Cap Iv Endocrino 5

5ta clase de ENDOCRINOLOGIA Dr. Gargurevich MEDULA SUPRARENAL Entonces la otra parte de la glandula suprarenal, es la medula , aunque esta dentro del mismo órgano es otra glándula, es como decir una glándula sobre otra. Se estimula básicamente x el eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenal . Lo que esta médula suprarrenal secreta son 2 catecolaminas, la ADRENALINA y al NORADRENALINA, sobre todo adrenalina que es un 80% y potencialmente la adrenalina es mas intensa su acción que la noradrenalina, es más potente cuantitativamente. Su irrigación es de la periferie hacia el centro, casi todos los órganos de la economia, su circulación es del centro hacia fuera. En la corteza debe formarse cortisol 1ro para que baje la sangre q al bañar a estas células de la médula permiten el paso de cierta circulacion. Q es necesaria para formar adrenalina., paso ultimo se requiere de cortisol q hace q la circulación sea distintiva. Si fuera al contrario el cortisol saldría a la sangre, al cuerpo, llegando a todas las células y no afectaría nada a la médula y no podría formar adrenalina en cantidad y en tiempo rapido. La inervación es simpática pero con excepción a la regla, el mediador químico es el Acetilcolina, o sea normalmente el simpático usa como transmisor noradrenalina. Es una excepción siendo nervio simpático que tiene x orden del estrés, lo que libera es ACH(acetilcolina).

Liberada ACH se produce la despolarización de la célula x ingreso de Na e ingreso de Ca. La síntesis de adrenalina tiene 2 fuentes: LA DIETA EL HÍGADO La propone un AA que se llama TIROSINA, que se encuentra en diferentes alimentos como los quesos, luego el paso inicial esta incluido hormonalmente, noten que ACH(acetilcolina) y ACTH estimula, mientras que adrenalina y noradrenalina hacen feedback negativo. Luego vienen sus pasos subsiguientes metabolicos, hasta q finalmente en los granulos de secrecion se forma la adrenalina Noten estas palabras con verde, se han encontrado otras hormonas en la médula, la novedad es el segundo punto (ver en la lamina) factor liberador q viene del hipotalamo tb lo sintetiza esta glándula. Una hormona (CRH) que es secretada x el hipotálamo es secretada tb x estas células, además de otros neurotransmisores. Las acciones están ahí sumarizadas, en general un aportador de glucosa al cuerpo, va a tener mecanismo subcidarios como es inhibiendo a la insulina para que no esconda la glucosa dentro de la célula, estimulando la glucogenolisis tanto la del hígado que ofrece glucosa al cuerpo, como la glucogenolisis muscular, en este caso el glucogeno pasa a glucosa pero se consume dentro de la célula y no es esparcido al cuerpo. La LIPÓLISIS que ayuda a la neoglucogenesis, solo tiene los metabolitos de las catecolaminas

que se utilizan para estudiar sobretodo en orina y ver la acción ... de las catecolaminas sobre todo del ácido Bandil-Mandelico??? Cuyas cantidades indica si en exceso o en deficiencia estas hormonas.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA

Los receptores α y β ,estos hacen que sus efectos sean a veces aparentemente antagónicos. Predomina un tipo de efecto en un sitio y no en otro. Por ejemplo el receptor β es un vasodilatador, y los α que son vasoconstrictores. Razonen, viendo por logico miren donde predomina. Ejem.- En el cerebro no puede haber vasoconstricción xq sino se quedaría sin sangre.

El METABOLISMO DE LA GLUCOSA le resulta indispensablemente al humano xq el cerebro es glucoso-dependiente y no así los músculos, ni la piel, ni otros tejidos que pueden consumir otras sustancias, el cerebro exige siempre glucosa, es más si me dan glucosa , consume oxígeno también, quiere las dos cosas juntas, es exquisito, es glucoso dependiente y oxígeno dependiente. Eso hace de que todo le cuerpo halla creado un sistema para darle gran importancia a esta regulación de la glicemia, y al lado de esta , que seria como los hermanos menores, estaría el metabolismo de AA y de los lípidos, todo esto hace mantener una glicemia normal.

Halla abajo hay adrenalina y noradrenalina y noradrenalina. Hemos puesto ahí con signo (+) cuando es positivo y menos (-) .Noten que la ADRENALINA (la 1ra columna) que nos sirve para pelear, para correr, para luchar, cuando trabaja en ningún momento se opone a que le llegue sangre al cuerpo, noten que la resistencia periférica x ejemplo que es el flujo de sangre a los tejidos, no se obstaculiza, al contrario es negativo. Si actuaría haciendo vasoconstricción NO llegaría sangre a los músculos. El único error de acá de la naturaleza es la renal, la verdad es que no se encuentra lógica xq el pobre riñon tiene que sufrir cuando tiene un estrés intenso y de hecho se llega a una insuficiencia renal. Digamos que es la única parte que no encaja esta explicación, no se explica xq se le priva de sangre al riñon en momentos de emergencia.

Hay algunos casos que están estudiados hasta la saciedad, pero se basan sobre conceptos bastante precisos. El concepto es el siguiente:

Comencemos con la glándula responsable: EL PÁNCREAS Estos grupos celulares llamadas islotes de langergans que tienen acúmulos de células en las cuales predomina evidentemente las β , le sigue las α y x ultimo las δ . Las β secretan INSULINA, las α secretan GLUCAGON, las δ secretan SOMATOESTATINA. Acá el detalle esta en lo siguiente, la dispersión de estas células es que trabajan en forma interrelacionada, en forma paracrina, e incluso hay uniones célula-célula osea citoplasma-citoplasma demostrando que la acción paracrina in situ es de la mayor importancia.

