Asuhan_keperawatan_pada_klien_dengan_hem.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMODIALISA Oleh : Rini Purwanti

Pendahuluan Hemodialisis adalah suatu proses memisahkan sisa metabolisme yang tertimbun dalam darah dan mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit juga asam basa melalui sirkulasi

ekstrakorporeal dengan menggunakan ginjal buatan. Beberapa aspek yang mempunyai hubungan erat dengan masalah keperawatan antara lain : Ginjal buatan, Dialisat, Pengolahan Air, Akses Darah, Antikoagulan, tekhnik Hemodialisa, Perawatan Pasien Hemodialisa, Kompliokasi akut hemodialisa dan pengelolaannya, peranan perawat

yang

bekerja

di

luar

HD

(ruang

perawatan

biasa)

Tindakan hemodialisa dilakukan ketika ginjal sudah tidak dapat berfungsi dengan normal. Pada gagal ginjal kronik maka hemodialisa bisa dilakukan seumur hidup bila tidak melakukan operasi transplantasi ginjal.

Definisi Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency, HD persiapan/preparative, dan HD kronik/regular (Daurgirdas et al., 2007). Tujuan a.

membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat.

b.

Membuang kelebihan air.

c.

Mempertahankan sistem buffer tubuh.

d.

Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.

e.

Memperbaiki status kesehatan pasien.

Proses Hemodialisa Ada tiga prinsip yang mendasari cara kerja hemodialisis, yaitu: a. Difusi Toksik dan limbah di dalam darah dialihkan melalui proses difusi. Melalui cara bergeraknya darah yang berkosentrasi tinggi ke cairan dialisat yang berkonsentrasi lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari elektrolit yang penting dengan konsentrasi ekstrasel yang ideal. Kadar elektrolit darah dapat dikendalikan dengan mengatur rendaman dialisat secara tepat. b. Osmosis Air yang berlebih dikeluarkan melalui proses osmosis. Keluarnya air dapat diatur dengan menciptakan gradien tekanan. Air bergerak dari tekanan yang lebih tinggi (tubuh) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). c. Ultrafiltrasi Peningkatan gradien tekanan dengan penambahan tekanan negatif yang biasa disebut ultrafiltrasi pada mesin dialysis. Tekanan negatif diterapkan pada alat ini. Untuk meningkatkan kekuatan penghisap pada membrane dan memfasilitasi pengeluaran air. Kekuatan ini diperlukan hingga mencapai isovolemia (keseimbangan cairan). Indikasi dan Kontraindikasi Hemodialisa 1. Indikasi a. Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA untuk sementara sampai fungsi ginjal kembali pulih. b. Pasien dengan penurunan LFG yang diikuti gejala uremik, asidosis dll c. Indikasi Biokimia -

BUN > 100 mg/dl

-

Kreatinin > 10 mg/dl

-

Hiperkalemia

-

Asidosis metabolic tak dapat diatasi

f. Indikasi Klinis -

Anoreksia, nausea, muntah

-

Ensepalopati uremikum

-

Edema paru, refraktur dieresis

-

Perikarditis uremikum

-

Perdarahan uremik

2.Kontra indikasi akses vaskuler sulit, hemodinamik tidak stabil dan gangguan kekentalan darah. penyakit alzheimer, dan enselofati (PERNEFRI, 2003).

Frekwensi Hemodialiasa Sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 2 - 3 x/mgg, setiap HD berlangsung ± 4 jam. Program dialisis dikatakan berhasil, jika : a.

Pasien mencapai BB kering.

b.

Pasien makan dengan diit normal.

c.

Kadar Hb ≥ 10 g/dl.

d.

Tekanan darah normal.

Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani HD adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun dengan dilakukannya UF atau penarikan cairan saat HD. Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani HD reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien HD tekanan darahnya justru meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik atau intradialytic hypertension (HID) (Agarwal dan Light, 2010). Komplikasi HD dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronik (Daurgirdas et al., 2007).

2.2.1 Komplikasi akut Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil (Daurgirdas et al., 2007; Bieber dan Himmelfarb, 2013). Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik, baik hipotensi maupun hipertensi saat HD atau HID. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia (Daurgirdas et al., 2007).

