Diagnostico, Fisiopatologia Y Tratamiento De Bronquiolitis

INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO INTERNO: JHONY CANCHOS CUBA

1.- Definición de Bronquiolitis. 

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Infección aguda del tracto respiratorio bajo, con dificultad respiratoria, especialmente en su fase espiratoria 1-2º episodio. Edad < 1-2 años. Asociado a signos de infección viral

PEDIATRICS Vol. 118 No. 4 October 2006, pp. 1774-1793 (doi:10.1542/peds.2006-2223)

2.- Epidemiología.       

Enfermedad estacional <2 años (3 -6 meses) > 95% son infectados <2 años de edad, y > 50% presentan una reinfección cada año Duración media 12 días Mortalidad <1% (15-20% Hosp) Vías de transmisión Factores de riesgo (bronq grave) PEDIATRICS Vol. 118 No. 4 October 2006, pp. 1774-1793 (doi:10.1542/peds.2006-2223)

2.- Epidemiología.

3.- Etiología.   

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VSR Virus parainfluenza Metaneumovirus Adenovirus M pneumonie Rinovirus Virus influenza Enterovirus VHS

50-75% 25% 10% 5% 5% 5% 5% 2% 2%

PEDIATRICS Vol. 118 No. 4 October 2006, pp. 1774-1793 (doi:10.1542/peds.2006-2223)

4.- Fisiopatología.

Típica célula gigante como expresión del efecto citopático del virus, con una inclusión redondeada rosa, intracitoplásmica,

Vía aérea normal

Vía aérea obstruida

Glándula mucosa Músculo liso

Broncoconstricción Edema submucoso

Células epiteliales

Lumen despejado

Pérdida de células ciliadas Desechos mucosos y necróticos

4.- Fisiopatología. Edema de la mucosa Tapones (moco,fibrina,detritus..) Broncoespasmo OBSTRUCIÓN

Parcial

Atrapamiento aéreo VR y CRF Resistencias Flujos espiratorios Compliance

TRASTORNO V/Q

Total Atelectasias

Hipoxemia

FALLO RESPIRATORIO

Trabajo respiratorio Agotamiento

Consumo O2 Producción CO2 Hipoventilación

Gerald Urquizo Sanchez

Manifestaciones Clínicas El cuadro clínico característico lactante con infección de vías resp altas, rinorrea y estornudos, con frecuencia asociado a fiebre poco elevada.

…en 2 ó 3 días se intensifica la tos, aparecen los síntomas de obstrucción de la vía resp. Inf. con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad y dificultad para la alimentación. En esta fase generalmente la fiebre ya ha remitido, pero puede persistir en algunos casos. En los casos leves la sintomatología desaparece en 7-10 días. Es frecuente ver cómo un porcentaje mantienen síntomas leves durante varios meses

Existen factores de riesgo que predisponen a padecer bronquiolitis. La aparición de periodos de apnea puede tener lugar tanto en el desarrollo de la enfermedad como constituir el 1er signo de la misma, sobre todo en niños < 6 sem y prematuros.

En la exploración física Taquipnea… retracciones subcostales e intercostales e incluso aleteo nasal. Debido a la gran hiperinsuflación pulmonar, puede observarse un tórax abombado, y en ocasiones provoca la palpación de una falsa hepatomegalia. Sólo en un pequeño número de pacientes aparece discreta cianosis, más frecuentemente de localización peribucal. Pueden auscultarse hipoventilación, crepitantes al final de la inspiración y principio de la espiración, sibilancias y alargamiento del tiempo espiratorio.

Diagnóstico El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico. 1. Pruebas complementarias generales El hemograma suele ser normal o inespecífico. Puede tener utilidad para detectar sobreinfección bacteriana (junto a VSG y PCR).

La Rx tórax  hiperinsuflación pulmonar. A menudo se observan atelectasias laminares o segmentarias, infiltrados perihiliares y en ocasiones infiltrados intersticiales bilaterales. Excepcionalmente aparecen complicaciones como enfisema intersticial o neumomediatino. .

No existe un patrón radiológico típico en la bronquiolitis. Los hallazgos radiológicos más comunes son: atrapamiento aéreo, engrosamientos peribronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias.

2. Diagnóstico etiológico •La forma más rápida (2 horas) y simple es la detección del VRS en secreciones nasofaríngeas por inmunofluorescencia directa. •Cultivos celulares, es más laborioso y los resultados tardan entre 5 y 7 días.

