Cbd Aufan Epilepsi.docx

CASE BASED DISCUSSION Seorang Perempuan dengan Epilepsi Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah R.A Kartini Jepara

Disusun Oleh: Aufan Lisan Shidqi 30101407146

Pembimbing: dr. Teguh Wibowo, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.A KARTINI JEPARA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG 2018

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. P

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Alamat

: Jepara

No. RM

: 000xxx

Status Pasien

: BPJS

DATA DASAR 1. Anamnesis a. Keluhan Utama : kejang kaku b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSUD RA Kartini Jepara dengan keluhan kejang kaku sekitar 5 hari yang lalu, pasien mengalami kejang sebanyak 3 kali dengan intensitas waktu rata-rata 2 menit setiap kejang, keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar ketika kejang dan dapat diajak bicara sesaat setelah kejang tetapi agak sulit dalam penyampaian. Keluhan tersebut terjadi tiba-tiba setelah pasien memasak dan membersihkan rumah, sebelumnya pasien merasa sehat tidak ada keluhan apapun dan bisa aktifitsas seperti pada umumnya. Saat ini pasien merasa kepalanya sakit seperti terikat. Nyeri kepala berkurang bila pasien beristirahat. Pasien juga mengeluh badannya lemas, demam dan batuk. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. c. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal Riwayat Kejang sejak 20 tahun yang lalu akan tetapi tidak pernah kejang lagi Riwayat Trauma Kepala diakui d. Riwayat Penyakit Keluarga : Gejala serupa yang terjadi pada keluarga disangkal. e. Riwayat Sosial Ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan Umum

: Tampak Lemah

Kesadaran

: Composmentis

Vital sign

: TD : 140/90 mmHg N : 80x/menit R : 24x/menit S : 38 C

Status Interna  Kepala

: Normocephale

 Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), keruh (-/-)

 THT

: Sekret AS (-) AD (-)

 Leher

: Tidak ada pembesaran KGB

 Thorax

: Cor : Bunyi Jantung I-II regular Murmur(-) Gallop (-) Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh +/+

 Abdomen

: datar, supel, bising usus dalam batas normal NT(-), NL(-), NK(-)

 Ekstremitas

: Kekuatan Motorik ekstremitas atas 5/5, kekuatan motorik

ekstremitas bawah 5/5 Status lokalis regio genu  Inspeksi

: deformitas (-/-), kemerahan (-/-), edema (-/-)

 Palpasi

: krepitasi (-/-)

 Movement

: Nyeri gerak (-/-)

Status Neurologi  Kesadaran

: GCS E4V5M6 = 15

 Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-)  Pemeriksaan N.Cranialis N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan N II (N. Opticus)

:

-

Tes ketajaman penglihatan tidak dilakukan

-

Refleks Cahaya langsung +/+

-

Refleks Cahaya Tidak langsung +/+

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen) -

Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)

-

Pupil bulat, isokor, tepat berada di tengah,

-

Gerak bola mata baik kesegala arah

N V (N. Trigeminus) -

Sensorik

-

Motorik

: sensibilitas wajah -/: Gerakan membuka dan Menutup mulut baik

N VII (N.Fasialis) -

Mengangkat alis +/+,

-

Menutup dan membuka mata +/+

-

Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+

N VIII (N.Vestibulococlearis) : Tidak dilakukan N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus) -

Posisi uvula tepat berada di tengah

-

Refleks menelan (+)

N XI (N. Accesorius) -

Mengangkat bahu kanan/kiri normal,

-

Kontraksi M. Sternocleidomastoideus normal

N XII (N. Hipoglossus) Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.

Pemeriksaan Motorik •

Kekuatan otot

: Superior 5/5, Inferior 5/5

•

Tonus

: Superior N/N, Inferior N/N

Pemeriksaan Sensorik •

Raba

: Superior N/N, Inferior N/ N

•

Nyeri

: Superior N/N, inferior N/N

•

Refleks Fisiologis Biseps +1/+1, Triseps +1/+1

•

Refleks Patologis Hoffman (-/-) Tromner (-/-) Babinski (-/-), Chaddok (-/-)



BAB Agak sulit, BAK Normal, keringat normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Februari 2018 Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

111 mg/dl

80-150

8,5 gr%

14-18

Leukosit

12850 mm³*

4000-10000

Trombosit

414 rb mm³

150-400rb

23,3 %

40-48

Cholesterol

132 mg%

150-250

Trigliserid

96 mg%

74-150

HDL

-

35-55

LDL

-

<150

Ureum

15,0 mg%

10-50

Creatinin

0,56 mg/dl

0,7-1,2

Uric acid

2 mg%

2-6

GDS HB

HT

Hasil Pemeriksaan Ct Scan Kepala Non Kontras : Infark Lakuner pada Capsula Externa Dextra

V.

DIAGNOSA BANDING -

Epilepsi

VI. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis

: Kejang disertai gangguan kesadaran awal kejang

Diagnosis Topis

: Korteks Serebri

Diagnosis Etiologi

: Epilepsi serangan umum bangkitan umum tonik klonik.

VII. TERAPI RL 20 TPM Candesartan 2x8 mg Ibuprofen 2x400 mg Fenitoin 3x100 mg Paracetamol 3x500 mg Tranfusi PRC 2 Kolf VIII. EDUKASI - Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang diderita - Memotivasi pasien agar senantiasa mengatur pola hidup sehat, memberitahu pasien agar meminum obat antiepilepsi secara rutin agar tidak mudah kambuh

IX. PROGNOSIS  Quo ad vitam

: ad bonam

 Quo ad fungtionam : ad bonam  Quo ad sanationam : ad bonam