Kasus Infeksi Eval Dr Nahwa.docx

LAPORAN KASUS EVALUASI BANGSAL INFEKSI SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN 5 BULAN DENGAN PROLONGED FEVER, MICROCEPHALY, INFEKSI CMV, DAN GLOBAL DEVELOPMENTAL DELAY

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Disusun oleh Dimas Yogiswara

22010117220138

M. Nabil Sudarmanto

22010117220068

Bianca Magdalena

22010117220113

Gabriella Diah P

22010118220140

Rizka Aulia Tsani

22010118220119 Penguji

dr. Nahwa Arkhaesi, Msi.Med, Sp.A BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2019

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Infeksi kongenital sitomegalovirus (cytomegalovirus/CMV) merupakan salah

satu infeksi virus paling umum yang menyebabkan infeksi kongenital. Infeksi CMV pada manusia tersebar di seluruh dunia dan merupakan infeksi virus pathogen terpenting sejak dahulu. Infeksi CMV bersifat endemis dan tidak bergantung pada musim tertentu. Di Amerika Serikat, seroprevalensi CMV mencapai 50% sehingga wanita hamil dengan usia produktif memiliki risiko terjadinya infeksi primer CMV. Angka seroprevalensi tersebut mencapai 40-80% di negara maju dan 90-100% di negara berkembang. CMV sering menyebabkan infeksi intrauterin dengan insidensi mencapai 0,03-2,0% dari semua bayi lahir hidup atau 7 per 1000 kelahiran hidup. Sebanyak 12,7% bayi yang terinfeksi memperlihatkan gejala saat lahir dan sebanyak 13,5% bayi yang tidak memperlihatkan gejala berkembang menjadi sekuele termasuk di dalamnya gangguan pendengaran sensorineural saat anak-anak. Infeksi CMV pada umumnya didapat dalam tahun pertama kehidupan pada negara dengan pendapatan ekonomi rendah, sedangkan di negara maju, infeksi ini muncul pada akhir masa anakanak. Demam berkepanjangan adalah suatu kondisi suhu tubuh lebih dari 38°C yang menetap

selama lebih

dari 8

hari dengan penyebab yang sudah atau belum

diketahui. Angka kejadian dan mortalitas tidak sebesar penyakit lainnya, tetapi masih terdapat masalah dalam menegakkan diagnosis dan mencari penyebab. Berbagai penelitian yang dilakukan di dunia tentang penyebab demam berkepanjangan hampir selalu menemukan tiga penyebab terbanyak dari penyebab demam berkepanjangan yaitu infeksi, keganasan dan penyakit jaringan ikat meskipun penyebab spesifiknya dapat berbeda. Kasus infeksi merupakan penyebab terbanyak dari demam berkepanjangan pada anak. Periode terpenting pertumbuhan dan perkembangan anak

adalah

umur di

bawah 5 tahun. Beberapa domain perkembangan tersebut antara lain motorik halus, motorik kasar, bahasa/berbicara, personal sosial/interaksi sosial, kognitif, dan aktivitas sehari-hari. Global developmental delay (GDD) atau keterlambatan perkembangan global (KPG), merupakan

suatu

keadaan ditemukannya

keterlambatan yang bermakna lebih atau sama dengan 2 domain

perkembangan 2

tersebut. Keterlambatan bermakna artinya pencapaian kemampuuan pasien kurang dari 2 standar deviasi (SD) dibandingkan dengan rata-rata populasi pada umur yang sesuai. Istilah KPG dipakai untuk anak umur kurang dari 5 tahun. Pada anak berumur lebih dari 5 tahun saat tes IQ sudah dapat dilakukan dengan hasil yang akurat, istilah yang dipakai adalah retardasi mental. Angka kejadian keterlambatan perkembangan secara umum sekitar 10% anak-anak di seluruh dunia. Sedangkan angka kejadian KPG diperkirakan 1%-3% anak-anak berumur <5 tahun. Etiologi KPG dapat dibedakan menjadi kejadian prenatal, perinatal, pasca natal, dan idiopatik. Pada tulisan ini akan disajikan kasus “Seorang Anak Laki-laki 2 Tahun 5 Bulan dengan CMV kongenital, Demam berkepanjangan, dan Global Development Delay yang mendapatkan perawatan rawat inap di bangsal anak C1L1 RSUP Dr. Kariadi Semarang. 1.2

Tujuan Tujuan dari penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara mendiagnosis

dan mengelola pasien secara komprehensif dan holistik berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kepustakaan serta mengetahui prognosis penyakit pasien. 1.3

Manfaat Penulisan laporan ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar agar

dapat mendiagnosis dan mengelola pasien dengan tepat dan komprehensif, serta mengetahui prognosis penyakit. IDENTITAS PASIEN Nama

: An. MAS

Umur

: 2 Tahun 5 Bulan (04/09/2015)

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Mojo RT 04 RW 03, Ulujami, Pemalang