¿A QUE SE DEBE ESTO? La INSULINA lo que hace es pasar glucosa hacia las células del todo el cuerpo, si las pasara la insulina a todo el cuerpo podría bajar la presion tanto q el cerebro no reciba glucosa, por ser un sistema controlado para ello se ha creado una hormona que digamos es exactamente lo contrario que es el GLUCAGON. ¿PERO QUE PASARÍA SI NUESTRO GLUCAGON HACE LO CONTRARIO? Eleva la glucosa y x lo tanto nos lleva a una hiperglicemia. Para eso hay células delta estas secretan somatoestatina y se hace triangulo fisiológico: Tanto la insulina (beta) como el glucagon (alfa) estimulan a la célula delta que secreta somatoestatina la cual inhibe a cualquiera de las dos. Ni bien trbaja una estimula a la delta y la delta le dice que no trabaje mas, entonces se forma ahí un sistema feedback paracrino ahí en su sitio que autorregula la glándula independiente del efecto q hayga en elcuerpo. Aquí hay una célula beta donde se ve, la cadena dentro de la célula, la formación de preproinsulina, proinsulina, se almacena en granulos y luego viene su liberación noten que la liberación hacia la sangre es la exocitosis de los gránulos, esto requiere calcio, x lo tanto es un mecanismo calcio dependiente, luego la insulina en la sangre ya sabe lo q tiene hacer

La INSULINA es un peptido que al comienzo es medio espirilar, tiene segmentos A, B, y C, pero

el segementos A y B se va a unir x puentes disulfuro y van a liberar a un segemento C. Noten que x acada insulina que se forme hay un segmento C. Esto es importante xq si yo quiero saber cuanto de insulina secreta un páncreas ,al dosar en sangre no se si esto esta secretando xq ya gran parte esta trabajando en las células, en cambio puedo especificar el segmento y diferir de ahí cuanta insulina secreta un pancreas. La insulina que sale del páncreas, ni bien sale de la sangre se va pegando a las células, entonces cuando usted la dosa esa no es la insulina xq ya gran parte ha sido captada xq las células, pero si hace el dosaje del polipéptido C si sale exacto.

En los ganglios donde se forma esta conversión de pro a insulina ( protegida por una serie de proteinas para q no se degrade), se sabe que para que salga la insulina desde dentro del ganglio hacia fuera se requiere estas ENDOPEPTIDASAS TIPO 1 Y 2, la carboxipeptidasa y un pH sumamente ácido. Con esas 4 condiciones mas un Ca es que ocurre la salida de insulina de la célula. Entonces noten, endopeptidasas carboxipeptidasa, pH, calcio.

I

y

II,

La insulina sale a la sangre y miren llega a estas proteinas de membrana, que tiene unos peptidos alfa y beta, lo importante lo primero son proteinas x lo tanto tienen carácter genético hereditario, se pueden heredar de buena forma o en mala forma, cualitativamente como cuantitativamente.

Lo segundo, Este receptor descubierto x el doctor Pablo de Cuatercasas lo que es a través de sus 3 porciones hace 3 cosas diferentes: 1.- La porcion que esta fuera de la célula, las porciones alfa son captadores de insulina, solamente la encaja. 2.La porción beta transmembranaria internaliza o sea introduce a la insulina. 3.- La ultima porción la intracitoplasmática esta tiene acción de tirocinasa y aca en el citoplasma de esta célula activa una serie de enzimas que va a dar el metabolismo de la glucosa.

Noten de que tanto la captación de la insulina, como la acción de la célula depende de proteína, por lo tanto la base genética influye mucho en el metabolismo de la glucosa. Para que la insulina secuestre la glucosa en una célula tiene que ser captada 1ro x un receptor, 2do introducida y activando un sistema de tirocinasas y luego activar otra proteína dentro del citoplasma. LAMINA: Bordeando a la betas, estan las alfas y entre ellas estan las deltas. Noten la cantidad de intercomunicaciones citoplasma-citoplasma, hay uniones beta-beta, beta-alfa, alfa-alfa, de tal manera que la secreción hormonal de ellas además de que pasa a la sangre se comunica con la otra célula , efecto de la accion paracrina. Aquí la inervacion, Estos islotes tiene inervación simpática tipo alfa y simpática tipo beta. Aca algunos neuropeptidos q influyen y la inervacion parasimpatica.

Abajo tiene la celula tipo con los pasos metabolicos q la glucosa entra en la célula, que paso sufre hasta que secrete insulina al otro lado. La parte de arriba es global para enseñarles q la glicemia, se va mantener constante entre 80 y 100mg por ciento, debido a la actitud hormonal de diferentes factores, aca les hago un distinto para sintetizar lo dicho. TODAS LAS HORMONAS aumentan la GLICEMIA (todas suban la glucosa) (adrenalina, cortisol , hormona de crecimiento), exceptuando la INSULINA. Es un balance fisiologico con lo q nace el ser humano.

¿ Cómo se regula la secrecion? Ven a la secrecion negativa, donde la misma cantidad de glucosa determina la secrecion de la insulina, entonces tb es regulada por aminoácidos y acidos grasos lipiditos. Luego tienen la neural, tenemos arriba varios nervios, la parasimpatica a traves del ganglio aumenta la secrecion de insulina , la alfa disminuye , pero la beta la aumenta.. Luego vemos un juego de hormonas intestinales q mas q nada responden al glucagon , en forma indirecta de esta forma regulan a la insulina. Este cuadro de abajo es muy importante , a pesar de q es chikita. Aca esta sumarizada las acciones de la insulina en una celula usuarias del organismo. Cuales son

las celulas usuarias del cuerpo de la insulina? Aunque no lo crean son el músculo y el adiposito. Cuanto es el músculo y el adiposito? Un 80 % de las celulas. Como si fueran todas las barriadas de lima, por lo tanto los grandes usuarios de la insulina son esos dos tejidos , en el diabetico se insiste en estas dos cosas, q haga ejercicio para mejorar el tejido muscular y q baje de peso para bajar la grasa. Ahora veamos q hace en las celulas no solamente ahí, sino en todas : 1.- Primero,, introduce todo el grupo de las glucosas, exosas , pentosas a las celulas., como hemos visto en la lamina anterior. 2.- Introduce aminoácidos, esto es importante , van a escuchar mitos, cuentos y verdades en la clinica, si es diabetico o no, si tiene una herida q no lo cicatriza, tanto el medico como el pueblo en el hospital, q la glucosa alta por falta de insulina es sinonimo de q la persona circula bien o come mucho. Ejem..- una señora dice mi hijo es diabetico , se le puede producir una taxemia y se le produce tuberculosis .La explicación es sencilla a partir de este razocinio, los aminoácidos son requeridos por las celulas para formar anticuerpos, para formar factores de crecimiento, para cicatrizar heridas y esta accion de insulina q no la mencionamos mucho, introducida el aa a la celula para q esta trabaje no ocurre la persona no crece, no cicatriza, no forma anticuerpos y produce enfermedades. 3.- La tercer accion es introducir acidos grasos a los adipositos osea aumentar la

