Persetujuan Transfusi Darah.docx

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima Informasi Waktu Informasi NO JENIS INFORMASI 1

ISI INFORMASI

PARAF

Pengertian Transfusi darah

Suatu proses memasukan komponen darah dari orang lain (Donor) ke dalam tubuh orang lain (Pasien) secara intra vena 2 Jenis darah / komponen Komponen darah yang tersedia sebagai berikut : darah  Darah penuh (Whole Blood)  Pocked Red Cell (PRC)  Thrombocyte Concetrate (CT)  Fresh Frozen Plasma (FFP)  Lainnya : Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi/kebutuhaan 3 Tujuan transfusi darah Untuk memenuhi sirkulasi darah yang kurang Karena:  Perdarahan akut  Anemia Kronik  Perdarahan karena kekurangan komponen darah (thrombosit,factor pembekuan)  Lainnya : 4 Resiko/Komplikasi Resiko akibat transfusi darah :  Reaksi alergi  Penularan penyakit (HIV, Hepatitis, dll)  Sensitifitas imunonolgi  Reaksi akibat darah tidak cocok dengan pasien  Infeksi hebat/sepsis 5 Pelaksanaan  Pasien diambil sample (contoh) darah sekitar 5 ml untuk pemeriksaan sample darah. Jika jarak antara 2 kali transfuse lebih dari 24 jam, maka diperlukan contoh darah baru  Sample (contoh) darah dan formulir permintaan dikirim ke laboratorium untuk diperiksa Hb  Kemudian laboratorium akan mengirim sample darah dan permintaan darah ke PMI 6 Lain-lain Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan atau keluarga pasien dan atau ditanggung penjamin termasuk darah yang sudah dipesan dan atau dibeli meskipun tidak terpakai karena keadaan pasien. Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ……………………………….. Tandatangan …………………. Telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya/Keluarga Pasien Tandatangan ………………………………… Telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan telah memahaminya. Maka dengan ini MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI untuk dilakukan Transfusi darah *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Karawang ..…./……../20 Saksi 1

(…………………………………………...)

Saksi

(……………………………………………….)