugroho, S.Kep., Ners NIP.197211221996031002

Unit : ............................................................................... Nama Petugas : ............................................................................... Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................... No. Kegiatan Apakah petugas Laboratorium mencuci tangan sebelum 1

Ya

Tidak

menggunakan APD ?

2 3 4 5 6 7 8

Apakah petugas menyiapkan alat pelindung diri ? Apakah petugas laboratorium memakai jas laboratorium yang terstandar? Apakah petugas laboratorium memakai masker sesuai standar? Apakah petugas memakai sarung tangan saat pemeriksaan? Apakah petugas melakukan desinfektan meja kerja menggunakan alcohol sebelum pemeriksaan sampel? Apakah petugas laboratorium memperlakukan semua sampel sebagai bahan infeksius? Apakah petugas laboratorium melakukan cuci tangan dengan sabun sesuai ketentuan cuci tangan yang benar?

Compliance Rate (CR)………………………………%

................................................... Pelaksana/Auditor

(

................................. )

TB

PEMANTAUAN DAN PELAKSANAAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS LANDASAN ULIN

Tri Nugroho, S.Kep., Ners NIP.197211221996031002

Unit : ............................................................................... Nama Petugas : ............................................................................... Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................... No. Kegiatan Apakah petugas menerima formulir permohonan pemeriksaan 1

Ya

Tidak

laboratorium yang dibawa pasien dari ruang periksa?

2 3 4 5

6 7 8

9 10 11

12

Apakah petugas mencatat identitas pasien? Apakah petugas mencuci tangan terlebih dahulu? Apakah petugas menggunakan APD? Apakah cara pengambilan sputum dahak, petugas memberikan pot dahak 3 buah dan dijelaskan petugas cara mengeluarkan dahak? Apakah cara pengambilan specimen darah sesuai dengan SOP? Apakah cara pengambilan urin dijelaskan oleh petugas laboratorium? Apakah petugas melakukan pemeriksaan specimen sesuai dengan pedoman pemeriksaan yang berlaku untuk setiap jenis pemeriksaan? Apakah petugas memberi nomor/kode pada specimen sesuai buku register dan identitas pasien? Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register laboratorium dan formulir hasil pemeriksaan? Apakah petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke dokter penanggung jawab untuk diperiksa kembali dan di tanda tangani oleh dokter? Apakah dokter menjelaskan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien tentang hasil pemeriksaan? Jumlah

Compliance Rate (CR)………………………………%

................................................... Pelaksana/Auditor

TB

(

................................. )

PEMERIKSAAN HB SAHLI

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS LANDASAN ULIN

Tri Nugroho, S.Kep., Ners NIP.197211221996031002

Unit : ............................................................................... Nama Petugas : ............................................................................... Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................... No. Kegiatan 1 Apakah petugas mengisi larutan HCl 0,1 N hingga tanda 2 gr%? 2 Apakah petugas mengisap darah dengan pipet sahli sampai tanda 0,02 ml? 3 Apakah petugas memasukkan darah ke dalam larutan HCl 0,1 N? 4 Apakah petugas mencampur larutan hingga homogen? 5 Apakah petugas menginkubasi atau membiarkan campuran sempurna selama 3-5 menit? 6 Apakah petugas mengencerkan dengan aquadest setetes demi setetes sambil diaduk perlahan dengan batang pengaduk hingga warnanya sama dengan warna standar? 7 Apakah petugas membaca miniskus dari larutan? 8 Apakah petugas melakukan pencatatan hasil pemeriksaan? Jumlah

Ya

Tidak

Compliance Rate (CR)………………………………%

................................................... Pelaksana/Auditor

(

................................. )

TB

PEMERIKSAAN GLUKOSA DENGAN SPEKTROFOTOMETER

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS LANDASAN ULIN

Tri Nugroho, S.Kep., Ners NIP.197211221996031002

Unit : ............................................................................... Nama Petugas : ............................................................................... Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................... No. Kegiatan Apakah petugas menyiapkan tabung reaksi pada rak tabung 1

Ya

Tidak

reaksi?

2 3 4 5

6 7 8

Apakah petugas menambahkan 1000 ul reagen glukosa pada tabung reaksi? Apakahpetugas menambahkan 10 ul sampel serum pada tabung reaksi? Apakah petugas mencampur larutan hingga homogen? Apakah petugas menginkubasi atau membiarkan campuran sempurna selama 25 menit pada temperatur 2025oC atau 10 menit pada temperature 37oC? Apakah petugas membaca hasil dengan fotometer? Apakah petugas membaca hasil pemeriksaan yang tertera pada layar alat pemeriksaan? Apakah petugas melakukan pencatatan hasil pemeriksaan? Jumlah

Compliance Rate (CR)………………………………%

................................................... Pelaksana/Auditor

(

................................. )

TB

PEMERIKSAAN ASAM URAT DENGAN SPEKTROFOTOMETER

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS LANDASAN ULIN

Tri Nugroho, S.Kep., Ners NIP.197211221996031002

Unit : ............................................................................... Nama Petugas : ............................................................................... Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................... No. Kegiatan Apakah petugas menyiapkan tabung reaksi pada rak tabung 1

Ya

Tidak

reaksi?

2 3 4 5

6 7 8

Apakah petugas menambahkan 500 ul reagen asam urat pada tabung reaksi? Apakahpetugas menambahkan 10 ul sampel serum pada tabung reaksi? Apakah petugas mencampur larutan hingga homogen? Apakah petugas menginkubasi atau membiarkan campuran sempurna selama 15 menit pada temperatur 2025oC atau 5 menit pada temperature 37oC? Apakah petugas membaca hasil dengan fotometer? Apakah petugas membaca hasil pemeriksaan yang tertera pada layar alat pemeriksaan? Apakah petugas melakukan pencatatan hasil pemeriksaan? Jumlah

Compliance Rate (CR)………………………………%

................................................... Pelaksana/Auditor

(

................................. )

TB