LIPOGENESIS; esto permite el aumento de peso de las personas o el acumulo de reservas. 4.- Esto es importante, se sabe q por receptores betas el mecanismo exacto no esta bien ilusidado, todo ingreso de glucosa a una celula va acompañado de potasio, entonces ante esta evidencia q es incontrastable, se sabe q es cierto de q baja la glicemia, tb baja el potasio, osea esta entrando potasio junto con las celulas vias receptores beta y para q se emplea esto? En algunos tratamientos, si yo tengo el potasio alto me va a afectar al corazon y al sistema nervioso. Si quiero bajar el potasio q hago?? Le doy insulina con glucosa , entonces la glucosa entra y saca al potasio al extracelular. Pero su a vez yo tengo una persona q tiene el potasio bajo , no le voy a dar lo mismo q el anterior pues, xq ademas de q esta bajo el potasio lo recontra bajo y se muere, ya q el potasio no puede estar ni por arriba ni por abajo, 4.5 es un rango fundamental. Luego arriba observen ustedes, normalmente, noten a la glucosa esta en puntos suspensivos, por su gran tamaño no puede entrar a la celula es un poco mas gorda q las puertas, los poros son d 8 y ella es de 8.2, osea tiene un area mas grande. Entonces q se hace?? Cuando uno hace ejercicios, la membrana se permeabiliza, se abre un pokito, entonces puede entrar, por eso es un crimen hacer reposar al diabetico, xq cuando esta en reposo la glucosa se keda afuera. Y al contrario se le debe hacer q haga ejercicios. Sin INSULINA SOLO CON PERMEABILIDA DE MEMBRANA.

Ahí he puesto dos hormonas, pero ustedes pueden poner mas . SE OPONEN a q la glucosa sea utilizada por las celulas, ahí esta el CORTISOL, HORMONA DE CRECIMIENTO, entonces hay factores de fisiologia como el el reposo, la cantidad de oxigeno q impiden el ingreso de glucosa y algunas hormonas tb impiden el ingreso de la glucosa. Como les dije este cuadro tiene mucha repercusión. INSULINA Esta lamina q sigue, directamente un par de palabras sobre insulina, Secreción basal = 1 unidad x hora, tenemos un pool de 24 unidades al día, en cada comida, de acuerdo al volumen de la comida, segregan unas 5 a 10 unidades cada hora que estamos comiendo, y como son 3 comidas uno recibe de 15 a 30 por alimentos mas 24 que son basales, que bota la glandula como mínimo son de 40 a 50 al día. (bota la insulina) Es el reparo que tiene el médico para administrar la insulina y el especialista mas fino tiene que medir cuanta insulina requiere él o ella; ya que los 2 pueden estar con glucosa de 300 pero a él con 5 unidades le baja a 100 y a ella le pongo 500 unidades y no le baja osea la respuesta de insulina es muy personal del individuo, eso hace que tengamos en cuenta de que 50 sea la cantidad diaria de un infante normal y que por cada comida te secreta de 5 a 10 ese conocimiento lo tiene el médico; cuando tiene que bajar la glucosa dice haber vamos a hacer lo que hace el cuerpo, vamos a darle 5 unidades, no baja, y digo señorita pongale 10 esta usando un criterio fisiologico, no es como los antibioticos que dice pongale 50 mil, 40 mil

tiene ya una dosis estandar pero aca se tantea según como responda el paciente, ya que cada persona responde diferente al otro. Miren este peso 5724, y el chancho 5726, el hecho es que las moléculas cuando más grandes vienen son antigénicas producen alergia, producen anticuerpo ese conocimiento se transporta cuando un paciente me dijo en la consulta si el medicamento recetado le dara alergia, veo el producto y leo su peso molecular, y al ver que es bajo digo que no hay problema, con este conocimientos que les estoy dando: TODA MOLECULA GRANDE ES ALERGÉNICA. La insulina se puede dar de especie a otra, al humano se le estaba dando insulinas de cerdo; pero pasado el tiempo a este joven diabetico que le doy una insulina pasan 2 años esta bien pero llega a un estado de coma, que paso? La insulina ultima que le puse ya no le hizo efecto y xq? Xq como esa insulina era antigénica su cuerpo creo anticuerpos contra esa insulina y se fue al diablo el paciente, entonces hay que cambiarle de insulina para que se mejore. La insulina es una proteina por lo tanto es pasible de ser degradado por enzimas, endopeptidasa sobre todo, pero hay una hormona sobre todo que esta en la sangre nadando y es como el tiburón turu..tururun…. De repente pac!! se le ocurre morder tiene acción catabolica la T3, T4 la hormona tiroidea tiene acción catabólica, entonces la tiroides puede degradar insulinas, vendria ser sistema enzimatico. En el esquema central su dibujito representa que hace la insulina y en general que hace en otras hormonas, ahí puse en prototipo la hormona del crecimiento:

De mi lado, en rayitas estaría la sangre, noten ahí esta la glucosa alta, que hace la insulina, estimula esta glucogeno sintetasa para que la glucosa entre y pase a fase de glucosa-6fosfato pero esta glucosa-6-fosfato, si actuara esta enzima glucosa-6-fosfatasa se cambiaría a glucosa y volvería de nuevo a salir, ese paso esta inhibido, entonces que hace la insulina, exactamente estimula el ingreso y cierra la salida. Noten que esto en el otro lado acá esta la sangre, esta la célula pero es otra hormona que es todo lo contrario, se inhibe el ingreso y se estimula la salida esto explica que todas las hormonas son hiperglicemiantes menos la insulina que al meter la glucosa hace hipoglicemia.

