Penolakan Tindakan Kedokteran.docx

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KRAMAT JATI Jl. Raya Inpres No. 48, Kramat jati, Jakarta Timur 13540 Telepon: 021-87791352 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN JENIS TINDAKAN _________________ ……………. PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi (Jabatan) Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan (hubungan dengan pasien) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS INFORMASI Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara Tujuan Risiko Tindakan Komplikasi Prognosis Alternatif & Risiko Lain-lain

ISI INFORMASI

CHECK LIST (√)

-

*Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, (____________) jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi *Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien / Keluarga pasien) telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah (____________) memahaminya Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama___________________, umur_______tahun, laki-laki/perempuan, alamat__________________________________, No. Rekam Medik_______________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan_____________________________terhadap saya/_______________saya, bernama___________________, umur________________tahun, laki-laki/perempuan, alamat________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.

_________________, tanggal_____________ , pukul__________ Yang menyatakan, Dokter Saksi I

(_______________)

(_______________)

*Tandatangan dan Nama Jelas

(_______________)

Saksi II

(_______________)