Contoh Kasus Infeksi Neonatorum.docx

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama

: By. Ny. M

Tanggal Lahir

: 24 Maret 2017

Umur

: 13 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

BBL

: 2300 gram

PBL

: 46 cm

Alamat

: Jln. Lawata

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Ruangan

: NICU

No. RM

: 49 25 19

Tanggal Masuk : 3 April 2017, pukul 16.30 WITA Cara Masuk

: Melalui IGD RSUB

B. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu pasien Keluhan Utama : Lemas Anamnesis Terpimpin

:

Pasien datang dengan keluhan lemas, sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien tidak mau menetek dan minum susu. Pasien juga tidak menangis sejak pagi hari. Sebelum dibawa ke puskesmas, jarijari tangan pasien sempat membiru. Demam (-), muntah (-), BAB dan BAK biasa dalam batas normal.

1

Riwayat kehamilan : Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit apapun dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter, dan rutin melakukanan antenatal care. Riwayat kelahiran : bayi dilahirkan cukup bulan, lahir di tolong oleh bidan, langsung menangis dan ketuban jernih.

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit Berat Antropometri BB : 2,1 kg

: PB : 46 cm

LK : 34 cm

LD : 34 cm

LP : 33 cm

Tanda Vital Tekanan Darah

:-

Pernapasan

: 80x/menit

Nadi

: 172x/menit

Suhu

: 37.5oC

Pucat

: (-)

Ikterus

: (-)

Sianosis : (+) Turgor

: Menurun

Tonus

: Menurun

Busung

: (-)

Kepala

: Normosefal, ubun-ubun cekung (-), membonjol (-)

Muka

: Simetris kanan dan kiri

Rambut

: Berwarna hitam, tidak mudah tercabut

Telinga

: Otorhea (-), perdarahan (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

Hidung

: Rinorhea (-), cuping hidung (-)

Bibir

: Kering (+), pucat (+)

Lidah

: Kotor (-)

Mulut

: Sianosis (+)

2

LLA : 9 cm

Tenggorokan : Sulit dinilai Tonsil

: Sulit dinilai

Leher

: Kaku kuduk (-), brudzinski I dan II (-), pembesaran kelenjar (-)

Paru

:

PP

: Simetris kiri dan kanan, retraksi subcostal (+)

PR

: Massa tumor (-), krepitasi (-)

PK

: Sonor kedua lapangan paru

PD

: Bronkovesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung PP

: Iktus kordis tidak tampak

PR

: Iktus kordis tidak teraba

PK

: Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra

PD

: Bunyi Jantung I dan II murni regular, murmur (-)

Abdomen PP

: Cembung, ikut gerak nafas

PD

: Peristaltik (+), kesan normal

PK

: Timpani (+)

PR

: Massa tumor (-), distensi (-)

Limpa

: Tidak ada pembesaran

Hati

: Tidak ada pembesaran

Kelenjar Limfe

: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Alat kelamin

: Tidak ada kelainan

Anggota Gerak

: Tidak ada kelainan

Kulit

: Tidak ada kelainan

Tasbeh

: Tidak ada

Col. Vertebralis : Skoliosis (-) Refleks Patologis : Babinski (-/-) Kaku kuduk

: (-) 3

D. RESUME By. Ny. M, 13 hari, keluhan lemas, sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak mau menetek dan minum susu. Pasien juga tidak menangis sejak pagi hari. Sebelum dibawa ke puskesmas, pasien sempat sianosis. Demam (-), muntah (-), BAB dan BAK biasa kesan normal. Riwayat kehamilan : selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit apapun dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter, dan rutin melakukanan antenatal care. Riwayat kelahiran : bayi cukup bulan, lahir di tolong oleh bidan, langsung menangis dan ketuban jernih. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan sakit berat, nadi 172x/menit, pernapasan 80x/menit, suhu 37.5 0C. Pada pemeriksaan umum, didapatkan sianosis, turgor kulit menurun, tonus otot menurun, bibir kering dan pucat, serta adanya retraksi subcostal.

