Bedah Hernia.docx

STATUS PENDERITA I. IDENTITAS PENDERITA Nama

: Tn. T

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 47 Tahun

TTL

: Semarang, 1 September 1969

Alamat

: Jl. Sedayu Indah Perum. Salsabila RT 10 RW II Bangetayu Semarang

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Pekerjaan

: Buruh Pabrik

PeStatus Perkawinan : Kawin No. CM

: 0081536

II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Benjolan Selakangan kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh ada benjolan pada selakangan kiri, muncul saat mengejan dan menghilang saat istirahat. Pada saat batuk benjolan juga muncul dan kemudian menghilang. Tidak nyeri, tidak mual, tidak muntah, tidak kembung, berak lancar, kencing lancar. ± 6 bulan yang lalu, benjolan tersebut tidak bisa dimasukkan lagi, menetap baik dalam keadaan berdiri maupun tiduran. Untuk berdiri lama terasa pegel.. BAK (+) normal, BAB (+) normal, mual (-), muntah (-), nafsu makan normal seperti biasa. Karena keluhan tersebut, pasien memeriksakan ke puskesmas, oleh dokter puskesmas pasien dirujuk ke Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama pada tanggal 12 Oktober 2016. 3. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. 1

2. Pasien tidak pernah menjalani operasi daerah perut sebelumnya. 3. Riwayat diabetes mellitus disangkal. 4. Riwayat darah tinggi disangkal. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. 5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai buruh pabrik yang kerjanya angkat barang. Pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anak. Biaya kesehatan ditanggung BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Baik, Compos mentis

Vital sign

: T

 110/80 mmHg

N

 84 kali/menit

RR

 20 kali/menit

T

 36,50C

Kepala

: Mesochepal

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-)

Telinga

: Discharge (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-)

Leher

: Simetris

Thorax 

: Paru-paru : Inspeksi

: Statis  hemithorak dextra dan sinistra simetris Dinamis  hemithorax dextra dan sinistra simetris

2

Palpasi

: Tidak nyeri tekan, Stemfremitus hemithorax dextra dan sinistra sama

Perkusi

: Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) 

Jantung : Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra Batas pinggang jantung  ICS III linea para sternalis sinistra Batas kanan bawah jantung  ICS V linea sternalis dextra Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler Frekuensi

 84 kali/menit

Irama

 reguler

Suara tambahan

 (-)

Abdomen dan genitalia Inspeksi

: Ada benjolan lonjong pada inguinal kiri, warna seperti kulit sekitar

Palpasi

: Benjolan di inguinal terletak diatas ligamentum ingunalis, konsintensi lunak, batas tidak tegas, 3

tidak nyeri tekan, benjolan tidak bisa dimasukkan lagi. Testis teraba. Perkusi

: Perkusi perut timpani, pada benjolan tidak dilakukan perkusi.

Auskultasi

: Pada perut peristaltik (+) normal, sedangkan pada benjolan terdengar peristaltik usus

Ekstremitas

: Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Pengisian kapiler

< 2detik/< 2detik

< 2detik/< 2detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 1. Hematologi Hb

: 14,4 gr%

Leukosit

: 9.200 sel/mm3

Trombosit

: 225.000 sel/mm3

Ht

: 41,3 %

Eritrosit

: 4,7 juta/mm3

MCV

: 87,8 fl

MCH

:30,7 pg

MCHC

: 35 gr/dl

Penjendalan

: 8’00”

Perdarahan

: 4’00”

4

2. Koagulasi APTT/PTTK : 31,6

Control: 42,1

PT/PPT

: 13,1

Control: 13,8

INR

: 0,93

3. Kimia Darah GDS

: 106,7 mg/dl

3. EKG  Normo sinus Rithm 4. Foto Thorax PA  Cor dan Paru tak tampak kelainan

V. DIAGNOSIS BANDING 1. Benjolan Selakangan kiri DD : Hernia inguinalis lateralis sinistra irreponible Hernia inguinalis lateralis sinistra reponible Hernia inguinalis medialis sinistra irreponible Hernia inguinalis medialis sinistra reponible Tumor jaringan lunak (Soft tissue tumor)

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA Hernia inguinalis lateralis sinistra irreponible

VII. KOMPLIKASI 1. Inkarserasi 2. Strangulasi 3. Perforasi 4. Peritonitis 5. Sepsis

5

VIII. TERAPI 

Premedikasi o Infus RL 30 tpm o Inj. Ondancentron 3mg iv.



Herniorapi



Post herniorapi o Inj. Cepraz 2 x 1 gr iv. o Inj. Tofedex 3 x 25mg iv. o L-core 1 x 1 sachet

IX. PROGNOSIS Quo ad Sanam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Fungsionam

: Dubia ad Bonam

X. EDUKASI 1. Jangan melakukan aktivitas yang berat dan mengangkat benda yang berat 2. Makan makanan yang cukup dan bergizi. 3. JIka ada keluhan segera periksa ke dokter. 4. Jika batuk segera memeriksakan diri ke dokter dan minum obat

6

Follow up 14 Oktober 2016 S

: nyeri pada bekas luka operasi

O

: 

Keadaan umum

: baik, compos mentis



Tanda vital

:

o TD = 110/80 mmHg o N

= 80x/menit

o RR = 20x/menit o T 

= 36,7oC

Status lokalis o Inspeksi

: : tidak ada rembesan darah pada verban,

warna kulit di sekitar luka bekas operasi sama dengan sekitar, oedem (-) o Palpasi

: nyeri tekan (+) pada bekas operasi, nyeri

tekan (-) pada sekitar luka. A

: Post Herniorapi Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra

P

: 

Inf. RL 15 tpm



Inj. Cepraz stop



Inj. Tofedex 3 x 50mg



Cefuroxime tab 2 x 500mg

15 Oktober 2016 S

: nyeri pada bekas luka operasi

O

: 

Keadaan umum

: baik, compos mentis



Tanda vital

:

o TD = 110/80 mmHg o N

= 80x/menit

o RR = 20x/menit o T

= 36,7oC 7



Status lokalis o Inspeksi

: : tidak ada rembesan darah pada verban,

warna kulit di sekitar luka bekas operasi sama dengan sekitar, oedem (-) o Palpasi

: nyeri tekan (+) pada bekas operasi, nyeri

tekan (-) pada sekitar luka. A

: Post Herniorapi Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra

P

: 

Pasien boleh pulang



Cefuroxime tab 2 x 500mg



Asam mefenamat tab 3 x 500 mg

8