Cbd Psikotik.docx

CASE BASED DISCUSSION PSIKOTIK

Oleh : 1. Ramilya Elvera Silaban

42160072

2. Charlina Amelia Br. Barus

42160073

3. Silva Rosdina Worembai

42160074

4. Rozalia Valenda Von Bulow

42160075

5. Aditya Lovindo Suwarno

42160076

6. Hendy Adrian Wicaksono

42160077

Pembimbing : dr.Inu Wicaksana, Sp.KJ., MMR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG PERIODE 6 – 31 AGUSTUS 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA

1

I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Nn. M

Usia

: 17 tahun

Tempat,tanggal lahir : Magelang, 07-01-2001 Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Magelang

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pernikahan

: belum menikah

Suku Bangsa

: Jawa

Tanggal Periksa

: 13 agustus 2018

Indentitas Keluarga: Nama

: Sdr. H

Alamat

: Magelang

Hubungan

: kakak kandung

II. ANAMNESIS Alasan dibawa ke RS : pasien sering teriak-teriak,menyanyi sendiri,tertawa sendiri 1 hari SMRS.

Autoanamnesis 1.

Keluhan Utama Pasien sering berteriak tanpa sebab

2.

Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesis Pasien dibawa ke IGD RSJ. SOEROJO oleh kakak pasien, dengan alasan pasien sering teriak-teriak, tertawa dan nyanyi-nyanyi sendiri. Pasien mengaku merasa senang, sering tersenyum tanpa sebab, pasien mengeluh merasa lelah dan sulit tidur selama ± 2 hari smrs. Pasien juga merasa pikirannya dikendalikan untuk melukai diri sendiri. Selain itu pasien juga merasa orang lain dapat membaca pikirannya, mengetahui apa yang dipikirkannya. Pasien juga mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan orang yang membicarakannya. Pasien juga sering melihat bayangan mirip Soekarno dan Nyi Roro Kidul. Pasien mengaku kenal dekat dengan mereka. 2

Alloanamnesis Kakak pasien mengatakan sejak 1 hari smrs, pasien sering menyanyi, teriakteriak, dan ketawa sendiri lalu tenang, dan bisa diajak ngobrol dengan baik. Pasien tidak minum obat selama 1 minggu karena pasien mengeluh sering mengantuk setelah minum obat. Kakak pasien juga mengatakan, pasien berhenti bekerja + 3minggu smrs, dikarenakan menurut teman-teman dan bos pasien ditempat kerja pasien kurang gesit dalam bekerja. Sehingga pasien diberhentikan dari pekerjaannya di toko roti. Pasien memiliki riwayat 2 kali mondok di RSJ. Dr. SOEROJO dengan keluhan dan gejala yang sama. Menurut kakak pasien setelah pulang dari mondok, pasien kembali normal dan beraktifitas seperti biasa selama 1 tahun belakangan ini, kemudian kambuh lagi dengan keluhan yang sama sejak minggu pagi 1 hari smrs.

3. Riwayat Penyakit Dahulu a.

b.

Riwayat penyakit psikiatri -

2 kali mondok di RSJS dengan diagnosis bipolar

-

Mondok awal tahun 2016

Riwayat medis umum -

c.

Tidak ada riwayat alergi atau penyakit kronis lainnya.

Penggunaan narkotika dan zat psikoaktif/alkohol/rokok disangkal.

4. Riwayat Kehidupan Personal a.

Masa prenatal dan perinatal Pasien lahir pada tahun 2001 dan merupakan anak ke enam dari enam bersaudara. Pasien lahir cukup bulan dan berat badan lahir 3,5 kg.

b.

Masa kanak awal (0-3 tahun)  Psikomotorik Tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda–benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di tangannya.

3

 Psikososial Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan dengan orang lain.  Komunikasi Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-kata seperti “ibu” dan “ayah” pada umur satu tahun.  Emosi Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.  Kognitif Tidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui ibunya, mengenal anggota keluarganya. c.

Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) - Psikomotor Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga, jika pasien terlibat dalam olahraga. - Psikososial Pasien memiliki banyak teman di sekitar rumahnya maupun di sekolah. - Komunikasi Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan baik. - Emosional Emosi pasien saat usia 3-11 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam kasus perkelahian di sekolah. - Kognitif Pasien merupakan anak yang pandai.

d.

Masa kanak akhir (11-18 tahun) - Psikomotor Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa hambatan. - Psikososial Pasien bergaul dengan teman-teman dan tetangga dengan baik. 4

- Komunikasi Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan komunikasi verbal maupun non verbal. - Emosional Emosi pasien tergolong stabil karena tidak pernah terlibat kasus di lingkungan sekitar. - Kognitif Pasien merupakan anak yang suka mengikuti kegiatan belajar di sekolah dengan baik.

5. Riwayat Masa Dewasa a.

Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.

b.

Riwayat Pendidikan Pasien tamat SMA

c.

Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja di toko roti (berhenti bekerja ± 1bulan yang lalu)

d.

Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah

e.

Riwayat Psikoseksual Tidak ada penyimpangan seksual.

f.

Riwayat Aktivitas Sosial Pasien bergaul dengan teman-temannya dengan baik

g.

Riwayat Hukum Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

h.

Riwayat Militer Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.

i.