E. DIAGNOSIS KERJA 

Infeksi neonatorum



Dehidrasi berat (Skor = 13) Skor Dehidrasi Modifikasi UNHAS KRITERIA

1

2

Kead. Umum

Baik

Lemas

Mata Mulut Pernapasan Turgor Nadi Interpretasi

Cekung Biasa Biasa Kering < 30 x/menit 30-40 x/menit Baik Kurang < 120 x/menit 120-140 x/menit 6 : tidak dehidrasi 7-12 : dehidrasi ringan-sedang ≥ 13 : dehidrasi berat

4

3 Gelisah, lemas, mengantuk, syok Sangat cekung Sangat kering > 40 x/menit Jelek > 140 x/menit

F. ANJURAN PEMERIKSAAN 

Darah rutin (leukocyte count, trombocyte count)



Kimia darah (GDS)



Apusan darah tepi (diff. Count, I/T ratio)



C-Reactive Protein



Urine lengkap



Feses lengkap



Kultur darah

G. PENATALAKSANAAN 

Pasang NGT



Oksigen ½ liter/menit



Stop intake oral



Ampisilin 100mg/6 jam/iv



IVFD D10% 13 tpm



Gentamisin 10mg/24 jam/iv

Kebutuhan Cairan : BB x kebutuhan cairan x tetesan = 2.1 x 150 x 60 = 13 tpm 24 (jam) x 60 (menit)

24 x 60

Ampicilin 50 mg/kgbb/6 jam = 105 mg/6 jam/iv = 100 mg/6 jam/iv Gentamisin 5-7 mg/kgbb/hari = 10.5- 14.7 mg/hari = 10 mg/24 jam/iv

5

H. FOLLOW UP Tanggal Keluhan Intruksi Dokter 03/04/2017 S : Rewel, tampak lemas, demam (-), belum  Pasang NGT mau menetek  Stop intake oral O : KU : Sakit berat, BB : 2.1 Kg  IVFD D10% 12 tpm N : 172x/m  Oksigen ½ liter/menit P : 80x/m  Ampicilin 100 mg/6jam/iv S : 37.5°C  Gentamisin 10 mg/24 jam/iv Bibir kering & pucat, turgor menurun, tonus melemah A : Infeksi neonatorum, dehidrasi berat 04/04/2017 S : Masih tampak lemas, demam subfebris,  Pasang NGT belum mau menetek  Stop intake oral O : KU : Sakit berat, BB : 2.2 Kg  IVFD D10% 12 tpm N : 180x/m  Oksigen ½ liter/menit P : 60x/m  Ampicilin 100 mg/6jam/iv S : 37,6°C  Gentamisin 10 mg/24 jam/iv Turgor menurun, tonus melemah A : Infeksi neonatorum, dehidrasi berat 05/04/2017 S : Mulai aktif, sudah mau menetek sedikit  Pasang NGT O : KU : Sakit sedang, BB : 2.2 kg  IVFD D10% 12 tpm N : 160x/m  Oksigen ½ liter/menit P : 58x/m  Ampicilin 100 mg/6jam/iv S : 37,3°C  Gentamisin 10 mg/24 jam/iv Turgor kulit mulai membaik, tonus baik A : Infeksi neonatorum 06/04/2017 S : Tampak cukup aktif, menetek mulai baik  Pasang NGT O : KU : Sakit sedang, BB : 2.2 kg  IVFD D10% 12 tpm N : 150x/m  Ampicilin 100 mg/6jam/iv P : 40x/m  Gentamisin 10 mg/24 jam/iv S : 37,0°C Turgor kulit baik, tonus baik A : Infeksi neonatorum 07/04/2017 Pasien dibolehkan pulang NGT dan infus dilepas

6

BAB II ANALISIS KASUS

Infeksi neonatus adalah infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir atau neonatorum yang dapat terjadi pada masa antenatal, perinatal, dan postnatal. Neonatorum atau bayi baru lahir merupakan waktu yang sangat rentan pada bayi < 28 hari, yang sedang menyempurnakan penyesuaian fisiologis yang diperlukan untuk kehidupan ekstra uteri..1 Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 mendapatkan angka kematian bayi (AKB) di Indonesia, 35 bayi per 1000 kelahiran hidup. Bila dirincikan 157.000 bayi meninggal per tahun atau 430 bayi per hari. Beberapa penyebab kematian bayi disebabkan berat badan lahir rendah, asfiksia, tetanus, infeksi, dan masalah pemberian minum. Penyebab kematian neonatal kelompok umur 0-7 hari adalah prematuritas dan berat badan lahir rendah/low birth weight (LBW) 35%, diikuti oleh asfiksia lahir 33,6%. Sedangkan penyebab kematian neonatal kelompok umur 8-28 hari adalah infeksi 57,1% (termasuk tetanus, sepsis, pnemonia, diare), dan masalah minum 14,3%. Infeksi bakterial sistemik dapat terjadi kurang dari 1%, penyakit virus 6%-8% dari seluruh populasi neonatus dan infeksi bakteri nosokomial 2%-25% dari bayi yang dirawat di NICU.4 Penyebab terjadinya infeksi pada neonatus adalah bakteri, virus, jamur dan jarang disebabkan oleh protozoa. Infeksi neonatus dapat terjadi intrauterin melalui transplasental, didapat intrapartum saat melalui jalan lahir selama proses persalinan, atau pascapartum akibat sumber infeksi dari luar setelah lahir. 5 Adapun faktor risiko terjadinya infeksi neonatorum adalah : Faktor ibu :

- Chorioamniositis

- Persalinan & kelahiran kurang bulan

- Persalinan dengan tindakan

- Ketuban pecah > 18-24 jam

- Demam pada ibu (> 38,4oC ) 7

- ISK pada ibu

- Bayi kurang bulan

- Faktor sosial ekonomi & gizi ibu.