Lo que estimula la secreción de insulina, y que la inhibe, de aca solamente destacar que hay alguna sustancia de uso frecuente que estimula muy bien a la insulina, por ejemplo estimulos obviamente estimula x la glucosa, x a.a., los betacetoacidos, la acetil colina, los betadrenergicos son medicamentos que se, esto que se dan para los asmaticos, las pengilinas, las sulfonamidas que estan en ciertos bacteriostaticos, en ciertos diureticos de acción de la sulfanamidas, dando un efecto diuretico por meses, ahí esta la explicación. Ha estimulado celulas betas hasta q las agote. Y el glucagon hace exactamente lo contrario, el glucagon tiende hacer que la glucosa aumente en la sangre entonces saben que su acción a través de AMP es glucogenolisis, neoglucogenesis, glicólisis y cetogénesis, la acción de ella degrada

glucosa, degrada glucógeno, forma nueva glucosa en materia prima de glicólisis y en un exceso llega hacer cetogénesis. Estimulantes e inhibitorios de este sistema; la somatostatinas con el equipo que les dije , una vez q se estimula las células delta secreta esto y esto inhibe a la insulina y glucagon pero quien estimulo a ella? Justamente la insulina y glucagon que ha secretado el páncreas entonces forma el ciclo de retroalimentación in situ negativa. El polipéptido no tiene trascendencia, xq existe pero no se sabe cual es su importancia biologica todavía no se ha investigado. Este es un cuadro muy general, aca arriba normal y abajo normal. Miren arriba normal como se mantiene la glicemia. O que parámetros hay en una glicemia normal:?? : 1.- Glicemia en sangre debe estar normal 80 – 100 mg, cuando es 120 estarían cruzando otros azucares que no es glucosa 2.- Noten que el máximo usuario es el cerebro miren la cantidad de glucosa que no depende de insulina, solo consume glucosa 3.- Los 2 usuarios en cantidad que tenian que usar glucosa eran el músculo y el adiposo pero casi ellos no emplean la glucosa emplean ac. grasos y otras cosas igual que el pueblo no?, el sueldo esta en el parlamento (cerebro) y aca esta el pueblo de la barriada 4.- CERO glucosa en la orina

La sintetizamos: A.- bajo consumo por el músculo B.- bajo consumo por el adiposito C.- alto consumo por el cerebro D.- cero eliminación por la orina El hígado, cuando hay en exceso se guarda alla y cuando esta trabajando aca la libera, es nuestro banco de glucosa paro lo almacena en forma de glucogeno. Abajo, esta todo lo que hemos dicho para que el cerebro tenga glucosa, no importa que el músculo, adiposito no tenga, miren abajo los tejidos, menor insulina, peor ya el músculo no utiliza ni haciendo ejercicio, ni con insulina y menos el adiposito pero xq pasa esto si la glucosa a aumentado en la sangre, la explicación es sencilla, miren el riñón a este conocimiento se le llama umbral renal, cuando la glicemia de una persona se acerca a 160 mg x ciento, el riñón ya no puede reabsorber toda la glucosa como arriba que llega la glucosa he inmediatamente toda se reabsorbe, pero aca ya no puede reabsorber todo. Hay células que para absorber glucosa necesitan insulina, son insulinodependientes y otras células que no. Me interesa saber quienes no necesitan insulina: el cerebro, los tubos renales, la mucosa intestinal y los glóbulos rojos solo estas células no necesitan insulina; pero todas las demás células del cuerpo si lo necesitan. Las defensas del cuerpo, el leucocito, los linfocitos, anticuerpos para tener a.a. van a requerir de insulina cualquier célula para cicatrizar, fibroblastos requiere de insulina para introducir la materia prima para poder trabajar.

Las acciones aca se han centralizado básicamente en los tejidos más usuarios, en el tejido adiposo, en el músculo y en el hígado todas van a contribuir a que la glucosa en la sangre entre a la célula esa es la finalidad, que la glucosa de la sangre entre a la célula, xq se han muerto las células xq el tejido adiposo y el músculo tienen el 80% de las células del cuerpo, o sea prácticamente la diabetes esta en estos dos grupos pero estos son los mas afectados. CÓMO SE ASEGURA LA GLUCOSA? Esa es la regulación, en ese orden. Primero, segundo, tercero y cuarto. (luego se pone hablar de preguntas de examen, o sea dice q son preguntas de examen, pero no entiendo bien)...... La Glicemia, que es eso que está en el centro, se regula por :

Uno, Hormona de crecimiento y Glucocorticoides; por el balance de Insulina y Glucagón, por la motivación hepática, y por el estímulo simpático-hipotalámico. ESTE ES EL ORDEN que REGULA LA GLICEMIA (ojo es el verdadero orden y es pregunta de examen) 1. El hígado trabaja como una amortiguador frente ala ingesta. Cuando uno ingiere alimentos, aproximadamente el 60% de Hidratos de Carbono que ingiere se deposita en el hígado, esa es la sensación de peso que pueden comer en el Hipocondrio Derecho, el hígado ha captado el 60% en peso de lo que hemos comido en Hidratos de Carbono.

2. Luego, la glucosa cuando está en la sangre (en más o en menos) influye. Si está en más, las células Beta (insulina); si está en menos Glucagón. A esto se le llama el BALANCE INSULINA-GLUCAGÓN, realmente con eso vivimos; a cada rato la Glucosa o está subiendo o está bajando, no tiene otra posibilidad. Entonces éstas 2 hormonas con muy sensibles a éstos cambios de glucosa acá en la sangre, normalmente las más importantes. 3. Si pese a eso, la glicemia todavía sigue queriendo bajar, se desencadena en el Hipotálamo por sensores, una respuesta mediada por el sistema simpático, viene a la médula, y la médula secreta Adrenalina y Noradrenalina., ..el último joven.................qué hace Adrenalina?? Glucogenogénesis Glucogenólisis??

la o

Les dije al comenzar la clase, les dije la importancia, todas las hormonas, todas (incluida tu suegra) todas!! Suben la glucosa solamente vas a ver que no es insulina, vas a ver que cualquier Hormona sube la glucosa. 4. Luego tenemos, la adrenalina va a ir al banco(que es el hígado), presenta su cheque y su DNI, y saca Glucosa. Si eso no funciona, se desencadena otro sistema que está mediado por los Glucorticoides, la corteza del Cortisol y por la misma Hormona de crecimiento. Miren ese detalle fabuloso, la Hormona de Crecimiento, acá me viene la memoria, se acuerdan eso negritos del África , flaquito flaquito que se le no mas su pellejo???

pero bien alto 1.80 ó 1.90...cómo se explica si no hay combate?? (comida pe)? Ésta es la explicación están en Hipoglicemia crónica con Hormona de Crecimiento crónica, tamaño crónico, alto pero bien desnutrido, que no indica fortaleza de ninguna manera. Entonces ya saben cómo se regula:

1. 2. 3. 4.