•Serología, nos dará el diagnóstico a posteriori. Su utilidad se limita a estudios epidemiológicos.

El diagnóstico es eminentemente clínico, teniendo muy en cuenta el ambiente epidémico. Comienza como un catarro de vías altas y puede empeorar en el curso de 2 ó 3 días. Para valorar la gravedad se utilizan escalas clínicas

Para valorar la gravedad de la bronquiolitis se han utilizado

parámetros clínicos y gasométricos. La más utilizada es la elaborada por Downes et al. en 1970 para valorar el distrés respiratorio en recién nacidos. Esta escala ha sido modificada primero por Wood y más tarde por Ferrés et al. Tabla de Wood Downes modificada por Ferres

Frecuencia Respiratoria  6 m.

> 6 m.

0

 40

 30

1

41 – 55

31 – 45

Sibilancias

Cianosis

Retracció n

No (*)

No >95%

No

Fin espiración con estetoscopio

Perioral con el llanto

(+) Subcostal

<95% 2

56 – 70

46 – 60

3

> 70

> 60

Inspirat. y espirat. Perioral en reposo con estetoscopio <95%

(++) Subcostal e intercostal

Audibles sin estetoscopio

(+++)* Universal

Generalizada en reposo <95% c/O2

De forma práctica…

•Bronquiolitis leve cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea (tos, roncus, sibilantes) pero sin aumento del trabajo respiratorio •Bronquiolitis moderada cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea y, además, aumento del trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo nasal), sin alteraciones hemodinámicas •Bronquiolitis grave, cuando hay signos de obstrucción bronquial, aumento del trabajo respiratorio y, además, alteraciones •hemodinámicas (taquicardia, cianosis, etc.)

La relación entre la bronquiolitis por VRS y el desarrollo de asma en

edades posteriores es una cuestión ampliamente debatida. …un porcentaje elevado de lactantes (40-70%) que padecen bronquiolitis continuaran con episodios de sibilancias durante los primeros años de la vida.

Después del estudio de Martínez, podremos concluir que existen dos grupos de niños:

•los que presentan una disminución del calibre bronquial desde el nacimiento, previa a la bronquiolitis • los que nacen con una función pulmonar normal y que por factores genéticos (antecedentes familiares o personales de atopia) y ambientales van a desarrollar asma. Los primeros presentarán episodios de sibilancias que desaparecerán hacia los 3-5 años; y los segundos se convertirán en verdaderos asmáticos. La dificultad reside en diferenciar estos dos grupos de niños en el momento de sufrir la bronquiolitis.

TRATAMIENTO BRONQUIOLITIS Delia Laymito Chumbimuni

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO 

Mantener una adecuada hidratación y oxigenación

BRONCODILATADORES 

Uso de broncodilatadores – Los beta2 agonistas inhalados, no han demostrado ser eficaces, en el tratamiento de la bronquiolitis. 

Solo se continuara si respuesta clinica positiva .

– Producen una pequeña mejoría en la escala de síntomas de poca repercusión clínica, no mejoran la Sat O2 , ni la frecuencia respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los días de estancia en el hospital – Los beta2-agonistas tienen efectos secundarios, aumento de la frecuencia cardiaca, temblor, palidez, vómitos, y desaturación de O2, pero con una caída media no significativa

CORTICOIDES 

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Los corticoides sistémicos no alteran el curso de la enfermedad ni disminuyen el número de ingresos Los corticoides inhalados no son útiles en el tratamiento de la bronquiolitis

ADRENALINA 

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La adrenalina inhalada ha demostrado mayor eficacia que el placebo y los beta2 agonistas en la mejoría inmediata ( 60 minutos) de la escala de síntomas y el estado general en niños no ingresados . No se ha evidenciado disminución de la tasa de ingresos Es usada en emergencia No es 100% recomendada En niños hospitalizados la adrenalina nebulizada no es mejor que el salbutamol o el placebo en disminuir el tiempo de hospitalización, la Sat 02 y la dificultad respiratoria Los efectos secundarios de la adrenalina son similares al salbutamol.

OXIGENO Y APOYO VENTILATORIO 

En situación de hipoxia marcada Sat O2 <92% o puntuación escala clínica > 5 es hospitalario , con oxígeno y apoyo ventilatorio si es necesario, CPAP o ventilación asistida.