Tabel 2.3 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013)

Komplikasi

Hipotensi Hipertensi Reaksi Alergi Aritmia Kram Otot Emboli Udara Dialysis disequilibirium

Masalah pada dialisat / kualitas air Chlorine Kontaminasi Fluoride Kontaminasi bakteri / endotoksin

Penyebab

Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit Udara memasuki sirkuit darah Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral. Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat

Hemolisis oleh karena menurunnya kolom charcoal Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air

2.2.2. Komplikasi kronik Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan hemodialisis kronik. Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.4 di bawah ini. (Bieber dan Himmelfarb, 2013).

Tabel 2.4 Komplikasi kronik hemodialisis (Bieber dan Himmelfarb, 2013) Penyakit jantung Malnutrisi Hipertensi / volume excess Anemia Renal osteodystrophy Neurophaty Disfungsi reproduksi Komplikasi pada akses Gangguan perdarahan Infeksi Amiloidosis Acquired cystic kidney disease

ASUHAN KEPERAWATAN I.

Pengkajian

a. Keluhan Klien dengan hemodialisis biasanya mengeluhkan: Lemas, pusing, gatal, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur, berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, pandangan gelap, nyeri otot, nyeri pada penusukkan jarum, rembes pada akses darah, keringat dingin, batuk berdahak/tidak.

b. Riwayat Kesehatan Saat Ini Riwayat Pengembangan Keluhan Utama dengan perangkat PQRST dan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari

c. Riwayat Kesehatan Dahulu Menanyakan adanya riwayat infeksi saluran kemih, infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat konsumsi obat-obatan, jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit endokrin, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat darah tinggi, riwayat kehamilan, riwayat dehidrasi, riwayat trauma. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Menanyakan riwayat polikistik, diabetes, hipertensi, riwayat penyakit ginjal yang lain. Cantumkan genogram min. tiga generasi.

Pemeriksaan Fisik Aktivitas istirahat/tidur o

Lelah,, lemah atau malaise

o

Insomnia

o

Tonus otot menurun

o

ROM berkurang

Sirkulasi o

Palpitasi, angina, nyeri dada

o

Hipertensi, distensi vena jugularis

o

Disritmia

o

Pallor

o

Hipotensi/hipertensi, nadi lemah/halus

o

Edema periorbital-pretibial

o

Anemia

o

Hiperlipidemia

o

Hiperparatiroid

o

Trombositopeni

o

Pericarditis

o

Aterosklerosis

o

CHF

o

LVH

Eliminasi o

Poliuri pada awal gangguan ginjal, olguri dan anuri pada fase lanjut

o

Disuri, kaji warna urin

o

Riwayat batu pada saluran kencing

o

Ascites, meteorismus, diare, konstipasi

Nutrisi/cairan o

Edema, peningkatan BB

o

Dehidrasi, penurunan BB

o

Mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati

o

Efek pemberian diuretic

o

Turgor kulit

o

Stomatitis, perdarahan gusi

o

Lemak subkutan menurun

o

Distensi abdomen

o

Rasa haus

o

Gastritis ulserasi

Neurosensor o

Sakit kepala, penglihatan kabur

o

Letih, insomnia

o

Kram otot, kejang, pegal-pegal

o

Iritasi kulit

o

Kesemutan, baal-baal

Nyeri/kenyamanan o

Sakit kepala, pusing

o

Nyeri dada, nyeri punggung

o

Gatal, pruritus,

o

Kram, kejang, kesemutan, mati rasa

Oksigenasi o

Pernapasan kusmaul

o

Napas pendek-cepat

o

Ronchi

Keamanan o

Reaksi transfuse

o

Demam (sepsis-dehidrasi)

o

Infeksi berulang

o

Penurunan daya tahan

o

Uremia

o

Asidosis metabolic

o

Kejang-kejang

o

Fraktur tulang

Seksual o

Penurunan libido

o

Haid (-), amenore

o

Gangguan fungsi ereksi

o

Produksi testoteron dan sperma menurun

o

Infertile

Pengkajian Psikososial o

Integritaqs ego

o

Interaksi social

o

Tingkat pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya

o

Stress emosional

o

Konsep diri

Laboratorium o

Urine lengkap

o

Darah lengkap meliputi: Hb,Hct, L, Trombosit, LED, Ureum pre dan post, kreatinin pre

