Bolile Renale - Clasificare

Bolile Renale - Clasificare Prof. Dr. M. Voiculescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

Glosar • Interesare glomerulara - toti glomerulii (difuza) - unii glomeruli (focala) - extensia bolii pe glomerulii interesati: localizata (segmentala) sau generala

• Interesare celulara - cresterea numarului de celule (proliferativa) - acumulare de neutrofile (exudativa)

• Leziuni celulare - necroza celulara vizibila in microscopie optica (necrotizante) - leziuni ultrastructurale vizibile la microscopie electronica (ingrosare a membranei)

• Modificari ale componenteleor glomerulare non-celulare - acumulare de matrice (hialinoza) sau depozite imune - locul depunerii (mesangial, subendotelial, subepitelial)

Bolile Renale - Glosar

1. Tipuri de leziuni glomerulare - Focale: - sunt afectati o parte din glomeruli (50-80%)

- Difuze: - sunt afectati majoritatea glomerulilor (>80%)

- Segmentale: - sunt afectate numai unele parti dintr-un glomerul

- Globale: - este afectat glomerulul in intregime

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale - Glosar

2. Aspecte histologice - Scleroza:

- leziune continand material fibrilar rezultat din cresterea matricei mesangiale si/sau colapsul si condensarea membranei bazale. Coloratii folosite: eozina, PAS.

- Fibroza: - leziune continand fibre de colagen care spre deosebire de scleroza nu se coloreaza cu PAS.

- Hialinoza: - leziune acelulara, fara structura evidenta la microscopie M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale - Glosar

3. Aspecte histologice - Necroza glomerulara:

- fragmentarea nucleilor si/sau ruperea membranei bazale glomerulare, asociata cu prezenta unui material bogat in fibrina.

- Semilune celulare:

- proliferarea a minimum 2 straturi celulare epiteliale si inflamatorii in spatiul Bowman plus fibrina.

- Semilune fibroase:

- prezenta de material fibros in spatiul Bowman. M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale

Clasificarea bolilor renale I. Boli Glomerulare II. Boli Tubulointerstitiale III. Boli Vasculare IV. Boli Obstructive V. Boli Chistice VI. Malformatii VII. Tumori M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale

Clasificarea glomerulopatiilor I. Glomerulopatii primitive II. Glomerulopatii secundare

M. Voiculescu - 2002

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Celula endoteliala

Lumen

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite Afectarea celulelor mezangiale Nefropatia IgA Nefropatia IgM GN mezangioproliferativa Nefrita lupica clasa II OMS Nefropatia diabetica

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule epiteliale Nefropatia membranoasa GN cu leziuni minime GSFS Nefrita lupica clasa V OMS Nefropatia diabetica

Leziuni de celule endoteliale GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule endoteliale GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite Afectarea celulelor mezangiale Nefropatia IgA Nefropatia IgM GN mezangioproliferativa Nefrita lupica clasa II OMS Nefropatia diabetica

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule epiteliale Nefropatia membranoasa GN cu leziuni minime GSFS Nefrita lupica clasa V OMS Nefropatia diabetica

Bolile Renale I. Glomerulopatii primitive A. GMP cu leziuni minime B. GMP focal / segmentala C. GMP difuze I. GMP proliferative - GMP proliferativ mezangiala - GMP proliferativ endocapilara - GMP mesangiocapilara (membranoprolifearativa): Tip 1 Tip 2 Tip 3

II. GMP membranoase III. GMP sclerogene M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale II. Glomerulopatii secundare A. GMP B. GMP C. GMP D. GMP E. GMP F. GMP G. GMP H. GMP I. GMP J. GMP

din boli infectioase din vasculite din boli metabolice din boli cardiovasculare din boli hepatice din boli hematologice din boli dermatologice din boli ereditare post iradiere post transplant M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale A. GMP din infectii - Infectii virale -

hepatita cu virus B hepatita cu virus C HIV V. Epstein-Barr V. Citomegalus

- Infectii bacteriene - streprococica - bacteriene - sifilis - tuberculoza - clamidii - ricketsii - nefrita de sunt