- Prosedur invasif - Kelainan bawaan.3,4

Faktor bayi : - Asfiksia perinatal - Berat lahir rendah Klasifikasi Infeksi Neonatorum a) Infeksi neonatorum dibagi dalam 2 kelompok yaitu awitan dini (early onset) dan awitan lambat (late onset) Tabel 1 : klasifikasi Infeksi Neonatorum1 Infeksi Awitan Dini ( Early Onset) 1. Terjadi dalam 72 jam setelah lahir 2. Sumber infeksi : traktus genitalia maternal 3. Presentasi klinis : distress respirasi dan pneumonia 4. Faktor risiko predisposisi :  BBLR (< 2.500 gram)  Demam pada ibu dengan bukti infeksi bakterial dalam 2 minggu sebelum persalinan.  Ketuban keruh bercampur meconium dan atau bau



Ketuban pecah dini > 24 jam



Pemeriksaan dalam vagina selama persalinan yang tidak bersih

Infeksi Awitan Lambat (Late Onset) Terjadi lebih 72 jam setelah lahir Sumber infeksi : nasokomial atau masyarakat Presentasi klinis : setikemia, pneumonia, atau meningitis Faktor risiko predisposisi :  BBLR  Prematuritas

Sepsis didapatkan dari rumah sakit : perawatan diruang intensif, pemakaian ventilator mekanik, prosedur invasif, pemberian cairan parenteral, penggunaan cairan untuk mengatasi syok Sepsis didapat dari masyarakat : higine buruk, perawatan tali pusat tidak bersih, pemakaian botol susu, emberian makan dini.

8

 Partus lama  Asfiksia neonatorum Adanya ketuban keruh bercampur mekonium atau 3 kriteria diatas, indikasi untuk memulai pemberian antibiotik. Bayi dengan 2 faktor risiko harus dilakukan pemeriksaan skrining sepsis dan diobati sesuai hasil kultur. b) Infeksi pada neonatus juga dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua golongan besar, yaitu berat dan infeksi ringan. 1. Infeksi berat (major infections) : sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diare epidemik, pyelonefritis, osteitis akut, tetanus neonatoum. 2. Infeksi ringan (minor infection) : infeksi pada kulit, oftalmia neonaturum, infeksi umbilikus (omfalitis), moniliasis.2

Manifestasi Klinis Infeksi neonatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi itu sendiri, tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan bayinya. Diagnosis perinatal tidak mudah. Tanda khas seperti yang terdapat ada bayi, anak atau yang lebih tua sering kali tidak ditemukan.2 Kondisi fisik neonatus yang seringkali merupakan tanda permulaan infeksi umum pada neonatus, terutama BBLR yang dapat tetap hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelainan kongenital tertentu, namun tiba tiba kondisi fisiknya berubah, hendaknya harus selalu di ingat bahwa kelainan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh infeksi.2 Tabel 2 : Manifestasi klinis infeksi neonatal.7 Kategori A  Gangguan pernapasan (misalnya, apnea yaitu napas kurang dari 30

Kategori B  Tremor

9

  





kali per menit, dan takipneu napas lebih dari 60 kali per menit, retraksi dinding dada, grunting pada waktu ekspirasi, sianosis sentral) Kejang Tidak sadar Suhu tubuh tidak normal (tidak normal sejak lahir dan tidak memberi respons terhadpa terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih, dapat menyokong diagnosis sepsis) Persalinan dilingkungan yang tidak hygenis( menyokong kecurigaan sepsis) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong kecurigaan sepsis)

 Letargi atau lungkai  Mengantuk atau aktivitas berkurang  Iritabel atau rewel

 Muntah sepsis)

(menyokong

 Perut kembung kecurigaan sepsis)

kecurigaan

(menyokong

 Tanda klinis mulai tampak sesudah hari ke empat (menyokong kecurigaan sepsis)  Air ketuban bercampur mekonium  Malas minum sebelumnya minum dengan baik (menyokong kecurigaan sepsis) Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan, persalinan untuk mencari faktor risiko yang teliti, bervariasinya gejala klinik dan gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis pasti dan akhirnya dengan pemeriksaan fisis dan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya seringkali dipergunakan dalam membantu menegakkan diagnosis yang didahului oleh dugaan adanya infeksi. 2,4