dan post, protein total, albumin, globulin, SGOT-SGPT, bilirubin, gama gt, alkali fosfatase, kalsium, fosfor, kalium, natrium, klorida, gula darah, SI, TIBC, saturasi transferin, feritin serum, pth, vit D, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, asam urat, Hbs Ag, antiHCV, anti HIV, CRP, astrup:pH/P02/pC02/HCO3

o

Biasanya dapat ditemukan adanya: anemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemi,

ureumikum, kreatinin meningkat, pH darah rendah, GD klien DM menurun Radiologi o

Ronsen, Usg, Echo: kemungkinan ditemukan adanya gambaran pembesaran jantung,

adanya batu saluran kencing/ginjal, ukuran korteks, gambaran keadaan ginjal, adanya pembesaran ukuran ginjal, vaskularisasi ginjal. o

Sidik nuklir dapat menentukan GFR

EKG o

Dapat dilihat adanya pembesaran jantung, gangguan irama, hiperkalemi, hipoksia miokard.

Biopsi o

Mendeteksi adanya keganasan pada jaringan ginjal

II.

Diagnosa Keperawatan dan intervensi

NO

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

KEPERAWATAN 1

Pola nafas tidak efektif b.d -

Penumpukan cairan pada paru

Pola nafas efektif dengan criteria : -

nasal/masker/reservoir sesuai

Klien mengatakan

-

Asidosis

-

Anemia

-

RR 16-20 x/mnt

-

Hiperkalemia

-

Tidak

Karakteristik : -

Klien mengeluh sesak

-

RR > 30 x/mnt

sesak berkurang

ada

pernafasan cuping hidung

1. Beri O2

dengan tingkat sesak 2. Atur

posisi

semi

fowler/

dengan

medis

fowler 3. Kolaborasi prescript HD 4. Lakukan UF didepan bila perlu

-

Pernafasan cuping

-

hidung -

Tarikan intercostae

-

Lab BGA menunjukkan

-

-

asidosis (pH > 7,45 dll)

2

-

Hb < 7 mg/dl

-

Adanya Ronchi

-

Sputum campur darah

Tidak ada tarikan

5. Atur UFR

intercostae

6. Kolaborasi

dengan

medis

Nilai BGA Post

dalam pemberian tranfusi jika

HD normal

Hb < 7 mg/dl

Nilai Kalium post

7. Observasi Sign Vital

HD normal -

Kadar HB > 7 mg/dl

Gangguan rasa nyaman:

Kram berkurang/hilang

kram b.d.

dengan criteria

relaksasi, hiperekstensi bagian

Hipotensi

Keluhan kram berkurang

tubuh yang kram.

UFR↑/penarikan cairan di

Otot yang kram rileks

bawah BB kering

Klien nampak tenang

penyebab kram, ukur tekanan

Kandungan sodium pada

Tensi dalam batas normal

darah

cairan dialisat rendah Hipokalsemi

1. Anjurkan klien untuk

2. Lakukan distraksi, kaji

3. Bila disertai hipotensi, berikan normal salin;diikuti pemberian larutan hipertonik

Karakteristik:

dianjurkan glukosa 40%

Klien mengeluh kram

(tidak diberikan pada klien

Otot pada anggota tubuh yang

diabetic)

kram nampak tegang Klien nampak kesakitan Klien nampak gelisah Tensi menurun

4. Kolaborasi pemberian kalsium iv bila hipokalsemi 5. Kolaborasi pemberian relaksan oral 2 jam sebelum dialysis 6. Evaluasi BB kering klien, atur UF Goal dengan hati-hati 7. Anjurkan kepada klien untuk latihan peregangan pada

anggota badan yang serting kram 8. atur nilai sodium pada cairan dialisat tidak terlalu rendah.