- Infectii parazitare -

malarie schistosomiaza filarioza tripanosomiaza echinococoza trichineloza leishmanloza strongyloidoza

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale B. GMN din vasculite si diverse boli sistemice 1. LES 2. Sclerodermia sistemica 3. S.Henoch-Schonlein 4. Poliarterita nodoasa 5. Dermatomiozita 6. S.Sjogren 7. B. mixta (s. Sharp) 8. B. Wegener 9. S. Goodpasture 10.Poliartrita reumatoida 11.Crioglobulinemia mixta esentiala 12.Nefropatia IgA (B.Berger)

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale C. GMP din boli metabolice 1. 2. 3. 4. 5.

GMP GMP GMP GMP GMP

diabetica cu depozite dense urica oxalica din amiloidoza

D. GMP din boli cardiovasculare 3. Purpura trombotica trombocitopenice - nefroangioscleroza benigna - nefroangioscleroza maligna 4. Microangiopatia trombotica 1. Boli cardiace emboligene (S. hemolitic-uremic) - stenoza mitrala 1. GMP din HTA

- mixomul

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale F. GMP din boli hematologice 1. 2. 3. 4. 5.

GMP GMP GMP GMP GMP

din din din din din

mielomul multiplu B. lanturilor grele B. Waldenstorm limfoame si leucemii drepanocitoza

G. GMP din boli dermatologice 1. 2. 3. 4.

GMP GMP GMP GMP

din din din din

psoriazis eritemul multiform necroza epidermica acuta dermatita herpetiforma M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale H. GMP din nefropatii ereditare 1. 2. 3. 4. 5. 6.

S. S. S. S. B. S.

Alport MBG subtiri si a hematuriei benigne unghie-rotula (osteoonicodisplazie) nefrotic congenital (tipul filandez) Fabry Drash si sindrom nefrotic infantil

I. GMP din sarcina 1. GMP din preclampsie 2. GMP din eclamsie

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale J. GMP postiradiere K. Posttransplant 1. GMP din rejetul acut 2. GMP din rejetul cronic

L. GMP din neoplasme M. GMP toxice

M. Voiculescu - 2002

Sindroamele Renale Prof. Dr. M. Voiculescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

Bolile Renale

Sindroame clinice glomerulare 1. 2. 3. 4. 5.

Sindrom Sindrom Sindrom Sindrom Sindrom

nefritic acut nefritic rapid progresiv nefritic cronic nefrotic hematuric recurent / proteinuric

M. Voiculescu - 2002

Clasificarea clinica a glomerulonefritelor • Anomalii asimptomatice ale probelor urinare - proteinurie subnefrotica si/sau hematurie microscopica fara insuficienta renala, edeme sau hipertensiune

Clasificarea clinica a glomerulonefritelor • Anomalii asimptomatice ale probelor urinare - proteinurie subnefrotica si/sau hematurie microscopica fara insuficienta renala, edeme sau hipertensiune

• Sindrom nefritic - hematurie si proteinurie cu debut recent, insuficienta renala, retentie de sare si apa → hipertensiune

Clasificarea clinica a glomerulonefritelor • Anomalii asimptomatice ale probelor urinare - proteinurie subnefrotica si/sau hematurie microscopica fara insuficienta renala, edeme sau hipertensiune

• Sindrom nefritic - hematurie si proteinurie cu debut recent, insuficienta renala, retentie de sare si apa → hipertensiune

• Sindrom nefritic rapid progresiv

- progresiunea catre insuficienta renala in zile-saptamani, de cele mai multe ori cu debut de tip nefritic, asociate tipic cu prezenta semilunelor la biopsia renala

Clasificarea clinica a glomerulonefritelor • Anomalii asimptomatice ale probelor urinare - proteinurie subnefrotica si/sau hematurie microscopica fara insuficienta renala, edeme sau hipertensiune

• Sindrom nefritic - hematurie si proteinurie cu debut recent, insuficienta renala, retentie de sare si apa → hipertensiune

• Sindrom nefritic rapid progresiv.

