Cbd Dispepsia.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI Jl. Letjen Soeprapto – Jakarta Pusat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT: RSUD KOJA Nama

: Ivan Prayoga Winata

NIM

: 1102014135

Tanda Tangan :

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp. PD, KGEH, FINASIM ………………..

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap

: Nn. S

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 27 Oktober 1991

Suku bangsa : Betawi

Status perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SLTA

Alamat : Jl. Pinang Koja Jakarta Utara

Tanggal Masuk RS : 28 Februari 2019

A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal 01 Maret 2019

Keluhan utama Nyeri ulu hati yang memburuk sejak 5 jam SMRS.

1

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengalami nyeri ulu hati hampir setiap hari. Nyeri ulu hati yang dirasakan seperti perih dan ditusuk-tusuk. Nyeri tidak menjalar ke pungung, pundak kanan, dan tidak melilit. Tidak ada rasa panas di ulu hati yang menjalar ke bagian dada yang dirasakan pada saat pasien sedang berbaring. Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengaku nafsu makan menurun. Pasien makan hanya 2-3 kali sehari, dan sering tidak teratur, serta hanya makan sedikit saja. Keluhan mengenai nyeri ulu hati juga masih dirasakan. Sejak 1 hari SMRS, pasien mengalami mual disertai muntah. Frekuensi muntah sebanyak 4x. Banyaknya muntah sekitar 1 gelas aqua berisi makanan, dan tidak ada darah. Muntah terjadi 2 jam setelah pasien makan terakhir kali. pasien juga merasakan tubuhnya sangat lemas terutama sejak muntah-muntah. Keluhan lain yang dialami pasien adalah perut yang kembung dan pasien merasa pusing. Sejak 5 jam SMRS, pasien mengatakan nyeri ulu hati yang semakin hebat. Pasien juga sudah meminum obat penurun asam lambung warung namun keluhan tidak membaik juga. Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti mual, muntah, dan nyeri ulu hati sejak 1 tahun sebelumnya. Ada riwayat maag sebelumnya, yang membaik setelah minum obat penurun asam lambung. Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. BAB dan BAK masih dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu (-) cacar

(-) malaria

(-) batu ginjal

(+) cacar air

(-) disentri

(-) burut/hernia

(-) difteri

(-) hepatitis

(-) penyakit prostate

(-) batuk rejan

(-) tifus abdominalis

(-) wasir

(-) campak

(-) scrofula

(-) diabetes

(+) influenza

(-) sifilis

(-) alergi

(-) tonsillitis

(-) gonore

(-) tumor

2

(-) kolera

(-) hipertensi

(-) penyakit pembuluh

(-) demam rematik akut

(-) ulkus ventrikuli

(-) pendarahan otak

(-) pneumonia

(-) ulkus duodeni

(-) psikosis

(-) pleuritis

(+) gastritis

(-) neurosis

(-) tuberculosis

(-) batu empedu

(-) lain-lain

Riwayat Keluarga Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

(tahun)

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

meninggal

Kakek

-

Laki laki

Meninggal

Sakit

Nenek

-

Perempuan

Meninggal

sakit

Ayah

63

Laki laki

Sehat

Ibu

59

Perempuan

Sehat

Saudara

15

perempuan

sehat

-

Kakak

-

Adakah kerabat yang menderita: Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi



Ayah

Asma



Ayah

Tuberculosis

-

Arthritis

-

Rematisme

-

Hipertensi

-

Jantung

-

3

Ginjal

-

Lambung

-

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul

(-) Rambut

(-)Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-)Sianosis (-)Lain-lain

Kepala (-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

Hidung (-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis 4

Mulut (-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) (-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen(Lambung/Usus) (+) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Benjolan

(+) Nyeri perut di epigastrium (-) Perut membesar

5

Saluran kemih/Alat Kelamin (-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

Haid (+) Haid terakhir : 1 minggu yang lalu (-)Menarche

(+) Teratur

(-) Nyeri

(-) Gejala klimakterum

(-) Gangguan haid

(-)Pasca menopause

Saraf dan otot (-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Pingsan (-) Kedutan(‘tick’) (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo) (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas (-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

