Cbd 3 Nusa Indah.docx

CASE BASED DISCUSSION HIV STADIUM IV + PCP RINGAN-SEDANG

Oleh : Md. Candra Simbha 1702612041

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH 2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia-Nya, case based discussion yang berjudul “HIV Stadium IV + PCP Ringan-Sedang” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Case based discussion ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam divisi Hematologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar. Dalam penyusunan case based discussion ini, penulis banyak memperoleh bimbingan, petunjuk serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui kesempatan ini, penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat: -

Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD-KHOM selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar,

-

dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator Pendidikan Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar,

-

dr. selaku dokter pembimbing yang senantiasa memberikan informasi dan masukan dalam penyusunan laporan ini, -

Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas dukungan dan bantuan yang telah diberikan dalam penyelesaian laporan ini. Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu,

kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan.

Denpasar, 16 Desember 2018

Penulis

CASE BASED DISCUSSION Pembimbing: dr. A.A. Yuli Gayatri, Sp.PD-KPTI Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: IGNBA

No. RM

: 01475056

Umur

: 38 Tahun

JenisKelamin

: Laki-Laki

Suku

: Bali

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Hindu

Alamat

: Abiansemal, Badung

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Status Pernikahan

: Menikah

Tgl Masuk

: 13 Desember 2018

Tgl Pemeriksaan

: 17 Desember 2018

ANAMNESIS

Keluhan utama: Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sadar dan mengeluh sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dikatakan terus-menerus hampir sepanjang hari dan dirasakan berat hingga mengganggu aktivitas. Sesak memberat apabila beraktivitas dan tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak dimalam hari dan adanya terbangun dimalam hari akibat sesak disangkal. Penambahan dan pengurangan bantal dikatakan tidak berpengaruh terhadap sesak. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bula sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan hilang timbul dan muncul sepanjang hari. Batuk semakin lama dirasakan semakin memberat. Batuk disertai dengan adanya dahak dengan volume 5 cc, kental, berwarna putih kekuningan dan tidak berbau. Adanya darah

disangkal. Adanya hal yang dapat memperingan atau memperberat batuk disangkal. Berat badan pasien dirasakan menurun sekitar 10 kg dalam 1-2 bulan terakhir dikarenakan nafsu makan pasien menurun. Pasien menyebutkan adanya jamur dalam mulutnya yang mengganggu pasien makan. Adanya demam, keringat dimalam hari dan nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluhkan mencret sejak 2 hari yang lalu. Pasien BAB sekitar 3-4 kali dalam sehari. Feses dikatakan banyak dan cair. Adanya darah disangkal. Pencetus diare tidak diketahui oleh pasien. Lemas disnagkal. BAK dikatakan normal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan Pasien merupakan rujukan dari RSUD Badung Mangusada. Pasien telah mendapat obat untuk batuk dan jamur di mulutnya namus jenis obat dikatakan lupa. Pasien mendapat baik obat infus maupun tablet minum. Pasien telah didiagnosis dengan B24 pertama kali tahun 2016. CD4 pasien pertama yaitu 20 (Oktober) dan CD4 terakhir dikatakan lupa. Pasien telah mendapat obat ARV di Puskesmas dan teratur minum obat setiap hari. Pasien masih minum cotrimoxazole. Pasien juga dikatakan pernah pasang selang akibat adanya cairan di paru-paru sekitar 10 tahun yang lalu. Pasien juga kontol ke VCT RSUP Sanglah. Riwayat atopi dan penyakit sistemik seperti hipertensi, DM, masalah jantung, hati, ginjal, disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga Adanya keluhan yang sama persis pada keluarga pasien disangkal, namun kakak pasien dikatakan juga memiliki keluhan jamur di mulut disamping masalah diare hitam dan komplikais ginjal. Adanya penyakit sistemik disangkal.

Riwayat Sosial Pasien bekerja sebagai seorang sekuriti. Saat pemeriksaan dilakukan, pasien tampak enggan untuk membicarakan perilaku berisiko. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-Tanda Vital Kondisi Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4 V5 M6

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu aksila

: 36,5o C

VAS

: 0/10

Berat badan

: 55 kg

Tinggi badan

: 170 cm

BMI

: 19,03 kg/m2

Pemeriksaan Umum Kepala

: Normocephali

Mata

: Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor

THT -

Telinga

: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal

-

Hidung

: Sekret tidak ada

-

Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

-

Bibir

: Ulkus (-), sianosis (-), pucat (-)

-

Lidah

: oral plak (+) membaik

Leher

: Pembesaran kelenjar (-), JVP ± 5 cmH2O

Thoraks

: Simetris, kelainan bentuk dada (-)

Cor

: Inspeksi Palpasi

: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis tidak teraba di ICS V sejajar MCL sinistra, kuat angkat (-), thrill (-)

Perkusi

: batas atas jantung ICS 2 sinistra batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra batas kanan jantung parasternal line dekstra

batas kiri jantung midclavicula line sinistra Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-) gallop (-) Pulmo

: Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi

: Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi

: Ves Ves

Ronchi - - Wheezing -

-

Ves Ves

- -

- -

Ves Ves

- -

- -

Abdomen : -

Inspeksi

: distensi (-) scar (-), tampak luka post pemasangan chest tube WSD

-

Auskultasi

: bising usus (+) normal

-

Palpasi

: hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)

-

Perkusi

Ekstremitas

: timpani (+), ascites (-) : Hangat

+

+

Edema -

+ +

-

- -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Darah Lengkap (13 Desember 2018) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

Keterangan

WBC

4.40

10µ/µL

4.1 - 11.0

NE%

72.98

%

47 - 80

LY%

12.12

%

13 - 40

Rendah

MO%

12.18

%

2.0 - 11.0

Tinggi

EO%

1.25

%

0.0 - 5.0

BA%

1.48

%

0.0 - 2.0

NE#

72.98

10µ/µL

2.50 - 7.50

LY#

0.53

10µ/µL

1.00 - 4.00

MO#

0.54

10µ/µL

0.10 - 1.20

EO#

1.25

10µ/µL

0.00 - 0.50

BA#

1.48

10µ/µL

0.0 - 0.1

RBC

3.76

106/µL

4.5 - 5.9

Rendah

HGB

11.59

g/dL

13.5-17.5

Rendah

HCT

36.83

%

41.0 - 53.0

Rendah

MCV

97.96

fL

80.0 - 100.0

MCH

30.84

pg

26.0 - 34.0

MCHC

31.48

g/dL

31 - 36

RDW

11.86

%

11.6 - 14.8

PLT

126.00

10µ/µL

150 - 440

MPV

7.33

fL

6.80-10.0

Rendah

b. Pemeriksaan Kimia Klinik + Gula Darah 13 Desember 2018 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

AST/SGOT

29.2

U/L

11.00-33.00

ALT/SGPT

20.70

U/L

11.00-50.00

Albumin

3.90

g/dL

3.40-4.80

Gula Darah Sewaktu

97

mg/dL

70-140

LDH

392

U/L

240-480

BUN

13.40

mg/dL

8.00 - 23.00

Kreatinin

0.90

mg/dL

0.70 - 1.20

Keterangan

c. Analsis Gas Darah (AGD) 13 Desember 2018 Pemeriksaan

Hasil

pH

7.46

pCO2

30.4

Normal

Keterangan

7.35-7.45

Tinggi

mmHg

35.00-45.00

Rendah

156.60

mmHg

80.00-100.00

Tinggi

BEecf

-2.90

mmol/L

(-2)-2

HCO3-

21.00

mmol/L

22.00-26.00

SO2c

99.1

%

95%-100%

TCO2

21.90

mmol/L

24.00-30.00

Rendah

Kalium Serum

2.68

mmol/L

3.50 - 5.10

Rendah

pO2

Satuan

Rendah

Klorida Serum

85

mmol/L

96-108

Rendah

Natrium Serum

137

mmol/L

136 - 145

Rendah

d. Pemeriksaan Elektrolit 15 Desember 2018 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

Kalium Serum

4.13

mmol/L

3.50 - 5.10

Natrium Serum

139

mmol/L

136 - 145

Keterangan

e. Foto Thorax AP 13 Dsesember 2018

Cor : besar dan bentuk kesan normal dengan CR 54% Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. corakan bronchovascular normal Sinus pleura knan kiri tajam Diaphragma kanan kiri normal Tulang-tulang : tak tampak kelainan

Kesan: Cor dan pulmo tak tampak kelainan

V.

DIAGNOSIS 1. Infeksi HIV stadium IV on HAART (TDF/3TC/EFV) - Susp PCP ringan-sedang + Sindrom obstruktif dd/ TB Paru - Oral candidiasis - Wasting sindrom

- Susp treatment failure 2. Hipokalemia (2.68 mmol/L) ec low intake

VI. PLANNING Diagnosis : 1. CD4 2. Viral load HIV RNA 3. Sputum BTA 4. Gene expert Terapi : - IVFD NaCl 0,9% 30 tpm - Drip KCl 50 meq dalam 500 cc NaCl 0,9% - O2 Nasal canule 4 tpm - Diet 1500-1600 kkal/hari - Cotrimoxazole 960 mg tiap 8 jam IO - FDC (TDF/3TC/EFV) - Fluconazole 150 mg tiap 24 jam IO - Metilprednisolon 31,25 mg tiap 12 jam - Nebulizer combivent tiap 6 jam Monitoring : - Vital sign - Keluhan - CD4 - Viral load

VII. PROGNOSIS Ad vitam

: dubius ad malam

Ad functionam

: dubius ad malam

Ad sanationam

: dubius ad malam

VIII. KIE - KIE tentang penyakit pasien dan komplikasi yang dapat terjadi. - KIE pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.