- progresiunea catre insuficienta renala in zile-saptamani, de cele mai multe ori cu debut de tip nefritic, asociate tipic cu prezenta semilunelor la biopsia renala

• Sindrom nefrotic - proteinurie de rang nefrotic, hipoalbuminemie, hiperlipidemie, edeme, predispozitie catre accidente trombotice si infectii

Clasificarea clinica a glomerulonefritelor • Anomalii asimptomatice ale probelor urinare - proteinurie subnefrotica si/sau hematurie microscopica fara insuficienta renala, edeme sau hipertensiune

• Sindrom nefritic - hematurie si proteinurie cu debut recent, insuficienta renala, retentie de sare si apa → hipertensiune

• Sindrom nefritic rapid progresiv

- progresiunea catre insuficienta renala in zile-saptamani, de cele mai multe ori cu debut de tip nefritic, asociate tipic cu prezenta semilunelor la biopsia renala

• Sindrom nefrotic - proteinurie de rang nefrotic, hipoalbuminemie, hiperlipidemie, edeme, predispozitie catre accidente trombotice si infectii

• Sindrom nefritic cronic - proteinurie persistenta cu sau fara hematurie cu afectare progresiva a functiei renale

Bolile Renale Sindroame clinice glomerulare 1. Sindrom nefritic acut - Definitie - sindrom caracterizat prin: -

debut acut hematurie macroscopica proteinurie HTA edeme scaderea filtratului glomerular retentie de Na si de apa

M. Voiculescu - 2002

Bolile renale Microscopie optica

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Sindroame clinice glomerulare - Aspect histologic: -

GMN difuza proliferativ endocap GMN difuza mesangiala GMN difuza mezangiocapilara GMP difuza sclerogena GMP cu depozite dense GMP necrotizanta / focal proliferativ GMP lupica GMP Henoch-Schonlein GMP poliarterita nodoasa GMP Wegener Nefropatia IgA Sindrom alport M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Sindroame clinice glomerulare 2. Sindrom nefritic rapid progresiv - Definitie - sindrom caracterizat prin: -

debut acut sau insidios hematurie proteinurie oligo - anurie anemie insuficienta renala rapid progresiva

M. Voiculescu - 2002

Bolile renale Anatomie patologica Microscopie optica:

Bolile renale Anatomie patologica Microscopie optica:

Bolile renale Anatomie patologica Microscopie optica:

Bolile renale Anatomie patologica Microscopie optica:

Bolile renale Anatomie patologica Microscopie optica:

Bolile renale Anatomie patologica Microscopie optica:

Bolile renale Anatomie patologica Imunofluorescenta:

Bolile Renale Sindroame clinice glomerulare - Aspect histologic: -

GMP difuza proliferativa endocap. GMP difuza cu semilune GMP difuza mezangiocapilara cu semilune GMP difuza membranoasa cu semilune S. Goodpasture S. Henoch-Schonlein boala depozitelor dense cu semilune LES polialterita nodoasa B. Wegener criglobulinemia mixta S. hemolitic-uremic HIV M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Sindroame clinice glomerulare 3. Sindrom nefritic cronic - Definitie - sindrom caracterizat prin: -

insuficienta renala lent progresiva proteinurie hematurie HTA

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Sindroame clinice glomerulare - Aspect histologic: -

GMP difuza proliferativa si scleroz. GMP difuza mesangiala GMP IgA GMP difuza membranoasa Glomeruloscleroza focal segmentala LES Glomeruloscleroza diabetica Amiloidoza S. Alport GMP fibrilara Microangiopatie tromotica M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Sindroame clinice glomerulare 4. Sindrom nefrotic - Definitie - sindrom caracterizat prin: -

proteinurie > 3,5 g / 24 h hipoalbuminemia edeme hipercolesterolemia

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Sindroame clinice glomerulare - Aspect histologic (1): -

nefroza lipoida (modificari minime) GMP focal segmentala GMP difuza membranoasa GMP difuza proliferativa GMP difuza mesangiocapilara GMP cu depozite dense nefropatia IgA nefropatia IgM crioglobulinemia mixta esentiala LES s. Henoch - Schonlein DZ amiloidoza