3

Gangguan rasa nyaman:

Ekspresi wajah tenang

nyeri kepala b.d

Keluhan sakit kepala

Sindroma dis-equilibrium

berkurang/hilang

ringan

Gelisah (-)

Penggunaan larutan dialisat

Minum kopi terkendali

yang mengandung asetat

Qb minimal

Penarikan kafein dari darah

Menggunakan dialisat

secara mendadak bagi klien

bicnat

peminum kopi

Time dialysis terkendali

1. Observasi tanda vital, kaji tingkat nyeri 2. Anjurkan relaksasi dan lakukan distraksi 3. Turunkan QB sampai batas minimal (150 ml/mnt) 4. Ganti dialisat asetat dengan bicnat 5. Berikan asetaminofen sesuai anjuran 6. Anjurkan untuk membatasi

Karakteristik: Klien mengeluh sakit kepala

kopi sebelum cuci darah

Ekspresi wajah nampak

7. Hentikan dialysis bila sakit

meringis

kepala tidak hilang

Nampak gelisah Riwayat peminum kopi QB tinggi Penggunaan dialisat asetat Time dialysis terlalu lama 4

Resiko terjadi hipotensi b.d.

Hipotensi tidak terjadi

1. Penurunan volume darah

dengan criteria:

yang berlebihan akibat: -

Fluktuasi UFR

-

UFR yang tinggi akibat peningkatan BB yang tinggi

-

Tanda vital dalam batas normal

-

1. Monitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila perlu sebagai deteksi dini hipotensi 2. Kaji adanya keluhan mual,

Keluhan pusing,

pusing sebagai deteksi dini

mual (-)

hipotensi

-

-

BB kering yang

-

3. Atur UFR dengan cara: BB

terlalu rendah

dari selisih BB

sebelum cuci dikurangi BB

Sodium cairan

per time dialysis

kering dibagi time dialysis

dialisat terlalu rendah

< 5% BB kering

tidak lebih dari 5% BB kering

2.Penurunan fungsi

-

vasokonstriksi akibat -

UFR tidak lebih

Obat anti hipertensi (OAH)

-

Mengkonsumsi

4. Anjurkan tidak

OAH pada wakrtu

mengkonsumsi OAH sebelum

yang tepat

cuci

Menggunakan

5. Atur pemberian dialisat :

-

Cairan dialisat asetat

dialisat bicnat, Na

-

Gunakan bicnat hindari asetat

-

Suhu cairan dialisat

ditingkatkan,

-

Tingkatkan nilai sodium

terlalu panas

suhu diturunkan

-

Turunkan suhu dialisat ke 34-

3.Penurunan fungsi jantung -

Kegagalan meningkatkan

-

BB kering terkendali

36°C 6. Re-evaluasi BB kering 7. Anjurkan untuk tidak makan secara berlebihan saat

denyutan jantung

menjalani HD

secara tepat karena penurunan

8. Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan pusing:

pengisiannya akibat: memakan β bloker, neuropati

-

-

-

-

penurunan kontraktilitas otot jantung akibat ketuaan, hipertensi,

Berikan normal salin 100 cc/lebih

kardiak output karena alas an lain :

Turunkan UFR serendah mungkin

Ketidak mampuan meningkatkan

Atur posisi kepala lebih rendah

otonom uremikum, ketuaan.

Berikan oksigen lembab

-

Berikan larutan hipertonis

aterosklerosis, kalsifikasi miokardial, penyakit katup, amiloidosis dll 4.Sepsis, perdarahan samar, arritmia, hemolisis, emboli udara, anafilksis

Karakteristik -

Klien mengeluh pusing, mual, kram

-

Tensi menurun

-

UFR tinggi

-

Suhu dialisat rendah

-

Sodium dialisat terlalu rendah

-

Pemakan asetat dialisat

-

Ureum sangat tinggi

-

Riwayat mengkonsumsi OAH sebelum dialysis

5

1. Monitor BB, kadar ureum,

Perubahan pola nutrisi b.d.

