Cbd Brpn.docx

CASE BASED DISCUSSION SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 1 BULAN 7 HARI DENGAN BRONKOPNEUMONIA Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

oleh : Desti Cahyanti 30101407161

Pembimbing : dr. CH Rini Pratiwi, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Desti Cahyanti

NIM

: 30101407161

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian

: Ilmu Kesehatan Anak

Judul

: Seorang Anak Perempuan Usia 1 bulan 7 hari dengan Bronkopneumonia

Demak, Oktober 2018 Mengetahui dan Menyetujui Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. CH Rini Pratiwi, Sp.A

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Seorang Anak Perempuan 2 Bulan dengan Bronkopneumonia”. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Penyusunan laporan ini terselesaikan atas bantuan dari banyak pihak yang turut membantu terselesaikannya laporan ini. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. CH Rini Pratiwi, Sp.A selaku pembimbing dan seluruh teman kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak atas kerjasamanya selama penyusunan laporan ini. Penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca guna perbaikan yang lebih baik. Semoga laporan ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri, pembaca maupun bagi semua pihak-pihak yang berkepentingan.

Demak, Oktober 2018

Penulis

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA Nama : An. NA Umur : 1 bulan 7 hari Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Demak Nama Ayah Umur Pekerjaan

: Tn. M : 36 th : Wiraswasta

Nama Ibu Umur Pekerjaan

: Ny. H : 29 th : Ibu Rumah Tangga

Bangsal No. CM

: Dahlia : 16.90xx

DATA DASAR 1. Anamnesis ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dilakukan dengan ibu penderita pada tanggal 28 September 2018 pukul 14.00 WIB di ruang Dahlia dan didukung dengan catatan medis. a. Keluhan Utama : Sesak nafas b. Keluhan tambahan : pilek, batuk dan grok-grok c. Riwayat Penyakit Sekarang  2 hari SMRS, sesak nafas, batuk berdahak jarang, dahak tidak dapat keluar, pilek (+) meler warna putih bening, belum diberi obat apapun. Demam di sangkal. 

1 SMRS, batuk semakin ngekel, dahak (+) tidak dapat keluar, pilek (+) meler warna putih semakin kental, mual (-), muntah (-), anak rewel sulit menetek.

 Saat masuk RS, suara nafas terdengar ngrok-ngrok (+) terdapat tarikan dada pada bagian iga bawah, tampak sedikit kebiruan pada bibir, batuk masih ngekel (+), dahak (+) tidak dapat keluar, muntah (-), anak rewel tidak mau menetek, nyeri perut (-), mimisan (-), BAB darah (-), muntah

darah (-), ruam kulit kemerahan (-), mencret (-), konstipasi (-), riwayat tersedak (-), riwayat berkeringat pada malam hari (-), riwayat netek terputus (-) Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat pernah hiperbilirubin dan asfiksia . - Pernah di rawat di ruang perinatology Riwayat Penyakit Keluarga -

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya yaitu sesak, demam, batuk,dan pilek.

-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama atau mendapat pengobatan selama 6 bulan.

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal -

Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya di bidan 1-2x tiap bulan hingga bayi lahir. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Obat–obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan Anak perempuan lahir dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 38 minggu, antenatal care teratur, riwayat penyakit selama kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir secara spontan, anak lahir tidak langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram dan panjang badan 47 cm. Kesan : neonates aterm, lahir secara spontan

Riwayat makan dan minum Anak diberikan ASI sejak lahir sampai sekarang usia 1 bulan 7 hari tanpa pemberian MP-ASI

Riwayat Imunisasi BCG

: 3 bulan

DPT

: 2 bulan, 4 bulan

Polio

: 2 bulan, 4 bulan

Hepatitis B

: Lahir, 1 bulan

Campak

: 9 bulan

Kesan

: Imunisasi dasar belum lengkap dan tidak dapat dinilai karena ibu tidak membawa buku imunisasi

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak -

Perkembangan  Motorik kasar

: mengangkat kepala

 Motorik halus

: mengikuti garis ketengah

 Komunikasi/berbicara

: bersuara

 Sosial dan kemandirian

: menatap mata

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia

-

Pertumbuhan Anak Perempuan umur 1 bulan 7 hari -

BBL : 2600 gr

-

BBS : 3360 gr

-

PB : 48 cm

-

LK : 37 cm

-

LD : 36 cm

Status pertumbuhan : normal

BB/U = >0 dan <-2 (Normalweight)