RIBAVIRINA  

Su indicación es controversial. Bronquiolitis RSV con severa enfermedad o riesgo de severa enfermedad (inmunocomprometidos, enf cardiopulmonar con compromiso hemodinamico).

ANTIBIOTICOS

– Coexistencia de infecciòn bacteriana.

FLUIDOS (fluidos orales) – Beneficio, evita deshidrataciòn. – Precauciòn: sobrehidrataciòn, SIADH.

FISIOTERAPIA – Evita atelectasias, eliminar secreciones. – Estrés para el paciente. – No está indicada la fisioterapia respiratoria. Hay evidencia de NO efecto

PREVENCIÒN   

Evitar el contacto de los lactantes con adultos y niños acatarrados Los niños con bronquiolitis no deben acudir a la guardería Palizumab (anticuerpo monoclonal frente al VRS), 15mg/Kg IM, administrado mensualmente de Noviembre a Marzo es eficaz para la prevención de bronquiolitis en niños de alto riesgo: – Prematuros de 28-32 semanas de gestación y menos de seis meses antes de Noviembre – Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses de edad – Niños menores de dos años y displasia broncopulmonar moderada-severa – Niños menores de seis meses y cardiopatía congénita con compromiso hemodinámico – El palizumab no interfiere con el calendario vacunal

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD     

Edad gestacional < 35 semanas, Comorbilidad (lactantes con patología neonatal, cardiopatía, fibrosis quística o inmunodeficiencia) Edad < 3 meses Afectación del estado general y rápida progresión de los síntomas La hipoxia (Sat O2 <95%) es el mejor predictor de la gravedad de la bronquiolitis – Clinicamente la hipoxia se correlaciona con la taquipnea pero no con las sibilancias o el tiraje

Leve: 0 a 3 puntos. Moderada: 4 - 5 puntos. Grave: 6 ó más puntos

MEDIDAS GENERALES  

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La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las 48-72 primeras horas Administrar líquidos frecuentemente , en pequeñas cantidades Desobstrucción de la vía aérea mediante suero y aspiración Posición +30º Dar información adecuada a los padres sobre la enfermedad, evolución y signos de alarma Evitar el humo de tabaco

EVOLUCIÒN 

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En la mayoría de los casos, en 7-10 días la bronquiolitis está resuelta. Los niños de alto riesgo ( displasia broncopulmonar , cardiopatía congénita) pueden tener un curso más prolongado Complicaciones: Sobreinfección bacteriana 1-2% de los casos, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas La mortalidad es inferior a 1%, en grupos de riesgo puede alcanzar el 3% Algunos niños tienen episodios de sibilancias recurrentes durante los meses/años siguientes No está indicado el tratamiento de la fase aguda y posterior de la bronquiolitis con corticoides inhalados para el control de los cuadros de sibilancias recurrentes No hay evidencia suficiente que nos permita valorar la efectividad del Montelukast para prevenir los episodios de sibilancias recurrentes posbronquiolitis.

Lactantes se deterioran en 2 o 3 dias del distress respiratorio, antes de mejorar.

MANEJO

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Valoración de la gravedad (previamente limpieza nasal): factores de riesgo y estado general, come, vomita, actividad, hidratación, trabajo respiratorio, taquipnea, coloración y Sat O2 por pulsioximetría Si buen estado general y escala clínica ≤3 , Sat O2 > 95% tratamiento en domicilio con medidas generales y control en 24-48h , explicando a los padres la enfermedad y los signos de alarma Si afectación del estado general, no come, vomita, letargia / irritabilidad, taquipnea > 60/minuto, marcado trabajo respiratorio , hipoventilación, mala coloración o apneas, escala clínica ≥6, Sat O2 < 92% , al hospital

MANEJO 

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Situación intermedia, si tiene algún factor de riesgo derivar, si no tiene factores de riesgo, depende del entorno y la familia, en todo caso controlar a las 24 horas, se puede ensayar una dosis de adrenalina inhalada 3mg (adrenalina 1:1000, 1mg=1ml) si mejora y mantiene la mejoría a las dos horas , domicilio y control en 24h. Si no mejora al hospital En los lactantes mayores de 6 meses y sobre todo si han tenido episodios previos de sibilancias y/o antecedentes de atopia personal y/o familiar ver respuesta a B2 agonistas inhalados (salbutamol con cámara, 2-4 pulsaciones, una a una sin pausa). Si responde mantener tratamiento con salbutamol