Amortiguación hepática Balance Simpático Otras hormonas

Qué hace el amortiguadora??

hígado

en

la

función

El hígado trabaja los 3 insumos de los alimentos: la glucosa, aminoácidos y proteinas. En el caso de las EXOSAS ,PENTOSAS retiene, lo hemos dicho, un 60%(ahí hemos puesto un ejemplo). Si la persona consumiera 100gr. (teóricamente) de un Hidrato, 60 gr queda en el hígado, miren que salen del hígado 40gr; de éstos 40 gr, 25 gr van para el cerebro y el glóbulo rojo, y solamente 15 gr para los músculos y la grasa. El máximo usuario de la glucosa es el Cerebro; y siendo el músculo y la grasa, los más necesitados, apenas reciben el sueldo mínimo. Ahora, esto se obedece a cuando uno come promedios estándar, o sea algunos de los que yo conozco se soplan 3 pollos. Con los Aminoácidos, los aminoácidos es un conocimiento redondo, no existe un banco de depósito de aminoácidos, palabras sencillas: EL

HUMANO NO PROTEÍNAS.

PUEDE

ALMACENAR

triglicéridos; y el resto que queda, el hígado lo reprime o lo cataboliza.

Y es importante eso???....si, eso que la mamá les dice: toma tu desayuno muchacha maldita!!, y la muchacha no quiere tomar, y viene con la tos y viene con fiebre, viene con una enfermedad ....cuál es la explicación???? Los Anticuerpos son PROTEÍNAS, los linfocitos que tenemos en el cuerpo viven 11 horas; ya pues, entonces si usted no reemplaza las proteínas , entra con defensas bajas a ese dia.. Ya pues esa es la explicación.

El hígado, propiamente, con los lípidos tiene 2 virtudes:

Tenemos que consumir proteínas porque el cuerpo NO ALMACENA PROTEÍNAS . Quien les habla, por ejemplo, tiene como norma, (claro soy médico), pero como norma, yo siempre ando preocupado, comí mi proteína ya estoy tranquilo todo el día, si no he comido no paro hasta que ni termine comiendo algo de proteína no estoy tranquilo.; no me interesa el pan, el tallarín que me gusta mucho!!! Me interesa mi proteína!!!, porque voy a tener mis anticuerpos altos y cuando atienda a un paciente ya no me ando contagiando. Cuando atiende uno, está respirando el microbio de la TBC, tu lo aspiras y te puede producir la TBC. Si es que llama una Hepatitis a domicilio, tienes que tocarlo, no puedes por teléfono curarlo. Todo esto requiere que estés con un pull de anticuerpos ALTO. Tener Tasa de proteínas ALTAS, pero yo sé que NO ALMACENA PROTEÍNA... Y tercero, los LÍPIDOS, los lípidos en el hígado, básicamente, tienen 2 vectores: El hígado recibe los residuos del QUILOMICRÓN , el QUILOMICRÓN se forma en el intestino, va a los tejidos y deja sus

1. forma la famosa VLDL, que son las primas hermanas de la malas, las LDL. 2. también sintetiza las HDL. Ahora vean acá abajo, otro conocimiento bonito sobre todo para esas, que ya viene el verano!!! Hacen dietas!!!.....qué pasa cuando un ayuno precoz(un ayuno de 8 horas más o menos, es un ayuno precoz, un ayuno medio (12 a 24 horas), y un ayuno largo(más de 1, 2 ó 3 días sin comer))??? De acuerdo?, en las columnas verticales: GLUCOGENOGÉNESIS(formación de glucógeno), GLUCOGENOLISIS (se desdobla el glucógeno a glucosa), NEOGLUCOGENÉSIS(nueva glucosa a partir de lípidos o de proteínas). Cuarta columna: LIPOGENÉSIS La quinta: LIPÓLISIS La séptima: PROTEINOLISIS(baja la masa muscular), la otra CETOGÉNESIS (cuerpos ácidos), y suficiente. Ahora noten en cruces...primero hagamos un esquema mental!!!una compañerita de ustedes(como son la mayoría)no tomó desayuno porque salió muy rápido, en la mañana está como 6 horas, toda la noche no ha comido(las 8 horas que ha dormido), entonces van 14 horas, y en la noche no comió porque dice que quiere bajar de peso, y en el día no comió, entonces casi va a

cumplir 24 horas sin comer!!! Y los anticuerpos??? Quien los ha formado??? Si no tiene banco de proteínas Veamos en un ayuno medio o sea más de 12 horas!!!...que ocurre en el cuerpo??? Hay nueva formación de GLUCOSA, brillante para salir calientitas?..... Pero de donde saca ese calor??? De lípidos, de proteínas, queman sus proteínas(musculares sobre todo). La demostración es que cuando llegan a tías (28 ó 29 años) quieren bailar marinera, hacen así, le cuelgan acá las telas (como ardillas voladoras..jijiji)..piensan que no como y bajo grasas!!!, es que no es cierto científicamente. Si usted no come y quema proteínas!!! lógicamente como desaparece la masa muscular, usted se mete el pantalón de la hermana menor, pero no ha bajado la grasa, lo que ha bajado son sus proteínas, y después (como le digo) le cuelgan todas las telitas por acá.

Ante un ayuno más prolongado??? Lo que pasa es que cierran las vías de la proteínas , porque tampoco pueden quedarse, pues, sin pellejo; y más bien comienza a acelerarse la LIPÓLISIS. Pero la LIPÓLISIS, acá viene otro detalle. No es cierto que uno bajando grasas, obtiene un beneficio...no tienen nada que ver, sino que aparece la CETOGÉNESIS simplemente, a éste conocimiento se le llama UMBRAL HEPÁTICO DE LAS GRASAS. Quiere decir, en palabras sencillas, que el cuerpo humano puede quemar hasta 2.5gr/Kg. que pese una persona antes de que produzca el cuerpo cetónico. Por ejemplo, si la doctora pesa 50kg.....5x2.5 ...cuánto sería??? 125gr, eso es lo máximo que