6

BERAT BADAN Berat badan : 63 kg Tinggi badan : 165 cm IMT : berat badan lebih

RIWAYAT HIDUP Rirayat Kelahiran Tempat lahir: (-) Dirumah

(+) Rumah Bersalin

( ) R.S.Bersalin

Ditolong oleh: ( ) Dokter

(+) Bidan

( ) Dukun

( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi (+) Hepatitis

(+) BCG

(+) Campak (+) DPT

(+) Polio

(+) Tetanus

Riwayat Makanan Frekuensi/Hari : 2x/ hari Jumlah/Hari

: porsi sedikit/ hari

Variasi/Hari

: bervariasi

Nafsu makan : menurun Pendidikan ( ) SD

( ) SLTP

( ) Universitas ( ) Kursus

( + ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan: Pekerjaan: Keluarga : Lain-lain : -

7

B.PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaaan umum Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 63 kg

Tekanan darah

: 110/85 mmHg

Nadi

: 65x/menit

Suhu

: 36,7 0 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 16x/menit, teratur, torakoabdominal

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Oedema umum

: tidak ada

Cara berjalan

: dalam batas normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur Aspek Kejiwaan Tingkah laku

: wajar

Alam perasaan

: biasa

Proses pikir

: wajar

Kulit Warna

: Sawo matang

Jaringan parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Distribusi merata

Suhu raba

: Normal

Keringat

: Umum (+)

Lapisan lemak

: Merata 8

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Lembab/kering

: Lembab

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Kelenjar getah bening Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah

: Tampak sakit sedang

Rambut

: Merata, hitam

Muka : Simetris kiri dan kanan

Mata Kelopak

: Oedem (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (-)

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (-)

Gerakan mata

: Baik ke segala arah

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

9

Telinga Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran

: Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Serumen : Tidak ada Cairan

: Tidak ada

Mulut Bibir

: Lembab, tampak segar

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: Tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lender

: Normal

Lidah

: Tidak ada kelainan

Leher Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Deviasi trakea

: tidak ada

Dada Bentuk

: Simetris kiri dan kanan

Buah dada

: Simetris kiri dan kanan

10

Depan

Paru-Paru

Belakang

Kanan

simetris pada keadaan statis dan dinamis

Kiri

simetris pada keadaan statis dan dinamis

Kanan

Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris

Kiri

Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif

Kiri

Suara nafas vesikuler, Ronkhi negatif dan Wheezing negatif

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Jantung Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di linea garis midklavikuka kiri, ICS IV

Perkusi

Batas Atas

Linea sternalis kiri, ICS II.

Batas Kiri

2 cm sebelah lateral dari linea midklavikula kiri, ICS V

Batas Kanan

Linea sternalis kanan, ICS IV.

Auskultasi

BJ I- II, murni reguler, gallop (-) , murmur (–)

Perut Inspeksi : Datar dan simetris kiri dan kanan Palpasi

Dinding perut

: Nyeri tekan (+) di epigastrium , nyeri lepas (-), defens muscular (-), massa (-)

Hati

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-),Nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

: Tidak ada

Limpa : Tidak teraba

11

Perkusi

: Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) normoperistaltik

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Hasil lab tanggal 25 Desember 2018 pukul 01.20 Pemeriksaan darah rutin Hb

: 12,2 g/dl

Elektrolit

Hematokrit : 32.0%

Natrium : 151

Leukosit

Kalium : 2.96

: 19.12

Trombosit : 367

Chlorida:108

:

Gula darah sewaktu : 129

D. RINGKASAN (RESUME) Seorang perempuan berusia 28 tahun datang ke IGD RSUD KOJA dengan keluhan nyeri ulu hati yang semakin memburuk sejak 5 jam SMRS. Nyeri ulu hati dirasa seperti ditusuk-tusuk, disertai mual, muntah dan kembung. Badan terasa lemas dan nafsu makan berkurang. Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak 1 tahun yang lalu dan kebiasaan makan yang tidak teratur. Tidak ada penurunan berat badan, tidak ada riwayat BAB berwarna kehitaman. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tandatanda vital dalam keadaan normal dan nyeri tekan epigastrium. 12