Kesan : Perawakan pendek (>-3 SD)

Kesan : Status Gizi Baik

Kesan : mesocephale (>0 <1)

Riwayat Keluarga Berencana - Ibu tidak mengikuti program Keluarga Berencana

Riwayat Sosial Ekonomi - Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan menanggung 1 orang istri dan 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup

A. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Compos mentis, Kurang aktif

a. Tanda Vital i. HR

: 130 x / menit, reguler, isi tegangan cukup

ii. Suhu

: 36,6 0C

iii. RR

: 50 x / menit

b. Status Generalis i.

Kepala

ii. Mata

: mesocephal, rambut hitam : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), isokor (± 3mm), mata cowong (-/-)

iii. Telinga

: discharge (-/-)

iv. Hidung

: secret (+), napas cuping hidung (-), epistaksis (-)

v.

: bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)

Mulut

vi. Leher

: pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)

vii. THORAX Paru-paru : -

Inspeksi

: bentuk normal, hemithorax dextra dan

sinistra

simetris, retraksi intercosta(+) -

Palpasi

: Strem fremitus kanan = Strem fremitus kiri

-

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

-

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, ronkhi basah halus (+/+),

wheezing (-) Jantung : -

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

-

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

-

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

-

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), bising (-)

viii. ABDOMEN -

Inspeksi

: Datar

-

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal, bising usus (+) normal 5x

permenit -

Perkusi

: Timpani seluruh quadran perut

-

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (-), supel, Hepar & Lien tidak

teraba ix. Ekstremitas Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Capillary refill

< 2 detik/< 2detik

< 2 detik/< 2detik

Kesan : Normal

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Darah Rutin

Darah Rutin ( 28 Juni 2017 ) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Kesan

Hemoglobin

13 gr/dl

11 gr/dl

Normal

Hematokrit

36 %

33-42 %

Normal

Leukosit

12 00

Trombosit

420.000

6000 17.500/ul 150.000 450.000/ul

Normal

Normal

c. Foto Thorax

Cor : •

CTR = 43%

•

Ukuran, bentuk dan letak normal

Pulmo : •

Corakan vaskuler meningkat

•

Tampak bercak pada perihilir – parakardial kanan-kiri

•

Tak tampak penebalan hilus

Diafragma normal Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam Kesan : Cor normal, Gambaran bronkhopneumonia

C. RUMUSAN MASALAH MASALAH AKTIF    

MASALAH PASIF 

Sesak Batuk Pilek Rhonki +/+

D. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis utama

:

bronkopneumonia

anak rewel tidak mau menetek

Diagnosis komorbid

:

-

Diagnosis komplikasi

:

-

Diagnosis gizi

:

gizi Baik

Diagnosis sosial ekonomi :

cukup

Diagnosis Imunisasi

imunisasi dasar belum lengkap

:

Diagnosis Pertumbuhan :

baik, pertumbuhan sesuai dengan usia

Diagnosis Perkembangan : •

Personal sosial

: sesuai usia

•

Motorik Halus

: sesuai usia

•

Bahasa

: sesuai usia

•

Motorik kasar

: sesuai usia

E. INITIAL PLAN Initial Diagnosis: DxS : DxO : Foto thoraks, pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram

Initial Terapi: O2 Headbox 8 liter per menit Inf. D10 % 14 tpm Inj. Cefotaxim 160 mg setiap 12 jam Inj. Gentamisin 8 mg setiap 12 jam NGT Diit ASI 12x (2-5 cc)

Initial Monitoring Monitoring suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, dan Monitoring sesak nafas bertambah atau tidak. Tanda-tanda gagal nafas

Initial Edukasi •

Jika anak demam, segera beri obat penurun panas dan kompres, jika demam tidak turun segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat.

•

Jika anak mengalami sesak napas segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.

•

Hati-hati dalam memberikan makanan dan minuman kepada anak. Jangan terburuburu, jangan sambil berbaring untuk menghindari agar tidak tersedak.

•

Hindarkan anak dari orang yang sedang batuk dan juga perokok

F. PROGNOSIS Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BRONCHOPNEUMONIA Bronchopneumonia merupakan salah satu bagian dari penyakit Pneumonia. Bronchopneumonia adalah suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah dari parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak yang disebabkan oleh bermacammacam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing.

