Kb.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Kb.docx as PDF for free.
More details
- Words: 168
- Pages: 5
BIDAN IDI ISTIYANA, AM.KEB Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44 Telp. 082135070482
LEMBAR PRSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT) “PELAYANAN KB” Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .......................................................
Jumlah Anak
: ..................................................
Umur
: .......................................................
Jenis Kontrasepsi
: ..................................................
Nama Suami
: .......................................................
Alamat
: ..................................................
Umur
: .......................................................
………………………………..
Selaku SUAMI/ISTERI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan KB yang akan diberikan. Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan. Banjarbaru, .....................................20 Yang memberi pelayanan,
Klien,
(...................................................)
(................................................)
Tanggal
S
O
A
P
TTD
TTD
Klien
Bidan
BIDAN IDI ISTIYANA, AM.KEB Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44 Telp. 082135070482
Tanggal
S
O
A
P
TTD
TTD
Klien
Bidan
BIDAN IDI ISTIYANA, AM.KEB Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44 Telp. 082135070482
BIDAN IDI ISTIYANA, AM.KEB Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44 Telp. 082135070482
BIDAN IDI ISTIYANA, AM.KEB Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44 Telp. 082135070482
LEMBAR PRSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT) “PELAYANAN KB” Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .......................................................
Jumlah Anak
: ..................................................
Umur
: .......................................................
Jenis Kontrasepsi
: ..................................................
Nama Suami
: .......................................................
Alamat
: ..................................................
Umur
: .......................................................
………………………………..
Selaku SUAMI/ISTERI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan KB yang akan diberikan. Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan. Banjarbaru, .....................................20 Yang memberi pelayanan,
Klien,
(...................................................)
(................................................)
Tanggal
S
O
A
P
TTD
TTD
Klien
Bidan
BIDAN IDI ISTIYANA, AM.KEB Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44 Telp. 082135070482
Tanggal
S
O
A
P
TTD
TTD
Klien
Bidan
BIDAN IDI ISTIYANA, AM.KEB Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44 Telp. 082135070482
BIDAN IDI ISTIYANA, AM.KEB Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44 Telp. 082135070482
BIDAN IDI ISTIYANA, AM.KEB Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44 Telp. 082135070482
More Documents from "Idi Istiyana"
Doc3.docx
June 2020 9
Daftar Tilik Lab.docx
June 2020 10
Sop 5.6.1.docx
June 2020 7
Kb.docx
June 2020 4