Daftar-tilik-skrining-resep.docx

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR) NAMA APOTEK : ALAMAT APOTEK : APOTEKER : Nomor Kode Resep/Skrining

:

...................................................................

Tanggal

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Dari Dokter Alamat dokter SIP Dokter

: : :

................................... ................................... ...................................

4. 5.

Td tgn/Paraf dokter Tanggal penulisan

:

................................... ...................................

Valid Valid, clear Valid Masih berlaku Valid Valid

Keputusan Apoteker

Invalid Invalid Invalid

Meragukan Meragukan Meragukan Kadaluwarsa

Invalid Invalid

Meragukan Meragukan

Lolos

Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Nama Pasien Umur Pasien Jenis kelamin Berat Badan (tuliskan) Tinggi Badan (tuliskan) Alamat Jelas (tuliskan)

..................................

Fakta

1. 2. 3.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

:

Fakta : : : : : :

................................... Valid Invalid Meragukan ................................... Valid Invalid Meragukan Laki-laki / Perempuan OKE ................................... Valid Invalid Meragukan ................................... Valid Invalid Meragukan ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)

Keputusan Apoteker

Lolos

Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta) 12. Nama dagang

Nama Generik

Btk. Sediaan

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) 13. 14. 15. 16.

Permintaan Cara Pakai Obat Permintaan Aturan Pakai Obat Permintaan Cara penyiapan Obat Informasi khusus/lainnya

Kekuatan

Dosis

Jumlah

Dosis Terapi

Fakta Permintaan

Tidak Ada

Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4 17. 18. 19. 20. 21.

Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Kesesuaian antara potensi dan dosis Inkompatibilitas Cara Pakai Obat Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian

Sesuai Sesuai Kompatibel Benar Benar

Sikap Apoteker 22. Konfirmasi ke dokter 23. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker

Tidak sesuai Tidak sesuai Inkompatibel Tidak benar Tidak benar

Hasil komunikasi Ya, Perlu Ya, perlu

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya 24. 25. 26. 27. 28.

Adanya riwayat alergi pada pasien Reaksi atas efek samping penggunaan Interaksi antar komponen obat Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Hal-hal khusus terhadap pasien

Tidak ada

Sikap Apoteker 29. Konfirmasi ke dokter 30. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker Catatan Tambahan

Ada Ada / Pernah Ada masalah Sesuai Ada, sebutkan

Hasil komunikasi Ya, Perlu Ya, perlu

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Tidak ada Tdk Ada / Tdk Pernah Tdk ada masalah Tidak sesuai