Agama

: Islam

No. CM

: C735869

Bangsal

: Cendrawasih Lantai 1

Tanggal masuk

: 13 Februari 2019

3

ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien di Cenderawasih Lantai 1, tanggal 20 Februari 2019 pukul 17.30 WIB a. Keluhan Utama: Demam b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam lama demam dirasakan naik turun, suhu tidak pernah diukur. Pasien dikeluhkan demam ejak usia 4 bulan, demam turun bila pasien minum obat penurun panas. Pasien juga dikeluhkan batuk dan pilek. Batuk ± 2 minggu, mual (+), muntah (-), pasien sulit makan, sehari-hari makan biskuit dan mnm susu. BAB 2-4x/hari. Disebutkan .... . Anak baru belajar berjalan, tidak ada fase tengkurap, tidak bisa ..., baru bisa duduk usia 18 bulan, saat ini baru bisa bicara mama, ..., ... . Score TB 3 (tanpa tuberkulin, foto thorax, gizi kurang). Keluhan saat ini demam (+), BAB cair (-), batuk (-), sesak (-). c. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat pengobatan TB selama 9 bulan d. Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat demam lama pada keluarga disangkal  Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal e. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan anak ke ... dari ... bersaudara. Tinggal bersama orang tua dan saudara yang belum mandiri. Ayah pasien adalah lulusan ... bekerja sebagai …. Ibu pasien adalah lulusan … dan seorang .... Tanggungan … anak yang belum mandiri. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS JKN ... . Kesan sosial ekonomi : kurang f. Riwayat Pemeliharaan Prenatal ANC rutin tiap bulan di bidan Posyandu, riwayat minum jamu (-), riwayat minum obat diluar resep dokter (-), riwayat sakit selama hamil (+) demam, batuk pilek, riwayat imunisasi selama hamil (-). Riwayat memelihara hewan peliharaan ... , riwayat makan makanan mentah (-), hipertensi (-), kencing manis (-), ruam pada seluruh tubuh (-). g. Riwayat Kelahiran Bayi laki-laki lahir spontan, cukup bulan dari ibu G4P3A0 usia ibu 39 tahun, BBL 3800gr, PBL ... cm, lahir di bidan, , langsung menangis, aktif bergerak, biru (-), kuning (-). h. Riwayat Imunisasi i. BCG

:-

ii. Hepatitis B

: 3x (1,2,3 bulan)

iii. Polio

: 4x (1,2,3,4 bulan) 4

iv. DPT

: 3x (1,2,3 bulan)

v. Hib

: 3x (1,2,3 bulan)

vi. Campak

: belum

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap, booster (-) i. Riwayat Makan dan Minum Anak 0 -6 bulan

: ASI eksklusif

6 – 12 bulan

: bubur tim + lauk 3x1 porsi, susu formula + 10x90cc

1 tahun – sekarang

:

Food Recall: 1 hari yang lalu

:

2 hari yang lalu

:

3 hari yang lalu

:

Kesan : Kuantitas dan kualitas kurang j. Pertumbuhan dan Perkembangan Pengukuran Anthropometri (21 Februari 2019) PERTUMBUHAN Berat badan lahir = 3800 gram

Panjang badan lahir = ... cm

Berat badan sekarang = ... kg

Tinggi badan sekarang = ... cm

Berdasarkan status anthropometri dengan WHO Anthrocal Berat badan sekarang Berat badan ideal Tinggi badan

= ... kg = ... kg = ... cm

WAZ HAZ BMI for

= ... SD = ... SD = ... SD

Age Lingkar lengan atas = 13 cm Lingkar kepala = ... cm Kesan : gizi ... , BB ... , perawakan normal

5

PERKEMBANGAN Saat ini anak usia 2 tahun 5 bulan, baru belajar berjalan, tidak ada fase tengkurap, tidak bisa ..., baru bisa duduk usia 18 bulan, saat ini baru bisa bicara mama, ..., ... PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Anak CIL1, tanggal 20 Februari pukul 17.30 WIB Keadaan umum : Baik, komposmentis, nafas spontan Tanda vital

: HR

: ... kali/menit, reguler, isi dan tengangan cukup

RR

: ... kali/menit

T

: ...°C

SpO2 : ...% Kepala

: mikrosefal, uub cekung (-)

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)

6

Hidung

: discharge (-)

Mulut

: bibir pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-), ulkus (-)

Tenggorok

: mukosa hiperemis (-)

Leher

: pembesaran nnll (-)

Kulit

: ekimosis (-), ptekiae (-)

Sistem Respirasi    

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (+) : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar : vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-), wheezing(-/-), ronkhi(+/+), hantaran (+/ +)

Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Paru depan

Paru belakang

Sistem Kardiovaskuler  

Inspeksi Palpasi

 

Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di spatium intercostae V, 2 cm medial linea mid clavicularis sinistra : konfigurasi jantung dalam batas normal : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal    

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : supel, hepar dan lien tidak teraba : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas - Ptekiae - Sianosis