FAKTOR RESIKO Terdapat beberapa factor resiko yang menyebabkan tingginya angka mortalitas pada anak balita di Negara berkembang. Factor resiko tersebut asalah: pneumoni yang terjadi masa bayi, berat badan lahir rendah (BBLR), tidak mendapat imunisasi, tidak mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi vitamin A, tingginya prevalens kolonisasi bakteri pathogen di nasofaring, dan tingginya pajanan terhadap polusi udara (polusi industri atau asap rokok)

ETIOLOGI Berbagai

bentuk

klinis

pneumonia

sering

kali

di

klasifikasikan

berdasarkan pembagian serta penyebaran anatomis dan etiologinya. 1. Berdasarkan anatominya pneumonia di bagi atas : a. Pneumonia Lobaris b. Pneumonia Lobularis (Bronchopneumonia) c. Pneuminia Interstitialis (Bronkiolitis) 2. Berdasarkan etiologinya dibagi atas : a. Bakteri : Diplococcus pneumoniae, Pneumococcus, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus aureus, Hemophilus influenza, Bacillus friedlander, Mycobacterium tuberculosis b. Virus : Respiratory syncytial virus, Virus influenza, adenovirus, Virus sitomegalik Virus penyebab pneumonia yang paling lazim adalah virus respiratori sinsitial,

virus para influenza, virus influenza, virus adeno, virus

cytomegalo virus. virus

respiratori

sinsitial

yang

paling

sering

menyebabkan pneumonia terutama pada bayi. Pneumonia virus paling sering terjadi pada bulan-bulan musim dingin.

Angka

serangan

puncak untuk pneumonia virus adalah 2-3 tahun dan menurun untuk sesudahnya. c. Jamur : Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformis, Blastomyces dermalitides,

Coccidiodes

limmitis,

Aspergylus

species,

Candida

albicans. d.

Aspirasi : Makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing.

e. Pneumonia hipostatik Disebabkan oleh tidur terlentang terlalu lama, misalnya pada anak yang sakit dengan kesadaran menurun, penyakit lain yang harus istirahat di tempat tidur yang lama sehingga terjadi kongesti pada paru belakang bawah. Kuman yang tadinya komensal berkembang biak menjadi patogen dan menimbulkan radang. Oleh karena itu pada anak yang menderita penyakit dan memerlukan istirahat panjang seperti tifoid harus diubah – ubah posisi tidurnya. f. Sindrom Loeffler (Etiologi oleh larva A. Lumbricoedes.) Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sukar dibedakan. Untuk pengobatan tepat, pengetahuan tentang penyebab pneumonia perlu sekali, sehingga pembagian etiologis lebih rasional dari pada pembagian anatomis. Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumokokus dengan serotipe 1 sampai 8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80 % sedangkan pada anak ditemukan tipe 14, 1, 6 dan 9. Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan berkurang dengan meningkatnya umur.

Usia

Lahir sampai 20 hari

Etiologi yang sering

Etiologi yang jarang

Bakteri

Bakteri

E. colli

Bakteri Anaerob

Streptococcus Grup B

Streptococcus Grup D

Listeria monocytogenes

Haemophillus influenza Streptococcus pneumonia Ureaplasma Urealyticum Virus Virus cytomegalo Virus Herpes Simplex

Bakteri

Bakteri

ChlamydiaTrachomatis

Bordetella pertussis

Streptococcus pneumonia

Haemophillus influenza tipe B

3 minggu sampai 3 bulan

Virus

Moraxella catarrhalis

Virus Adeno

Staphylococcus Aureus

Virus Influenza

Ureaplasma Urealyticum

Virus Parainfluenza 1,2,3

Virus

Respiratory Syncytial Virus Virus cytomegalo Bakteri

Bakteri

Chlamydia pneumonia

Haemophillus influenza

Mycoplasma pneumonia

Moraxella catarrhalis

4 bulan sampai 5 tahun

Streptococcus pneumonia

Neisseria meningitidis

Virus

Staphylococcus Aureus

Virus Adeno

Virus

Virus Influenza

Virus Varicella zoster

Virus Parainfluenza 1,2,3 Respiratory Syncytial Virus Virus Rhino Bakteri

Bakteri

Chlamydia pneumonia

Haemophillus influenza

Streptococcus pneumonia

Legionella sp

Mycoplasma pneumonia

Staphylococcus Aureus Virus

5 tahun sampai remaja

Virus Adeno Virus Epstein-barr Virus Influenza Virus Parainfluenza Virus Rhino Respiratory Syncytial Virus