Riwayat Situasi Hidup Sekarang Pasien tinggal bersama bapak, ibu, dan kakak-kakak pasien.

6. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit psikiatri

: tidak ada

Riwayat penyakit medik

: hipertensi.

5

III. GENOGRAM

Keterangan: = Laki-laki = Perempuan = Pasien = Meninggal = Tinggal 1 rumah

IV. KURVA PERJALANAN PENYAKIT

GAF 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2014

2015

2016

2017

2018

6

V. PEMERIKSAAN FISIK 1.

2.

Vital Sign Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Denyut nadi

: 92 x/menit

Frekuensi napas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5° C

Status Internus Keadaan umum

: Baik, kesan gizi cukup

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

Kepala (mata dan THT) Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung

: Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-

Telinga

: Normotia/normotia, sekret -/-

Mulut

: Sianosis (-)

Tenggorokan

: Faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax Jantung S1>S2 reguler, cardiomegali (-) Paru Inspeksi pergerakan dinding dada simetris Palpasi, perkusi dan auskultasi tidak dilakukan pemeriksaan Abdomen

: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Urogenital

: dalam batas normal

Ekstremitas

: tidak ada edema, akral hangat, terdapat vulnus ekskoriatum pada keempat ektremitas

3.

Status Neurologis : Kaku kuduk

: tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf kranialis I - XII

: tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks fisiologis

: tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks patologis

: tidak dilakukan pemeriksaan

Sensorik

: tidak dilakukan pemeriksaan 7

Motorik

: Pasien tidak ada kesulitan menggerakan anggota tubuh

VI. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1.

Deskripsi Umum Penampilan

: Rawat diri baik, berpakain rapih

Sikap dan tingkah laku

: Kooperatif, hiperaktif

Tanda jenis kelamin

: Perempuan, sesuai umur

Perhatian dengan pemeriksa : Mudah ditarik, mudah dicantum Hubungan jiwa

: Mudah

2.

Mood

: bahagia (euphoria)

3.

Afek

4.

Keserasian

: Apropriate

Derajat

: luas

Konsistensi

: labil

Gangguan persepsi -

Halusinasi auditorik

: (+) pasien sering mendengar orang yang membicarakan dirinya

-

Halusinasi visual

: (+) pasien sering melihat Soekarno, Nyi Roro Kidul.

-

Ilusi

: (-)

5. Pikiran -

Isi pikir

-

Arus pikir :



: waham kendali pikir, waham siar pikir



Kualitas

: talk active, flight of idea



Kuantitas

: logorrhea

Bentuk pikir

: non realistik

6. Orientasi W/T/O/S

: Baik/Baik/Baik/Baik

7. Tilikan diri

: Derajat 1

8. Pengendalian impuls

: baik

9. Hubungan jiwa

: mudah

VII.KUMPULAN GEJALA/SINDROM 1. Sindrom manik -

Afek euphoria 8

-

Hiperaktif

-

Loggorhea

-

Talk active

2. Sindrom psikotik 

Halusinasi visual



Halusinasi auditorik



Waham kendali pikir



Waham siar pikir

VIII. DIAGNOSIS BANDING F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I

: F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah berkaitan dengan pekerjaan, psikososial dan lingkungan Aksis V : GAF 40 - 31

X. TATALAKSANA 1.

Farmakologi a. Litium carbonate 200 mg 2x1 b. Risperidone 2 mg tablet 2x1 c. Haloperidol 5 mg tablet 1x1

2.

Non farmakoterapi a. Cognitive behavior therapy (terapi perilaku kognitif) : focus dari terapi ini adalah mengidentifikasi semua pola pikir dan perilaku negative dan menata ulang dengan pola pikir dan perilaku yang positif (sehat). CBT bisa mengidentifikasikan pemicu gangguan bipolar dan memperkuat kemampuan dan mengatasi stress dan hal-hal yang tidak menyenangkan hati. b. Psycoeducation :

9

Penyuluhan tentang gangguan bipolar sehingga si penderita dan keluarganya bisa memahami gangguan bipolar secara lebih baik sehingga bisa bekerja sama dalam pemulihanpenyakit dengan lebih baik pula.

c. Family therapy : Terapi keluarga diberikan kepada keluarga sebagai keseluruhan utamanya untuk menciptakan suasana yang tidak menekan stress. Dalam terapi keluarga diajarkan bagaimana komunikasi yang baik, menyelesaikan konflik dan memecahkan masalah. 3.

Edukasi -

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan.

-

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.

-

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan.

XI. PROGNOSIS a.

Premorbid Riwayat gangguan jiwa pada keluarga

: Tidak ada (Baik)

Dukungan keluarga

: Ada (Baik)

Dukungan sosial

: Ada (Baik)

Status ekonomi

:

Stressor

: Ada (Buruk)

b. Morbid Jenis penyakit

: Psikotik (Kurang Baik)

Onset <25 tahun

: 17 tahun

Perjalanan penyakit

: mulai tahun 2016

Penyakit organik

: Tidak ada (Baik)

Kepatuhan minum obat

: Kurang Patuh (Baik)

Insight

: Baik (Baik)

10

Ad Vitam

:

Ad Fungtionam

:

Ad Sanationam

:

11

DAFTAR PUSTAKA

Muslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya Jakarta

Muslim, Rusdi. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: PT Nuh Jaya.

12