-/-

Superior -/-/-

Inferior -/-

7

- Akral dingin - Capillary refill time - Pucat Genitalia

-/<2” -/-

-/<2” -/-

: perempuan, tidak tampak adanya kelainan

Skoring TB Kontak dengan pasien TB : 0 Uji tuberkulin

:0

Berat badan/gizi

:0

Demam tanpa sebab jelas : 1 Batuk

:0

Pembesaran KGB

:0

Pembengkakan tulang

:0

Foto dada

:0

Skor

1

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium ( tanggal ...) Pemeriksaan Hematologi Paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit Kimia Klinik Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Calcium Elektrolit

Hasil

Satuan

Nilai Normal Keterangan

9,9 29,7 3,43 28,9 86,8 33,3 9,5 258

gr/dL % juta/mmk Pg fL g/dL ribu/mmk ribu/mmk

10,5 – 15 36 – 44 3,1 – 5,4 24 – 30 77 – 95 29 – 36 5 – 13.5 150 – 400

146 49 0,3 2,2

mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L

80-160 15 – 39 0,6 – 1,3 2,12 – 2,52

Natrium

143

mmol/L

136 - 145

Kalium

2,6

mmol/L

3,5 – 5,1

L

Chlorida

129

mmol/L

98 - 107

H

L L

8

Pemeriksaan Hematologi Pemeriksaan Hematologi Gambaran Darah Tepi Eritrosit Trombosit Leukosit

Pemeriksaan Sekresi-ekskresi FAECES RUTIN Makroskopis Warna Konsistensi Mikroskopis Ascaris Akilostroma Trikhruris Oxyuris Kista Entamoeba E. Histolitika E. Coli Sisa Makanan Lemak Karbohidrat Protein Daging Tumbuhan Sel Eritrosit Leukosit Epitel Lain-lain Bakteri Jamur

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Keterangan

Anisositosis ringan, poikilositosis ringan Jumlah normal, bentuk besar, dominasi bentur normal Jumlah normal, neutrofilia

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Keterangan

COKLAT LEMBEK NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG

NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG

POS POS POS NEG NEG

NEG NEG NEG NEG NEG

NEG NEG NEG NEG POS NEG

/LPB /LPB /LPK

NEG NEG NEG NEG

Sputum BTA

:-

Leukosit

: >25/LPK

Pengecatan gram

: diplococcus gram +, kuman batang gram –

Pewarnaan jamur

: yeast cell +

9

Pemeriksaan Resistensi Antibiotik Spesimen

: Sputum

Tanggal

: 15 Februari 2019

PEMERIKSAAN Hasil Kultur Amikacin

HASIL Pseudomonas aeruginosa S

Cefotaxime

R

Cefoxitin

S

Ciprofloxacin

S

Clindamycin

R

Cotrimoxazole

R

Fosfomycin

S

Gentamicin

S

Linezolid

R

Meropenem

S

Sulbactam Cefoperazone

S

Tetracyclin

R

Tigecycline

S

Vancomycin

R

Piperacillin/Tazobactam

S

X-foto Thoraks Cor tak membesar Gambaran bronkopneumonia Resume Hemoglobin menurun, hematokrit menurun Hipokalemia Proteinuria, leukosituria, bakteriuria, silinder granula kasar dan halus + DAFTAR MASALAH 

Prolonged fever



Microcephaly

10



Infeksi CMV



Global Developmental Delay

DIAGNOSIS BANDING 

Observasi syok dd/ hipovolemik  perbaikan



Prolonged fever dd/ TB dd/ ISK



Diare akut pasca dehidrasi berat



Bronkopneumonia



Global developmental delay



Imbalance elektrolit (hipokalemia)

DIAGNOSIS KERJA 

Diagnosis Utama : syok dd/ hipovolemik



Diagnosis Komorbid : Prolonged fever Diare akut pasca dehidrasi berat Bronkopneumonia



Diagnosis Komplikasi : -



Diagnosis Imunisasi : Belum lengkap sesuai usia



Diagnosis Pertumbuhan : Gizi baik, perawakan normal, berat badan normal



Diagnosis Perkembangan : Global developmental delay



Diagnosis Sosek : Sosial ekonomi cukup

INITIAL PLAN IpDx :

S :O : Kultur urin, tunggu kultur sputum + gene expert, cek elektrolit post koreksi kalium

IpRx

:

Infus D5 10 % 240 / 10 ml / jam + NaCl 3 % (2 Meq) 65 ml + Ka otsu (2 Meq) 32 ml Infus RL 360 / 15 ml / jam Inj ceftriaxon 600 mg / 24 jam Drip dobutamin 10 mcg / kg / menit Midazolam 0.1 mg / kgBB / jam Adrenalin 0.2 mg / kgBB / menit 11

Paracetamol 120 mg / 4 – 6 jam (>380c) PO zinc 20 mg / 24 jam Koreksi kalium Konsul tumbuh kembang setelah KU baik IpMx : IpEx

Keadaan umum, tanda vital

: 

Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit



pasien dan penyebabnya Memberikan edukasi kepada pasien mengenai pemeriksaan lanjutan



yang akan dilakukan Memberikan edukasi kepada pasien mengenai rencana pengobatan yang akan diberikan kepada pasien.

PROGNOSIS Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

12

BAB III PEMBAHASAN

13

BAB IV KESIMPULAN

14

PROGRESS NOTES