10

Kecurigaan infeksi didasarkan pada predisposisi infeksi, tanda infeksi, dan reaksi inflamasi. Faktor-faktor predisposisi infeksi, meliputi: faktor genetik, usia, status nutrisi, status imunisasi, komorbiditas (asplenia, penyakit kronis, transplantasi, keganasan, kelainan bawaan), dan riwayat terapi (steroid, antibiotika, tindakan invasif ). Tanda infeksi berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratoris. Secara klinis ditandai oleh demam atau hipotermia, atau adanya fokus infeksi. Secara laboratoris, digunakan penanda (biomarker) infeksi: pemeriksaan darah tepi (lekosit, trombosit, rasio netrofil:limfosit, shift to the left), pemeriksaan morfologi darah tepi (granula toksik, Dohle body, dan vakuola dalam sitoplasma), c-reactive protein (CRP), dan prokalsitonin. Sepsis memerlukan pembuktian adanya mikroorganisme yang dapat dilakukan melalui pemeriksaan apus Gram, hasil kultur (biakan), atau polymerase chain reaction (PCR). Pencarian fokus infeksi lebih lanjut dilakukan dengan pemeriksan analisis urin, feses rutin, lumbal pungsi, dan pencitraan sesuai indikasi. Secara klinis respon inflamasi terdiri dari: 1.

Demam (suhu inti >38,5°C atau suhu aksila >37,9°C) atau hipotermia (suhu inti <36°C).

2.

Takikardia: rerata denyut jantung di atas normal sesuai usia tanpa adanya stimulus eksternal, obat kronis, atau nyeri; atau peningkatan denyut jantung yang tidak dapat dijelaskan lebih dari 0,5 sampai 4 jam.

3.

Bradikardia (pada anak <1 tahun): rerata denyut jantung di bawah normal sesuai usia tanpa adanya stimulus vagal eksternal, beta-blocker, atau penyakit jantung kongenital; atau penurunan denyut jantung yang tidak dapat dijelaskan selama lebih dari 0,5 jam.

4.

Takipneu: rerata frekuensi nafas di atas normal.6

Penatalaksaan a.

Suportif 1,4,7 - Lakukan monitoring cairan dan elektrolit

11

- Terapi O2 bila ditemukan: sianosis, distres pemapasan, apneu, dan serangan kejang. Dan mengusahakan agar jalan nafas tetap terbuka - Pemberian cairan dan elektrolit pada keadaan umum yang jelek, diberikan secara parenteral sesuai dengan umur dan berat badan bayi. - Bila keadaan umum baik dapat diberikan nutrisi enteral secara bertahap dan parenteral dikurangi sampai kebutuhan rumatan terpenuhi peroral. - Bila terjadi SIADH (Syndrome of inappropriate anti diuretik hormon) batasi cairan - Atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolik. - Awasi adanya hiperbilirubinemia, lakukan transfusi tukar bila perlu - Pertimbangkan nurtisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi enteral. b.

Kausatif 1,7 Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam managemen infeksi neonatal. Pada kenyataannya, menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu. Untuk memperoleh hasil yang maksimal pengobatan harus cepat diberikan. Sehingga pengobatan dengan antibiotika secara empiris terpaksa cepat diberikan untuk menghindarkan berlanjutnya perjalanan penyakit. Jadi, segera setelah diagnosis ditegakkan penderita harus diberi antibiotik yang dipilih harus mempunyai spektrum luas yang diperkirakan bisa mengatasi bakteri gram positif maupun gram negatif yang paling sering menyebabkan infeksi atau sepsis. Biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilin/ kloksasilin/ vankomisin dan golongan aminoglikosid/ sefalosorin. Lamanya pengobatan sangat tergantung pada jenis kuman penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman gram positif , pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari, sedangkan pengobatan penderita dengan gram negatif diteruskan sampai 2-3 minggu. 12

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Infeksi pada bayi baru lahir. Di dalam Wahab S, editor. Ilmu Kesehatan Anak Nelsson.Jakarta. EGC;1996 2. Buku kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. 3. Jeffrey S. Gerdes, MD. 2004. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Diakses tanggal 5 September 2013 di http://www.researchgate.net/publication/8433758_Diagnosis_and_manageme nt_of_bacterial_infections_in_the_neonate/file/504635227717973904.pdf.

13

4. Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi 2. Jakarta: IDAI. 2008. 5. Kosim MS. Infeksi Neonatal Akibat Ketuban Keruh. Sari Pediatri, vol. 11, No. 3, juni 2015 ; 212-18 6. Rezeki, Sri, dkk, Editor. Konsensus Diagnosis dan Tatalaksana Sepsis pada Anak. Badan Penerbit IDAI. 2016. Hal 3-5 7. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Edisi kedua. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008

14