Bahan Askep Snh.docx

H.

Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan memperhatikan proses keperawatan. Dalam mengkaji, harus memperhatikan data dasar Klien. Informasi yang didapat dari klien (sumber data primer), data yang didapat dari orang lain (data sekunder), catatan kesehatan klien, informasi atau laporan laboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang yang terdekat, atau anggota tim kesehatan merupakan pengkajian data dasar. Pengumpulan data menggunakan berbagai metode seperti observasi (data yang dikumpulkan berasal dari pengamatan), wawancara (bertujuan mendapatkan respons dari klien dengan cara tatap muka), konsultasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, ataupun pemeriksaan tambahan. Manusia mempunyai respons terhadap masalah kesehatan yang berbeda sehingga perawat harus mengkaji respons klien terhadap masalah secara individual dengan melakukan pengkajian sebagai berikut ini : 1. Identitas klien Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, perkerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis. 2. Keluhan utama Biasa didapatkan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat Penyakit sekarang Serangan stroke, sering kali serangannya sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan aktifitas, biasanya terjadi nyeri kepala, pusing, mual, bahkan kejang sampai tidak sadar, gejala kelumpuhan separuh badan, atau gangguan pungsi otak lainnya.

4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontraksi oral yang lama, pengunaan obat anti koanggulan, aspirin dan kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi dan diabetes melitus. 6. Aktivitas : gejalanya adalah merasa kesulitan melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot). Tandanya adalah ganguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik

(hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum. Ganguan penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran. 7. Sirkulasi : gejalanya adalah riwayat jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat hipertensi postural. Tandanya adalah hipertensi arterial sehubungan dengan adanya emboli/malformasi vaskuler. Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat – obatan, efek stroke pada pusat vasomotor). Disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis dan arteri iliaka oarta yang abnormal. 8. Integritas Ego: gejalanya adalah peasaan tidak berdaya , putus asa. Tandanya adalah emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira. Kesulitan untuk mengekspresikan diri. 9. Eliminasi : gejalanya adalah perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria. Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik). 10. Makanan/Cairan : gejalanya adalah nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK) kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorakan, disfagia. Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tandanya adalah kesulitan menelan ( gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor risiko) 11. Neurosensori : gejalanya adalah pusing/sinkope (sebelum serangan /selama TIA), sakit kepala; akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau suarakhnoid, kelemahan /kesemutan /kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain); sisi yang terkena terlihat seperti ”mati/lumpuh”. Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, (kebutaan monokuler), penglihatan ganda(diplopia), dan gangguan yang lain. Sentuhan: hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang – kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah. Ganguan rasa pengecapan dan penciuman. Tandanya adalah status mental/ tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik : ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami. Ekstremitas : kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral. Afasia: gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), reseptif (afasia sensorik), yaitu kesulitan untuk memahami kata – kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal dua hal diatas. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan motorik saat pasien ingin

menggerakkannya ( apraksia). Kekakuan nukal (biasanya karena pendarahan), kejang (biasnya karena adanya pencetus pendarahan. 12. Nyeri/Ketidaknyamanan : gejalanya adalah sakit kepala dengan intensitas berbeda – beda ( karena arteri karotis terkena). Tandanya adalah tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia. 13. Pernapasan ; gejalanya adalah merokok (faktor risiko). Tandanya ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan/atau tak teratur. Suara nafas terdengar/ronki (aspirasi sekresi). 14. Keamanan : tandanya adalah motorik/ sensorik : maslah dengan penglihatan. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri). 15. Interaksi Sosial : Tandanya adalah maslah berbicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi. 16. Penyuluhan/Pembelajaran : gejalanya adalah adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resiko), pemakaian kontraksepsi oral, kecanduan alkohol (faktor risiko). 17. Pemeriksaan Diagnostik adalah a.

Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, LED, trombosit, agregrasi trombosit, lipid, gula, asam urat, ureum kreatinin, waktu pendarahan, waktu pembekuan, astrup, elektrolit, urin rutin.

b. Pungsi lumbal ( atas indikasi ) c.