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Sindroame clinice glomerulare - Aspect histologic (2): -

s. Alport s. nefrotic congenital finlandez s. nefrotic infantil rejetul rinichiului transplantat GMP cronica sclerogena preclampsia malaria drepanocitoza mielomul multiplu

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Proteinuria - normal din 60.000 g/zi filtrate → → → 150 mg/zi excretate - > 3,5 g/zi = proteinurie in domeniul s. nefrotic - sustinuta - 4 componente majore: -

filtrele glomerulare dimensiunile particolelor forma particolelor factori hemodinamici

- tipul de proteinurie:

- grad de omogenitate - selectiva - nonselectiva

- grad de puritate:

- izolata – s. nefrotic pur - asociata hematurie – s. nefrotic impur

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Hipoalbuminemia - sinteza proteica hepatica = 12-14 g/zi - creste normal de 6 –8 ori, dar este limitata de: - varsta - stare de nutritie - boli hepatice asociate

- stimul: presiunea oncotica hepatocit - valori ale albuminemiei < 4g %

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Edemele - sunt secundare

- hipoalbuminemiei → presiunea coloidoncotica ↓ - ↓ volum circulant → retentie de Na + H2O ↑ - leziuni renale ischemice → retentie de Na+ H2O ↑

- nivelul nu cu lipiduriei coreleaza cu nivelul proteinuriei si cel al lipemiei

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Hiperlipemia -

hipercolesterolemia hipertrigliciridemia chilomicroni crescuti fosfolipide

- invers corelata albuminemiei - mecanisme: - creste sinteza hepatica - scade catabolismul

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Complicatiile sindromului nefrotic -

edemele hipovolemia; colaps; soc hipovolemic insuficienta renala acuta dislipidemia cardiopatia ischemica hipercoagulabilitatea infectii insuf. tubulara proximala (S. Fanconi) deficienta de oligometale: Fe, Cu, Zn hipovit.D hiperparatiroidism malnutritia M. Voiculescu - 2002

Biopsia Renala Prof. Dr. M. Voiculescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

Bolile Renale Contraindicatiile biposiei renale percutane Absolute

Relative

Pacient necooperant Azotemie severa Rinichi unic congenital Anomalii anatomice renale (ex. anevrism arterial) HTA moderata / severa Sarcina necontrolata Diateza hemoragica Medicamente ce perturba necontrolata hemostaza

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Complicatiile PBR

Complicatii Hematurie macroscopica

Frecventa 2-7

Hematoame perirenale evidente clinic

0,2 – 2,9

Hemoragie masiva necesitand transfuzii

0,4 – 2,9

Hemoragie ce necesita embolizare selectiva

Necunoscuta

Hemoragie ce necesita interventie chirurgicala

0 – 0,3

Deces

0 – 0,1 M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Reactia la depletia volumica Volum circulant Baroreceptori Cascada hormonala Raspuns hemodinamic (-)

Repletie volumica

Cascada hormonala

Aviditate volumetrica

Cascada hormonala

() M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Efectele scaderii debitului cardiac sau a rezistentei periferice – factori determinanti ai integritatii circulatiei arteriale ↓ rezistentei vasculare periferice

↓ debitului cardiac

↓ umplerii patului arterial Retentie renala de Na si H2O Expansiunea volumului total de sange si formarea de edeme M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Efectul Ang II asupra nefronului proximal Filtrare Reabsorbtie proximala Creste A II

Reabsorbtie brat gros ascendent al Ansei Henle

Scade A II

Livrare la nivelul Macula densa ↓Ca ↑cAMP Renina

M. Voiculescu - 2002

Bolile Renale Mecanisme de protectie impotriva formarii edemelor prin limitarea filtrarii capilare excesive de lichid -

cresterea presiunii hidrostatice interstitiale cresterea fluxului limfatic scaderea presiunii oncotice scaderea permeabilitatii capilarelor la proteine

M. Voiculescu - 2002