PATOGENESIS Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui jalan nafas secara percikan (droplet), proses radang pneumonia dapat dibagi atas 4 stadium, yaitu 1. Stadium kongesti (4-12 jam pertama) Kapiler melebar dan kongesti serta di dalam alveolus terdapat eksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil dan makrofag. 2. Stadium hepatisasi merah (48 jam berikutnya) Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara, warna menjadi merah. Dalam alveolus didapatkan fibrin, leukosit netrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman.

Stadium ini

berlangsung sangat pendek. 3. Stadium hepatisasi kelabu (3-8 hari) Lobus

masih

tetap

padat

dan

warna

merah

menjadi

pucat

kelabu. Permukaan pleura suram karena diliputi oleh fibrin. Alveolus terisi fibrin dan leukosit, tempat terjadi fagositosis pneumokokus. Kapiler tidak lagi kongestif. 4. Stadium resolusi (8-11 hari) Eksudat berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit mengalami

nekrosis

dan

degenerasi

lemak.

Fibrin

diresorbsi

dan

menghilang. Secara patologi anatomis bronkopneumonia berbeda dari pneumonia lobaris dalam hal lokalisasi sebagai bercak – bercak dengan distribusi yang tidak teratur. Dengan pengobatan antibiotika urutan stadium khas ini tidak terlihat.

GEJALA KLINIS Bronchopneumonia biasanya di dahului oleh infeksi saluran napas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39 – 400 C dan mungkin disertai kejang demam yang tinggi. Anak megalami kegelisahan,

kecemasan,

dispnoe

pernapasan.

Kerusakan

pernapasan

diwujudkan dalam bentuk napas cepat dan dangkal, pernapasan cuping hidung, retraksi pada daerah supraclavikular, ruang-ruang intercostal, sianosis sekitar mulut dan hidung, kadang-kadang disertai muntah dan diare. Pada awalnya batuk jarang ditemukan tetapi dapat dijumpai pada perjalanan penyakit lebih lanjut, mula-mula batuk kering kemudian menjadi produktif.

Pada bronkopneumonia, pemeriksaan fisik tergantung dari pada luas daerah yang terkena. Pada perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada auskultasi mungkin terdengar ronki basah nyaring halus – sedang. Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens), mungkin pada perkusi terdengar keredupan dan suara pernapasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi, ronki terengar lagi. Tanpa pengobatan biasanya penyembuhan dapat terjadi sesudah 2 – 3 minggu. Gejala klinik pada bronkopneumonia juga dapat dibagi berdasarkan usia penderita. 1. Neonatus Pneumonia pada neonatus jarang menimbulkan gejala batuk. Biasanya gejala yang muncul adalah adanya apnea, takipnea, sianosis, retraksi pada pernapasan, muntah, lethargi, tidak mau minum dan merintih. Merintih pada neonatus disebabkan oleh pendekatan dari pita suara untuk mengusahakan peningkatan tekanan positif akhir ekspirasi dan menjaga agar jalan napas bawah tetap terbuka. Merintih menandakan adanya penyakit pada saluran napas bagian bawah. Retraksi muncul karena usaha untuk meningkatkan tekanan intrathoraks untuk mengkompesasi menurunnya compliance paru. 2. Bayi sampai usia 1 tahun Merintih lebih jarang muncul, namun takipnea dan retraksi sering muncul dan mungkin diikuti dengan batuk persisten, sumbatan, demam, iritabilitas, nafsu makan yang menurun, demam menggigil serta gejala gastrointestinal seperti muntah dan diare. 3. Balita usia pra sekolah Gejala yang sering muncul adalah demam dan batuk, baik produktif ataupun nonproduktif, takipnea, dan sumbatan. Terdapat juga muntah setelah batuk. 4. Anak dan remaja Pada kelompok usia ini gejala yang sering muncul adalah demam, batuk, sumbatan, nyeri dada, dehidrasi dan letargi. Dapat juga muncul gejala ekstrapulmonal seperti nyeri perut dan muntah pada penderita pneumonia paru lobus inferior, nuchal rigidity pada penderita pneumonia paru kanan lobus superior.

PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas melemah dan ronki . Akan tetapi, pada neonatus dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan auskultasi paru umumnya tidak ditemukan kelainan. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah perifer lengkap Pada pneumonia virus atau mikoplasma ditentukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000 – 40.000/mm3 dengan predominan PMN. Leukopenia menunjukkan prognosis yang buruk , yaitu kurang dari 5000/mm3. Leukositosis hebat, yaitu lebih dari 30.000/mm3 hampir selalu menunjukkan adanya infeksi bakteri, sering ditemuakn pada keadaan bakteriemi dan risiko terjadinya komplikasi lebih tinggi. Pada infeksi Chlamydia pneumoniae kadang-kadang ditemukan eosinofilia. Efusi pleura merupakan cairan eksudat dengan sel PMN berkisar antara 300 100.000/mm3, protein lebih dari 2,5g/dl dan glukosa relatif lebih rendah dari glukosa darah. Kadang-kadang terdapat anemia ringan dan LED yang meningkat. Secara umum, hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi bakteri secara pasti 2. C-Reactive Protein C-Reactive Protein adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit, Sebagai respon inflamasi atau infeksi jaringan,produksi CRP distimulasi secara cepat oleh sitokin terutama IL-6 dan tumor necrosis factor. Meskipun fungsi pastinya belum diketahui CRP sangat mungkin berperan dalam opsonisasi mikroorganisme atau sel yang rusak.Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostik untuk membedakan antara faktor infeksi dan non-infeksi, infeksi virus dan bakteri atau infeksi bakteri superfisialis dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan bakteri superfisialis daripada bakteri profunda. CRP kadang-kadang digunakan untuk evaluasi respon terhadap antibiotik. Suatu penelitian melaporkan bahwa CRP

cukup sensitif tidak hanya untuk mendiagnosis empiema torasis, tetapi juga untuk memantau respon pengobatan. Dengan pengobatan antibiotik , kadar CRP turun secara meyakinkan pada hari pertama pengobatan. 3. Uji Serologis Uji serologis untuk membedakan antigen dan antibodi pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang rendah. Akan tetapi infeksi Streptococcus grup A dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi seperti anti-streptolisin O, sterptozim atau anti-Dnase B. Peningkatan titer juga berarti adanya infeksi terdahulu. Untuk konfirmasi diperlukan serum fase akut dan serum fase konvalesen. Secara

umum

uji

serologis

tidak

terlalu

bermanfaat

dalam

mendiagnosis infeksi bakteri tipik. Akan tetapi unutk mendeteksi bakteri atipik seperti Mycoplasma dan Chlamidia serta beberapa virus seperti RSV, Sitomegalo, Campak, Parainfluenza 1,2,3, Influenza A dan B dan adeno peningkatan antibodi IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis. 4. Pemeriksaan Mikrobiologis Pemeriksaan mikrobiologis untuk mendiagnosis pneumonia anak tidak rutin dilakukan kecuali pada pneumonia berat yang dirawat di RS. Untuk pemeriksaan mikrobiologis, spesimen dapat berasal dari usap tenggorok, sekret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura atau aspirasi paru. Diagnosis dikatakan definitif bila kuman ditemukan dari darah, pleura atau aspirasi paru. Kecuali pada masa neonatus, kejadian bakteriemia sangat rendah sehingga kultur darah jarang yang positif. Pada anak besar dan remaja spesimen untuk pemeriksaan dapat berasal dari sputum, baik untuk pewarnaan Gram maupun untuk kultur. Spesimen yang memenuhi syarat adalah yang mengandung lebih dari 25 leukosit dan kurang dari 40 sel epitel/lapang pembesaran kecil. Spesimen dari nasofaring kurang bermanfaat karena tingginya kuman yang berkolonisasi di nasofaring. Pemeriksaan PCR perlu dilakukan di laboratorium yang canggih, disamping itu tidak selalu menentukan diagnosis yang pasti sehingga jarang dilakukan