EKG

d. Radiologi : thorax, CT Scan, MRI, Arteriografi. I.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan risiko tinggi. 1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah : obstruksi arteri, peningkatan TIK, hipoksia. 2. Resiko tinggi/aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguan kerusakan pusat pernafasan, peningkatan TIK. 3. Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler 4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan in adekuat penurunan penyerapan nutrisi 5. Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral 6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi

J.

Perencanaan Keparawatan

Perencanaan keperawatan, hal ini dilakukan untuk menanggulangi masalah dengan cara mencegah, mengurangi, dan menghilangkan masalah. Selain itu, untuk memberikan kesempatan pada perawat, klien, keluarga, serta orang terdekat dalam merumuskan rencana tindakan. Perencanaan keperawatan adalah dilaksanakan setelah menentukan tujuan apa yang akan dilakukan. 1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah : obstruksi arteri, peningkatan TIK, hipoksia. Tujuan : perfusi jaringan cerebral adekuat Kriteria hasil : a.

Kesadaran composmentis

b. Tanda vital dalam batas normal c.

Penglihatan normal

d. Fungsi sensorik dan motorik meningkat. Rencana Keperawatan : a.

Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan : tingkat kesadaran, tensi, pernafasan.

b. Observasi dan minta klien melaporkan sensasi yang tidak biasa/baru dirasakan berbeda misalnya kesemutan, kebas, penurunan kemampuan mengerakkan jari, nyeri yang tidak hilang. c.

Observasi dan minta klien melaporkan akibat penurunan perfusi serebral : gangguan mental (cemas, binggung), pingsan, reaksi pupil terhadap cahaya, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata).

d. Hindari tindakan valsava manuver e.

Cegah peningkatan suhu tubuh

f.

Untuk gangguan fungsi serebral : pertahankan jalan nafas yang adekuat, beri posisi head up 35 – 45 derajat (leher lurus dengan tulang belakangan), monitor status neurology dan tanda – tanda TIK.

g. Kurangi edema dan efek – efek pada fungsi : lepaskan perhiasan dari anggota gerak yang sakit, anjurkan untuk menggerakan anggota gerak yang sakit 2 – 4 x/jam, jika tidak ada kontraksi indikasi. h. Anjurkan untuk bed rest i.

Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis dan pemeriksaan

2. Resiko tinggi/aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguam kerusakan pusat pernafasan, peningkatan TIK. Tujuan : pola nafas efektif Kriteria hasil : a.

Pernapasan 16 – 20 x/mnt

b. Retraksi otot pernapasan negatif c.

Pola nafas normal, bunyi nafas bersih/vesikuler

d. Saturasi O2 ≥ 95% Rencana keperawatan : a.

Kaji status pernafasaan klien

b. Kaji penyebab ketidak efektifan pernafasaan c.

Auskultasi bidang paru dan observasi pernafasaan klien

d. Monitor hal yang berhubungan dengan pernafasan seperti : saturasi O2, AGD, pemberian O2. e.

Beri posisi kepala 15 – 45 °

f.

Monitor perubahan tingkat kesadaran dan status mental

g. Monitor perubahan warna kulit, membrane mukosa, kuku (adanya sianosis) h. Kurangi pengaruh negative seperti kecemasan dan keletihan i.

Latih nafas perlahan dan lebih efektif dan batuk efektif

j.

Rubah posisi tidur tiap 2 – 4 jam

k. Pasang gudel dan suction bila perlu l.

Kolaborasi dengan dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan.

3. Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler Tujuan : peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal Kriteria hasil : a.

Tampak peningkatan mobilitas

b. Kekuatan otot meningkat Rencana keperawatan : a.

Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Cegah komplikasi imobilitas: ganti posisi, latih pernafasaan, jaga kebersihan kulit. c.

Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat bila tidak ad kontra indikasi.

d. Melakukan mobilisasi progresif

e.

Ajarkan klien tindakan kewaspadaan keamanan: lindungi daerah yang mengalami penurunan sensasi dari panas/dingin yang berlebihan, latih jatuh dan bagaimana bangun dari jatuh, meletakkan anggota gera dengan tepat, memeriksa alat bantu yang digunakan.

f.

Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

g. Observasi status penyebab kerusakan mobilitas fisik: tingkat kerusakan neuromuskuler, kondisi klien akibat peningkatan TIK h. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu i.

Minimalkan perlukaan dan penekanan pada anggota tubuh yang sakit/lemah.

j.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi

4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan inadekuat penurunan penyerapan nutrisi Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : a.

Porsi makan habis

b. BB dalam batas IMT(Indeks Massa Tubuh) Rencana keperawatan : a.

Tentuakan kebutuah kalori harian yang realistis dan adekuat, k/p konsultasi pada ahli gizi

b. Timbang BB secara berkala jika mungkin c.

Kaji kemampuan menelan dan mengunyah

d. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium : HB , albumin e.

Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat

f.

Ciptakan suasana yang membangkitkan selera makan

g. Hindari prosedur yang menyakitkan/ tidak menyenangkan sebelum makan. h. Ajarkan dan bantu klien untuk beristirahat sebelum makan. i.

Pertahankan kebersihan mulut sebelum dan sesudah makan.

j.

Anjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering

k. Motivasi klien mematuhi diet l.

Kolaborasi dengan dokter untuk terapi dan pemeriksaan

5. Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral Tujuan : klien dapat tetap berkomunikasi Kriteria : a.

Tampak peningkatan kemampuan berkomunikasi

b. Tidak tampak frustasi

Rencana keperawatan a.

Kaji kemampuan komunikasi klien

b. Gunakan faktor meningkatkan pendengaran dan pengertian : bicara jelas, terang dan menghadap ke klien, ulangi kemudian persingkat jika klien tidak mengerti, gunakan sentuhan / gerakan untuk meningkatkan komunikasi c.

Berikan metode alternative komunikasi : gunakan kertas dan pensil, isyarat

d. Ungkapkan masalah frustasi terhadap ketidakmampuan berkomunikasi. e.

Jelaskan pentingnya kesabaran dalam berkomunikasi

f.

Gunakan perantara ahli bila perlu.

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi Tujuan : klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan. Kriteria : a.

Klien dan keluarga dapat tahu penyebab yang terjadi yang sudah dijelaskan

b. Klien mematuhi aturan pengobatan dan perawatan Rencana keperawatan a.

Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

b. Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif (kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber). c.

Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga

d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan e.

Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang dilakukan klien / keluarga. K.

Penatalaksanaan Keperawatan

Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan yang terkait dengan pelaksanaan perencanaan yang telah dibuat dan mengacu pada rencana keperawatan dengan melibatkan klien dan kesehatan yang lain dengan pelaksanaan. 1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah : obstruksi arteri, peningkatan TIK, hipoksia. a.

Mengkaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan : tingkat kesadaran, tensi, pernafasan.

b. Mengobservasi dan minta klien melaporkan sensasi yang tidak biasa/baru dirasakan berbeda misalnya kesemutan, kebas, penurunan kemampuan mengerakkan jari, nyeri yang tidak hilang.

c.

Mengobservasi dan minta klien melaporkan akibat penurunan perfusi serebral : gangguan mental (cemas, binggung), pingsan, reaksi pupil terhadap cahaya, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata).

d. Menghindari tindakan valsava manuver e.

Mencegah peningkatan suhu tubuh

f.

Mempertahankan jalan nafas yang adekuat, beri posisi head up 35 – 45 derajat (leher lurus dengan tulang belakangan), monitor status neurology dan tanda – tanda TIK.

g. Mengurangi edema dan efek – efek pada fungsi : lepaskan perhiasan dari anggota gerak yang sakit, anjurkan untuk menggerakan anggota gerak yang sakit 2 – 4 x/jam, jika tidak ada kontraksi indikasi. h. Menganjurkan untuk bed rest i.

Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis dan pemeriksaan

2. Resiko tinggi / aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguam kerusakan pusat pernafasan, peningkatan TIK. a.

Mengkaji status pernafasaan klien

b. Mengkaji penyebab ketidak efektifan pernafasaan c.