Keluhan mual-muntah,

Pembatasan diet

tidak napsu makan

kreatinin, protein total,

Mual-muntah

berkurang/hilang

albumin, dan elektrolit

Anoreksia

Protein total dan albumin

sebagai indicator dari

Penurunan BB kering

dalam batas normal

adekuasi dialysis, status gizi

Gangguan keseimbangan

BB kering terpelihara

dan respon therafi

elektrolit

2. Anjurkan perawatan mulut

Karakteristik: Klien mengeluh mual-

untuk mencegah stomatitis,

muntah, tidak nafsu makan

membuang bau mulut 3. Berikan makanan porsi kecil

BB kering menurun Bau mulut (+)

tapi sering dalam keadaan hangat 4. Anjurkan klien untuk memilih makanan yang diperbolehkan 5. Berikan makanan dengan kalori 35 kcal/kgBB/hari untuk mengimbangi proses katabolisme dialysis dan memelihara BB kering 6. Batasi protein 1,2 gr/kgBB/hari dan batasi fosfat untuk mengurangi metabolisme dan produk ureum, kalium, fosfat dan H+ 7. Berikan permen dan sejenisnya untuk meningkatkan rasa pada klien yang tidak menderita DM

6

1. Monitor peningkatan tensi,

Gangguan keseimbangan

Klien mengatakan

cairan : overload b.d.

bengkak

edema perirbital dan

Penurunan fungsi ginjal

berkurang/hilang

peripheral

dalam dalam mengatur

Klien mengatakan sesak

keseimbangan cairan dan

berkurang

mengidentifikasi adanya

elektrolit

Edema (-)

cairan dalam paru

2. Auskultasi paru untuk

3. Ajarkan klien untuk Karakteristik:

pentingnya pengendalian dan

Klien mengeluh bengkak-

Peningkatan BB

pengukuran air dan berat

bengkak pada perut, wajah

interdialitik tidak lebih

badan untuk mencegah

atau anggota gerak, sesak

dari 5% BB kering

overhidrasi; jumlah air yang

Anuri/oliguri (+)

Pola napas normal, RR

diminum = 500 cc + diuresis /

Hipertensi (+)

Normal

hari 4. Ajarkan klien tentang diet

Peningkatan BB yang signifikan

rendah sodium untuk

Pernapasan pendek-cepat

mengontrol edema dan

Ronchi (+), edema paru

hipertensi 5. Ajarkan klien agar peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB kering 6. Berikan oksigen lembab bila sesak 7. Lakukan UF untuk mencapai BB kering 8. Lakukan SQHD bila perlu

7

1. Mengkaji tingkat kecemasan:

Gangguan rasa aman:

Karakteristik:

cemas b.d.

Perilaku yang tidak patuh

a. Apabila ringan sampai

Perubahan konsep diri

Penolakan

sedang, dilanjutkan dengan

Ancaman fungsi peran

Cemas

penyelesaian masalah

Ketidakpastian hasil terafi

Mudah marah

(problem solving)

pengganti ginjal

Peningkatan denyut

b. Apabila berat-panik,

Batasan-batasan diet obat

jantung, RR, dan tensi

kurangi tuntutan-tuntutan

dan penanganan

Ketidakmampuan

pada klien, mencegah

Berkurangnya rasa kendali

berkonsentrasi

prosedur yang tidak perlu,

diri

gunakan teknik focusing dan relaksasi

Karakteristik:

2. Mengkaji stressor tertentu

Perilaku yang tidak patuh

terhadap ancaman-ancaman

Penolakan

yang tidak spesifik dan umum

Cemas Mudah marah Peningkatan denyut jantung,

3. Menunjukkan sikap pengertian 4. Mempertahankan cara yang

RR, dan tensi

santai, tidak mengancam dan

Ketidakmampuan

empati

berkonsentrasi

5. Membantu mengidentifikasi mekanisme koping yang biasa klien gunakan 6. Identifikasi cara klien meminimalkan stressorstressor yang dihadapinya 7. Berikan umpan balik realistis terhadap ancaman nonspesifik yang dihadapi klien 8. Gali cara-cara klien mengontrol dirinya 9. Gali konsep diri klien dan persepsi akan perasaannya 10. Berikan konsistensi terhadap apa yang kita lakukan

III. Implementasi dan Evaluasi Setelah melakukan pengkajian, penyusunan diagnosa keperawatan, dan perencanaan intervensi, kita melakukan implementasi dengan mengaplikasikan intervensi yang sudah disusun. Setiap tindakan yang dilakukan didokumentasikan dengan respon dari klien

Hasil respon dari klien menjadi bahan evaluasi untuk dikaji ulang apakah tujuan sudah tercapai atau masih perlu modifikasi.