5. Pemeriksaan Rontgen Toraks Foto rontgen toraks pada pneumonia ringan tidak rutin dilakukan, hanya direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat. Kelainan foto rontgen toraks tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Kadangkadang bercak-bercak sudah ditemukan pada gambaran radiologis sebelum timbul gejala klinis. Akan tetapi, resolusi inflitrat sering memerlukan waktu yang lebih lama setelah gejala klinis menghilang. Pada pasien dengan penumonia tanpa komplikasi ulangan foto rontgen toraks tidak diperlukan. Ulangan foto rontgen toraks diperlukan apabila gejala klinis menetap, penyakit memburuk atau untuk tindak lanjut. Umumnya

pemeriksaan

yang

diperlukan

untuk

mendiagnosis

pneumonia di IGD hanyalah foto rontgen toraks posisi AP. Tambahan foto rontgen lateral tidak meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas penegakkan diagnosis pneumonia pada anak. Foto rontgen toraks AP dan lateral hanya dilakukan pada pasien dengan tanda dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipnea, batuk dan ronki, dengan atau tanpa suara napas yang melemah. Secara umum gambaran foto rontgen toraks sebagai berikut : 1. Infiltrat interstitial, ditandai dengan corakan bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi 2. Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris atau terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia. 3. Bronkopneumonia ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.

Gambaran foto rontgen pada pneumonia anak meliputi infiltrat ringan pada satu paru hingga konsolidasi luas pada kedua paru. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa lesi pneumonia pada anak banyak ditemukan pada paru kanan, terutama lobus bawah, maka hal itu menjadi prediktor perjalanan penyakit yang lebih berat dengan risiko pleuritis lebih meningkat

Gambar konsolidasi pada lobus inferior paru dextra

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan : Gejala klinis, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan laboratorium dan gambaran radiologis. Diagnosis etiologik berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan atau/ serologis merupakan dasar terapi yang optimal. Akan tetapi, penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah karena memerlukan laboratorium penunjang yang memadai. Oleh karena itu, pneumonia pada anak didiagnosis berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori serta gambaran radiologis. Prediktor paling kuat adalah adanya demam, sianosis, dan lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut : Takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronki dan suara napas melemah. Akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas pnemonia pada balita,maka

dalam

upaya

penanggulangannya

WHO

mengembangkan

pedoman diagnosis dan tata laksana yang sederhana. Pedoman ini terutama ditujukan untuk pelaksana Pelayanan Kesehatan Primer, dan sebagai pendidikan kesehatan masyarakat di negara berkembang. Tujuannya ialah menyederhanakan kriterai diagnosis berdasarkan gejala klinis yang langsung

dapat dideteksi; menetapkan klasifikasi penyakit, dan menentukan dasar pemakaian antibiotik. Gejala klinis sederhana tersebut dapat meliputi napas cepat, sesak napas, dan berbagai tanda bahaya agar anak dapat ,langsung dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan. Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas selama satu menit penuh ketika bayi dalam keadaan tenang. Sesak napas dilihat dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam ketika menarik napas (retraksi epigastrium). Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan-5 tahun adalah tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk; tanda bahaya untuk bayi berusia dibawah 2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor,mengi dan demam atau terasa dingin. Frekuensi pernapasan (hitung napas selama 1 menit ketika anak tenang). Napas cepat :  Umur < 2 bulan : > 60 kali/menit  Umur 2-11 bulan : > 50 kali/menit  Umur 1-5 tahun : > 40 kali/menit  Umur > 5 tahun : > 30 kali/menit

Bayi dan anak berusia 2 bulan – 5 tahun : Pneumonia berat 1. Bila ada sesak napas 2. Harus dirawat dan diberikan antibiotik Pneumonia 1. Bila tidak ada sesak napas 2. Ada napas cepat dengan laju napas : a. >50x/menit untuk usia 2 bulan – 1 tahun b. >40x/menit untuk anak >1 – 5 tahun 3. Tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral

Bukan pneumonia 1. Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas 2. Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya pengobatan simptomatis seperti penurun panas. Bayi berusia dibawah 2 bulan : Pada bayi berusia bibawah 2 bulan, perjalanan penyakitnya lebih bervariasi, mudah terjadi komplikasi dan sering menyebabkan kematian. Klasifikasi pneumonia pada kelompok usia ini adalah sebagai berikut : 1. Pneumonia  Bila ada napas cepat (>60x/menit) atau sesak napas  Harus dirawat dan diberikan antibiotik 2. Bukan pneumonia  Tidak ada napas cepat atau sesak napas  Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis PENGOBATAN Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan terutama berdasarkan berat ringannya penyakit, misalnya toksis, distres pernapasan, tidak mau makan/minum atau ada penyakit dasar yang lain, komplikasi dan terutama mempertimbangkan usia pasien. Neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap. Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan intravena, terapi oksigen dan koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik. Suplementasi vitamin A tidak terbukti efektif. Penyakit penyerta harus ditanggulangi dengan adekuat, komplikasi yang mungkin terjadi harus dipantau dan diatasi.

Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan. Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri. Identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena tidak tersedianya uji mikrobiologis cepat. Oleh karena itu,antibiotik dipilih berdasarkan

pengalaman

empiris

sesuai

pola

kuman

tersering

yaitu

streptococcus pneumonia dan haemophilus pneumoniae. Umumnya pemilihan antibiotik empiris didasarkan pada kemungkinan etologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta faktor epidemiologis. Pemberian antibiotic sesuai dengan kelompok umur: 1.

Usia <3 bulan : 

Penisilin (ampisilin 50-100 mg/kgBB/hari, i.m/i.v, terbagi dalam 4 dosis)



Aminoglikosida (gentamisin 5-7 mg/kgBB/hari, i.m/i.v , terbagi dalam 2 dosis)

2.

Usia >3 bulan: o Ampisilin + Kloramfenikol (50-100 mg/kgBB/hari i.v terbagi dalam 3-4 dosis) merupakan obat pilihan utama. o Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema, antibiotic pilihan adalah golongan sefalosporin. Antibiotic parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7-10 hari. o Bila diduga penyebab pneumonisnya adala S aureus, kloksasilin 50 mg/kgbb/hari i.v terbagi dalam 4 dosis dapat segera di berikan. Bila alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin, klindamicin atau vancomycin. Lama pengobatan untuk stafilokok adalah 3-4 mgg. o Dilakukan teapi bedah bila ditemukan komplikasi pneumothoraks atau pneumomediastinum.

Pemberiaan

terapi

suportif

dapat

berupa

pemberian oksigen sesuai derajat sesaknya. Tunda pemberian nutrisi secara oral bila anak masih sesak dan mulai dengan nutrisi parenteral. Bila terjadi atelektasis diperlukan rujukkan ke rehabilitasi medic.

KOMPLIKASI Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks, atau infeksi ekstrapulmonar seperti menigitis purulenta. Empiema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura. Empiema torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri. Ilten F, dkk melaporkan mengenai komplikasi miokarditis (tekanan sistolik ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung) yang cukup tinggi pada seri pneumonia anak berusia 2-24 bulan. Oleh karena miokarditis merupaakn keadaan yang fatal, maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan teknik noninvasif seperti EKG, ekokardiografi dan pemeriksaan enzim.

PROGNOSIS Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat yang dimulai secara dini pada perjalanan penyakit tersebut maka mortalitas selam masa bayi dan maas kanak-kanak dapat di turunkan sampai kurang 1 % dan sesuai dengan kenyataan ini morbiditas yang berlangsung lama juga menjadi rendah. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

PENCEGAHAN a. Perbaikan sosial ekonomi: perumahan, sanitasi, nutrisi, hygiene b. Imunisasi: terhadap infeksi lain, kadang menurunkan pula pneumonia c. Bila ada faktor predisposisi: pengobatan dini dan adekuat, bila mungkin menjauhkan infeksi. d. Vaksin khusus: pneumococcus dengan vaksin 23-valent pneumococcal, haemophillus influenza dengan vaksin konjugat h. Influenza memiliki jadwal yang rutin diberikan pada anak-anak, atau dengan rifampin prophylaxis untuk yang beresiko tinggi terkena.

DAFTAR PUSTAKA 1. Antonius., editor. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Edisi 2; 2011.Jilid 1 Hal 250 2. Said M. Pneumonia. Dalam: Supriyatno B., Rahajoe N., editors. Buku Ajar Respirologi Anak. 3. Sectish T. Pneumonia. In: Behrman M., Kliegman S., editors. Nelson Textbook of Pediatric. 17th edition. Wisconsin. Elsevier.2004. p. 1432-1435.