podría perder de un día para otro sin hacer ACIDOSIS. Y va a poder bajar más de peso porque no come, que haga ejercicio(sube y baja escaleras); entonces al día siguiente baja 250gr, pero ya tiene ACIDOSIS ..........y se acuerdan de cardio que les he enseñado, LA ACIDOSIS qué hace??? HIPOTENSIÓN. Entonces ha hecho la dieta, ha bajado 250gr, ha hecho ACIDOSIS, se levanta, le da mareos, se cae y se rompió la cabeza; que es lo que pasa con muchas gorditas que están con mareos, que son cuando hacen las dietas y producen acidosis por los cuerpos cetónicos. Entonces no se olviden el Umbral hepático es 2.5gr/Kg. que pese la persona, ese es el tope que puede aguantar un hígado sin hacer cuerpos cetónicos, y siguen haciendo bajar de peso a una persona sin que se enferme. Lógicamente, si aumento yo mi LIPÓLISIS, se aumento más mi NEOGLUCOGÉNESIS (mi nueva formación de glucosa ). Éstos cuadros son de algunos célebres de la medicina, éste es el cuadro Kaffin?, éste es el de Tuber?, y acá abajo el de Blackbord? (mexicano)........ Comenzamos arriba con el de Tuber?..... él sometió a un ayuno estricto (bajo control) de 24 horas a un hombre de 70 Kg., y vio que ese hombre sin recibir nada, nada nada absolutamente, quemó un promedio de 800 calorías que venía de 160gr de lípidos, 75gr de proteínas, miren la cantidad de proteínas que ha perdido éste hombre(casi un churrasco, y buen churrasco, diría yo!!!).

Acá tienen el cuadro, la LIPÓLISIS produce 160 gr. de los cuales dedica una cantidad para que el músculo y el resto se le da al hígado para que produzca NEOGLUCOGENOGÉNESIS. Éste triglicérido que es ensamblado tiene ácido graso que también tiene glicerol, el glicerol directamente de 60 Lt. Entra a la VÍA DE NEOGLUCOGÉNESIS..... El músculo!!!!! hace una PROTEINOLISIS de 75 gr. y del hígado sale la nueva glucosa, además de algunos restos metabólicos como Lactato, Piruvato de los músculos y de otras células que entran también a la vía de LA NEOGLUCOGÉNESIS. Antes de eso, el hígado para emplear la NEO debe haber empleado primero(la plata, el sencillo que tenía) LA GLUCOGENOLISIS. Entonces tanto la GLUCOGENOLISIS como la NEO, contribuye a mantener una Glicemia de 80 gr.

Cuánto coge el cerebro, miren ustedes??? Es igualito que la vida miren, el presupuesto (como dicen), el 90% lo coge el parlamento(ahí está), de 180 gr 144gr coge el cerebro....cuánto deja para el resto del pueblo??? 36gr. , el cuerpo coge en la glucosa lo que aporta en la sociedad!!!. Entonces no se olviden para NEMOTECNIA el CEREBRO es el PARLAMENTO. Allá ven ustedes el ciclo del profesor Kaffin? Dice que primero como glucostato. Cuando usted se lee esto de acá, cuando usted ingresa a glicemia, inmediatamente la insulina aumenta, ya que éstas células son muy sensibles y rápido disparan, la insulina, las células Beta. La insulina hace que desaparezca el ácido graso y el aminoácido de la sangre, lo que era su función,

introducirla a la célula, por lo tanto baja en la sangre. Si baja en la sangre, el hígado no tiene con que hacer NEOGLUGENESIS, baja la NEOGLUCOGENESIS. LA GLUCOSA USADA hace que baje la sangre; arriba a las 12 del día; por tanto si hay poca GLUCOSA la INSULINA baja. Si baja la INSULINA, los ácidos grasos comienzan otra vez a movilizarse, los aminoácidos, entonces se reestablece la GLUCONEOGENESIS. Eso es lo que dice el profesor Kaffin que ocurre normalmente. Glucosa----) insulina---) a bajos insumos, menor síntesis de nueva glucosa.. Baja la glucosa(todo lo contrario). Acá abajo tenemos un esquema muy, muy bonito, del profesor Blackbord?(nutricionista mexicano)..

Qué pasa en un ayuno breve???y en un ayuno más largo???.... Los 2 cuadros son diferentes por completo. Yo he hecho allí un esfuerzo en poner las flechas que justamente les indiquen a ustedes,(lo mismo el grosor de las letras), el fenómeno que está ocurriendo. Es el músculo, el cerebro, el hígado, los riñones y el adiposito(que se resumen en esto). A ver...tu? lee el primer cuadro!!! Qué pasa en el primer cuadro??? Qué entiendes??? (Te prometo poner una pregunta en el examen de eso). En el músculo (PROTEINOLISIS), las proteínas se van hacia el hígado... qué pasa en el hígado???...NEOGLUCOGENESIS. de la

NEOGLUCOGENESIS, 144gr se van al cerebro, (ahora la parte de abajo), al riñón no está yendo glucosa, ....el adiposito está haciendo LIPÓLISIS(son 2 productos: ácido graso y glicerol), está yendo también hacia el hígado, (NEOGLUCOGENESIS).....y con el resultado de eso se forman???....CETOGENESIS (cuerpos cetónicos) ......ehhh la proteína??? El aminoácido tiene un ión que no lo tiene el hidrato ni la grasa, es el NITRÓGENO .... entonces ustedes pueden saber que ocurre con el metabolismo de éstas proteínas, averiguando el Nitrógeno en orina, cómo está el Nitrógeno???Aumentado. La jovencita que está allá de lentes.....lea el segundo cuadro señorita!!! En el músculo (comience por allí), PROTEINOLISIS?? COMO ESTÁ?? Disminuida o normal. Pero el cuerpo necesita Glucosa (te he dicho), de dónde la esta sacando??? Qué aumenta??? Loa adipositos....cómo se llama éste fenómeno??? LIPÓLISIS. Ahora, entonces el hígado recibe tanto que vence el Umbral .....cuánto es el Umbral??? 2.5 por Kg. al día .....y cuando se vence el Umbral, qué forma el hígado??? Glucogénesis(pero muy poca), mira que forma más CETOGENESIS (cuerpos cetónicos). Entonces ya se imaginan en un cerebro, es glucosa dependiente, usted lo obliga a trabajar con cuerpos cetónicos, viene esa sensación de mareos, de torpeza. Mire señorita, como está el Nitrógeno en la orina si hay poca proteína, HA DISMINUIDO. ......como usted sabe la Tasa normal de eliminación de Nitrógeno en la orina, la sabes o no???...es un número que termina en 0, entonces sabiendo ese número ya saben que está bajo la PROTEINOLISIS. Entonces este es el

