Cm 02.h.4 Persetujuan Penolakan Tindakan Transfusi Darah.docx

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG

CM-02.h.4

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH SMF

NO. CM

PEMBERIAN INFORMASI

L/P

Nama Pasien / JK : Nama DPJP

Tgl. Lahir / Umur :

/

:

Pemberi Informasi : Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * : Diberikan pada waktu NO JENIS INFORMASI 1 Pengertian Transfusi Darah 2 Jenis Darah / Komponen Darah

Tanggal :

ISI INFORMASI Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena. Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :  Darah penuh (Whole Blood)  Packed Red Cell (PRC)  Thrombocyte Concentrate (TC)  Fresh Frozen Plasma (FFP)  Cryoprecipitate  Darah merah cuci (Washed Red Cell) Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi. 3 Tujuan / Indikasi  Anemia karena perdarahan akut. Transfusi Darah  Anemia kronik.  Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, faktor pembekuan)  Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma substitute atau larutan albumin 4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas : 1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh : a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi) b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen darah dan infeksi) 2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi : a. Komplikasi segera (immediate) b. Komplikasi tertunda (delayed) 5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml untuk contoh darah. Jika jarak antara 2 kali 1transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan contoh darah baru. 2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Installasi Bank Darah Rumah Sakit 3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi darah. 4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut. 6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien. 2. ………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………… Pemberi Informasi : Tgl&Jam Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………..................................... telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Penerima Informasi : Tgl&Jam Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………….. telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Jam : TANDA (√ )

Tandatangan

Tandatangan

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. CM-02.h.4/RI/Rev.1/2017

Hal. 01/02

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG

CM-02.h.4

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH Yang bertandatangan di bawah ini, saya, Nama : _________________________ Umur :_______ Tahun, Laki-Laki/Perempuan*, Alamat: _________________________________________________________ No. KTP : ___________________________________________________________________________ Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya Tindakan : __________________________________ Terhadap Saya / _____________________ Saya* Bernama : ________________________________ Umur :__________ Tahun, Laki-Laki / Perempuan*, Alamat : __________________________________________________________________________ No. KTP : __________________________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul akibat tindakan tersebut bahkan kematian. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Cianjur tanggal : _________________ Jam :________________________ Saksi2

Yang Menyatakan *

(_________________________) Tandatangan dan Nama Jelas

(_________________________)

(_________________________)

Tandatangan dan Nama Jelas

Tandatangan dan Nama Jelas

PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH Yang bertandatangan di bawah ini, saya, Nama : __________________________ Umur :______ Tahun, Laki-Laki/Perempuan*, Alamat: _________________________________________________________ No. KTP : ___________________________________________________________________________ Dengan ini menyatakan Menolak untuk dilakukannya Tindakan : __________________________________ Terhadap Saya / _____________________ Saya* Bernama : ________________________________ Umur :__________ Tahun, Laki-Laki / Perempuan*, Alamat : __________________________________________________________________________ No. KTP : __________________________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Dan saya menyatakan dan menjamin tidak akan ada tuntutan apapun dari pihak keluarga saya atau pihak manapun yang mengatasnamakan saya, yang tidak hadir pada pelaksanaan Informed Consent dan pada saat pelaksanaan tindakan transfusi darah. Cianjur tanggal : _________________ Jam :________________________ Saksi2

Yang Menyatakan *

(_________________________) Tandatangan dan Nama Jelas

CM-02.h.4/RI/Rev.1/2017

(_________________________)

(_________________________)

Tandatangan dan Nama Jelas

Tandatangan dan Nama Jelas

Hal. 02/02