E. DAFTAR MASALAH 1. Dyspepsia F.PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Dyspepsia Dipikirkan diagnosa penyakit ini adalah dyspepsia karena adanya rasa nyeri ulu hati, perut kembung, mual, muntah, dan adanya rasa nyeri di epigastrium pada pemeriksaan fisik. Namun masih mungkin adanya kelainan-kelainan yang lain seperti ulkus peptik e.c. H. pylori karena keluhan-keluhan yang mirip seperti mual, muntah, dan nyeri epigastrium, dan juga riwayat sakit maag yang lama namun gejala-gejala lain yang mendekati ulkus peptikum seperti rasa sakit pada perut setelah makan yang bisa menjalar ke punggung, hematemesis, dan melena tidak ditemukan pada pasien. Begitu pula dengan gastritis yaitu didapatkannya nyeri tekan pada epigastrium, mual, dan muntah. Untuk diagnosis banding yang lain yaitu tumor gaster atas dasar keluhan yang dimiliki pasien seperti nyeri epigastrium, mual, dan muntah, namun keluhan lain seperti adanya berat badan yang menurun secara signifikan, anemia, serta adanya suatu massa pada daerah epigastrium yang dapat teraba saat pemeriksaan fisik tidak ditemukan. Rencana diagnostik : 1) Pemeriksaan gastroskopi untuk melihat langsung bagaimana keadaan lambung sehingga dapat menyingkirkan diagnosis ulkus peptik, gastritis serta tumor gaster. 2) Serologi IgG dan IgA anti Hp untuk mendeteksi adanya infeksi H.pylori sehingga dapat menyingkirkan ulkus peptikum e.c. H. pylori. 3) Urea Breath Test untuk mendeteksi infeksi H.pylori sehingga dapat menyingkirkan ulkus peptikum e.c. H. pylori. 4) Pemeriksaan histopatologi gaster dengan biopsy melalui gastroskopi untuk mengetahui apakah terdapat perubahan gambaran morfologi serta proses yang mendasarinya, sehingga dapat menyingkirkan diagnosis ulkus peptikum, gastritis, dan tumor gaster. Rencana pengobatan: 1) IVFD Dextrose 10% 6 tetes per menit 2) Ondansetron 1x 8mg i.v. 3) Omeprazole 2 x 40 mg i.v 13

Rencana Edukasi: 1) Tirah baring 2) Diet lambung II (makanan lunak, porsi kecil serta diberikan berupa 3 kali makanan lengkap dan 2-3 kali makanan selingan). 3) Hindari penggunaan obat OAINS. 4) Tidak merokok, minum alkohol, minum kopi.

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Seorang perempuan berusia 28 tahun, dengan uninvestigated dyspepsia untuk dirawat karena rasa nyeri ulu hati yang memburuk, dan muntah yang dialami oleh pasien. Selanjutnya pasien direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan gastroskopi, serologi IgG dan IgA anti Hp, Urea breath test, serta pemeriksaan histopatologi gaster untuk menemukan penyebab dari dyspepsia tersebut.

PROGNOSIS : 

Ad Vitam

: bonam



Ad fugsional

: bonam



Ad sanationam : bonam

14

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 01/13/19 Masalah Dyspepsia: S : Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) kembung (+), Lemas (+) nafsu makan membaik O : Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 81x/menit

Suhu

: 36,5 0 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 20x/menit, teratur, torakoabdominal

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+) A:

Dyspepsia

P: -

IVFD Dextrose 10% 6 tetes per menit

-

Omeprazole 2 x 40 mg i.v

-

Ondansetron 1x 8mg i.v

Tanggal 02/03/19 Masalah Dyspepsia: S : Nyeri ulu hati berkurang , mual (+), muntah (-) kembung (+), Lemas berkurang dan nafsu makan membaik O : Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 114/80 mmHg

Nadi

: 90x/menit

Suhu

: 36,0 0 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 20x/menit, teratur, torakoabdominal

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

15

A : Dyspepsia perbaikan P : - IVFD Dextrose 10% 6 tetes per menit -

Omeprazole 2 x 40 mg i.v

-

Ondansetron 1x 8mg i.v

16

17