esquema nutricional de cómo se maneja la glucosa. Y por último, si éste sistema ...... Si les decía q ak generalmente hay 4 cuadros, pasamos de la normalidad q tendremos un esquema de lo q representa el encéfalo, la regulación nerviosa y hormonal, un tubo digestivo, el sistema sanguíneo en condición con el riñón y con el hígado y abajo todas las células usuales. Además especificando 2 usuarias grandes que son el tejido adiposo, el músculo y un grande, las fuerzas armadas serían, el páncreas que secreta tanto beta insulina, como glucagon. Comenzamos les decía, ingresa, la glucosa acá esta, colodal, y se absorbe. Primer acto, se absorbe siempre queda solo, ya que es un transporte acoplado. Da glucosa solo como a una persona no le garantiza la función de salud, siempre tiene algo de sangre. Luego la glucosa en la sangre siempre esta normal, sigue abajo, pasa al extracelular normal, ¿xq pasa? Por que esas puertitas de los vaso sanguíneos tienen 200 A, y la glucosa tiene 8 A, o sea por eso no hay problema de gradiente, se pueda subir mentalmente, si ak hay 10 aki debe de haber 10, si ak hay 100 aki debe de haber 100, hay equilibrio porque esta puerta es muy grande no es impedimento, y acá la célula normalmente cuando hay insulina, permite que la glucosa salga, **gráfico

todo el sistema verde es la normalidad de la glucosa, baja la glucosa ya saben uds es alzado por el páncreas, sale el glucagon y sueltan la glucosa, incluso esa glucosa se almacena ak, y esa es la normalidad. En este metabolismo alteraciones,

pueden

haber

dos

a) o el páncreas no secreta la insulina ó la secreta de forma deficiente. b) Ó la célula no usa a esa insulina. Y son las 2 grandes diabetes que existen en el humano.

DIABETES I JUVENIL O INSULINODEPENDIENTE.

La diabetes I ó juvenil, por que le da a los jóvenes, aunq esto no es en un 100%.. e insulino dependiente, como estas personas no tienen insulina dependen de insulina. El otro caso es este q ella trabaje normal, q secrete su insulina pero este no tenga el receptor ó las proteínas citoplasmáticas adecuadas, pese q hay insulina no trabaja, no trabaja igual, la glucosa se queda afuera. Diabetes tipo II ó NO INSULINODEPENDIENTE, po que no depende de la insulina, sino q no se utiliza la insulina, obviamente del adulto.

Serían las 2 formas de alterar el sistema, o yo altero esto, tipo I juvenil insulinodependiente, ó altero esto Tipo II adulto, no dependiente de insulina. Comenzamos con cualquiera de los 2 casos, en el caso II hay un morado ahí.. Si falla la célula beta (2) ó falla la célula al recibir (2) comienza a acumularse tanto la sangre como en el extracelular la glucosa, al acumularse, el cuerpo no usa glucosa porque vean q hay glucosa en la sangre no en la célula q es la q lo usa, entonces por reflejos neurógenos, el hígado hace GLUCOGENOLISIS, aporta nueva glucosa, hay glucosa, pero la aporta porque sus informes neurógenos le dicen q no hay glucosa dentro de la célula, es un error no debería aumentar, pero aumenta porque las células les informa q no tengo glucosa, si se altera acá o acá el sistema, el sustrato se acumula acá y acá. Pero estas células q no tiene ya glucosa, por vías neurogenas y hormonales hacen que el hígado, aporte y sube la glucosa. Noten que el ingreso de glucosa, ahora hay una nueva causa que les voy a explicar . Luego tienen q siguen los informes y no entra la glucosa a las células, se desencadena el 3er mecanismo, esta a cargo de la PROTEINOLISIS inicialmente de la lipólisis, los 2 entran al hígado a la neoglucogenesis y aparece una 3era causa de glicemia dentro de la sangre y del extracelular, aumenta tremendamente la glucosa. La q ingerio, la glucogenolisis, mas la neoglucogenesis que esta haciendo ahora, hasta ese momento se depiertan reflejos, neurógenos y la persona realmente siente hambre, como la gente q no tiene plata en las barriadas, igualitas son estas células con su propiedad neurógena, al

hipotalamo y el hipotalamo mismo cesa al disminuir la glucosa y viene la sensación de hambre, aparece la última q es la 4, en amarillo, vuelve a comer. Es curioso, tiene bastante glucosa, pero como no esta ak, tiene hambre y vuelve a comer, y aumenta mas la glucosa. Hasta eso a aumentado tanto la glucosa q ya el riñón no la contiene, y comienza a escaparse por el riñón, un fenómeno q se llama, GLUCOSURIA. La glucosa sale con bastante agua, POLIURIA, entonces estas personas tienen mucha orina, al orinar mucho se deshidratan POLIDISPSIA, y el hambre crecido la POLIFAGIA, son las tres P del diabético descompesado. -

POLIURIA : mucha orina POLIDIPSIA : mucha sed POLIFAGIA : mucha hambre

Esta geología es la q se aplica al tratamiento, entonces en el diabético, con medicamentos tendríamos 2 medicamentos, o damos algo q reemplaze a esto q es la insulina para el diabético I. Si es el diabético 2 que tiene insulina pero no la utiliza, le damos medicamentos que arreglan o tratan de facilitar la captación o el uso de la insulina por las células. Son los 2 grandes medicamentos que hay en esta enfermedad. Pero esto no es todo lo importante, es como el gobierno envía patrulleros, envía policías, por que uno solo no tiene problemas, sino el problema es social de base, entonces acá hay q arreglar a los usuarios,.. q baje de peso la persona. El músculo ya hemos visto q normalmente no entra la glucosa, se le da actividad física para

que priorice la membrana y la glucosa solita entre a la célula, entonces prohibirle la siesta a la señora, se sienta a ver la novela unas 3 horas esta sentada sin consumir su glucosa, entonces q este barriendo, q este bailando, q se le de actividad física, y al llegar a esta certeza si es el páncreas o es el usuario el q esta mal, se piden análisis. Los análisis mas usuales son : -

la glicemia en ayunas, la hemoglobina desoxilada Glicemia oftrangrial, Tolerancia a la glucosa.

La glicemia en ayunas tiene la azúcar de una persona, como esta en ayunas, no es un dato certero, es un conocimiento barato hacer despitage en grandes masas, pero aun así no es cierto. He llegado gente con su glucosa en ayunas normal, pero al haberle hecho pruebas tiene diabetes y tb lo contrario, gente con la glucosa alta, les he hecho la prueba y no tiene diabetes. Por que la glucosa en ayunas no es fiel 100 %. Malo es q hay personas dicen mi mama no es diabética por que tiene glucosa en ayunas normal. La hemoglobina desoxilada, simple es en algunos laboratorios, pero lo q mas se emplea actualmente en el mundo, es la glicemia procandrial previa a tolerancia, esta es la q diagnostica, y con esto se controla. La glicemia poscandrial consiste en :

-

hacer una glucosa en ayunas, o sea esto requiere una glucosa en ayunas, y saber como esta la glucosa. Normal esto debe estar de 80 – 100.

-

Se le da un desayuno estándar, y luego a las 2 horas exactas se le pide una nueva

glicemia. Esta glicemia, debe ser obligatoriamente menor de 160, si es mas de 160 este es un diabético, y si esta entre lo normal 120 y 160, es un “border line” un límite.

Uds tienen su glucosa en ayunas no importa lo q salga, le da este desayuno a las 2 horas le extrae un poco de sangre, esa muestra no debe pasar de 160. si es mas es DIABÉTICO, pero hay la posibilidad de que no sea 160 que sea 140, un poco alto, son los SOSPECHOSOS, entre 120 y 160 son los sospechosos. Sin embargo acá nos dice un diagnóstico final, y puede ud controlarse mejor una persona q no sabe q es lo q pasa en la fisiología. La TOLERANCIA es el mejor método, se basa en 4 criterios, a) La glicemia en ayunas o basal, es la primera q se le hace al llegar el paciente al consultorio o al laboratorio. Nunca debe estar mas del límite máximo de Hb. b) Después de q ha ingerido glucosa unos 70 gr, glucosa por vía oral, 70 gr de glucosa son moléculas q se les dan o sea eso llega al estómago o al intestino y rápido se absorbe, no necesita digestión, ya estan digeridas las moléculas, ni bien se le da esto vía oral, el azúcar debe subir NUNCA pasar de 148 a los 30 minutos. Máximo 148 después de beber azúcar, Menos de 148 a los 30 min, a los 0 min debe estar de 80 a 100. c) los 90 min la glicemia, debe estar ligeramente menor que como comenzó. Supongamos la glicemia comenzó con 95 a los 30 min, debe estar x debajo, de los 90 ¿? u 80 si queremos pero menos. Entonces MENOR A LA BASAL A LOS 90 MIN. d) A los 120 min debe volver a ascender pero nunca pasar de su límite normal, Si uds unen esos puntos les va a salir esta curva (dibujo abajo =) ). Y yo con motivo de examen para ver si han entendido la tolerancia ya que estos resultados son números... el análisis viene así 0 min 180, 20 min, tanto... lo q tiene q hacer uds en un papel cuadriculado es la curva. En el segmento BC q esta ocurriendo? En el CD q hormonas están trabajando, en el AD q está ocurriendo?. A = 95 B=133 Tolerancia a la glucosa (Tabla Normal) 150 100

133 95

90

93

90 min

120 min

50 0 0 min

30 min

minutos

C = 90 D = 93 Ocurre en el A, a uds le dan la glucosa, hay absorción de glucosa, inmediatamente secreción de insulina, entonces noten que esta curva pese a q esta subiendo el azúcar hay insulina, lo q pasa es q tanta azúcar le da de q logra subir pese de q la insulina esta trabajando, pero una vez q se absorbe toda, miren a uds la acción de la insulina. De momento q uds ven algo q baja esa es la insulina, será esto un diabético I? No, es un diabético II obligatorio, aunq esta curva sea así. Basta q baje para que y es insulina por que no hay otra hormona q baje el azúcar. Ahora la acción de la insulina es tan potente incluso la glucosa baja menos de lo q amaneció, con una exageración, miren q ha bajado la azúcar y ak se produce glucagón y adrenalina, esto se llama EFECTO SOMON , el azúcar vuelve a subir xq bajo demasiado, pero siempre dentro de lo normal. Con estos conocimientos les puedo preguntar a ¿cuantos criterios estan alterados? uds en el exámen,

¿q ocurre si es q uds tienen ahora esta curva?

valores

200 153

150 100

97

94

95

90 min

120 min

50 0 0 min

30 min

minutos

EJEMPLO 1 ¿cuantos criterios hay alterados?

¿cuántos criterios están alterados para tu punto de vista?

(asi van a ser las preguntas en el xam..) EJEMPLO 2

valores

El “ B”, solamente.

200 155

150 100

100

95

85

50 0 0 min

30 min

90 min

120 min

minutos

¿cuántos valores están alterados? El “B”, el “C” xq ESTA X ENCIMA DEL BASAL, y el “D” xq no ha rebotado no hay efecto SOMON

Esa sería la forma de q uds interpreten q es una tolerancia a la glucosa, y se estaran preguntando q pasa con un diabético juvenil. Es obvio q la primera vez q uds hacen un diagnóstico, uds hacen esto.

EJEMPLO 3 y 4

(tabla con valores normales) solo importa la línea de la insulina (rosada y la azul) NO HAY INSULINA (línea rosada), mientras que en la azul HAY INSULINA, Que hace la insulina?... donde esta bajando?, HAY INSULINA PERO NO HAY MUCHA, o de repente no se ha absorbido. Lo q hace la glucosa es bajar. Puede q haya también mucha insulina que no deja subir a la glucosa. Hay sujetos q secretan al rápido glucosa. El diabético tipo II puede tener mucha insulina pero un ratito nomas Lo importante es q sepan q esta curva les dice como esta el azúcar en la sangre. Y el azúcar en la sangre esta : elevándose x cualquier cosa q no sea insulina y descendiendo por cualquier cosa q sea insulina

¿como esta la insulina (linea rosada y azul)? 300 valores

-

200 100 0 0 min

30 min

90 min

minutos

120 min