Mengauskultasi bidang paru dan observasi pernafasaan klien

d. Memonitor hal yang berhubungan dengan pernafasan seperti : saturasi O2, AGD, pemberian O2. e.

Memberikan posisi kepala 15 – 45 °

f.

Memonitor perubahan tingkat kesadaran dan status mental

g. Memonitor perubahan warna kulit, membrane mukosa, kuku (adanya sianosis) h. Mengurangi pengaruh negative seperti kecemasan dan keletihan i.

Melatih nafas perlahan dan lebih efektif dan batuk efektif

j.

Merubah posisi tidur tiap 2 – 4 jam

k. Memasang gudel dan suction bila perlu l.

Kolaborasi dengan dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan.

3. Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler a.

Mengkaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Mencegah komplikasi imobilitas: ganti posisi, latih pernafasaan, jaga kebersihan kulit. c.

Mengajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat bila tidak ad kontra indikasi.

d. Melakukan mobilisasi progresif

e.

Mengajarkan klien tindakan kewaspadaan keamanan: lindungi daerah yang mengalami penurunan sensasi dari panas/dingin yang berlebihan, latih jatuh dan bagaimana bangun dari jatuh, meletakkan anggota gera dengan tepat, memeriksa alat bantu yang digunakan.

f.

Memberikan dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

g. Mengobservasi status penyebab kerusakan mobilitas fisik: tingkat kerusakan neuromuskuler, kondisi klien akibat peningkatan TIK h. Membantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu i.

Meminimalkan perlukaan dan penekanan pada anggota tubuh yang sakit/lemah.

j.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi

4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan inadekuat penurunan penyerapan nutrisi a.

Menentuakan kebutuah kalori harian yang realistis dan adekuat, k/p konsultasi pada ahli gizi

b. Menimbang BB secara berkala jika mungkin c.

Mengkaji kemampuan menelan dan mengunyah

d. Memantau hasil pemeriksaan laboratorium : HB , albumin e.

Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat

f.

Menciptakan suasana yang membangkitkan selera makan

g. Menghindari prosedur yang menyakitkan/ tidak menyenangkan sebelum makan. h. Mengajarkan dan bantu klien untuk beristirahat sebelum makan. i.

Mempertahankan kebersihan mulut sebelum dan sesudah makan.

j.

Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering

k. Memotivasi klien mematuhi diet l.

Kolaborasi dengan dokter untuk terapi dan pemeriksaan

5. Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral Pelaksanaan a.

Mengkaji kemampuan komunikasi klien

b. Menggunakan faktor meningkatkan pendengaran dan pengertian : bicara jelas, terang dan menghadap ke klien, ulangi kemudian persingkat jika klien tidak mengerti, gunakan sentuhan / gerakan untuk meningkatkan komunikasi c.

Memberikan metode alternative komunikasi : gunakan kertas dan pensil, isyarat

d. Mengungkapkan masalah frustasi terhadap ketidakmampuan berkomunikasi. e.

Menjelaskan pentingnya kesabaran dalam berkomunikasi

f.

Menggunakan perantara ahli bila perlu.

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi a.

Mengkaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

b. Mengidentifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif (kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber). c.

Memberikan dan menfasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga

d. Memberikan pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang dilakukan klien / keluarga. L.

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan untuk respons klien terhadap intervensi keperawatan serta sebatas mana tujuan / kriteria hasil sudah tercapai. Tujuan perawat melakukan evaluasi adalah menentukan kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang telah di tentukan dan menilai efektivitas rencana keperawatan 1. Perfusi jaringan cerebral adekuat 2. Pola nafas efektif 3. Peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal 4. Kebutuhan nutrisi terpenuhi 5. Klien dapat tetap berkomunikasi 6. Klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan.

BAB III TINJAUAN KASUS

Pada BAB ini penulis menguraikan kasus yang dimulai dari pengkajian sampai evaluasi, penulis mulai pengkajian pada tanggal 22 Desember sampai dengan 24 Desember 2014, dengan kasus Stroke Iskemik, di Ruang Dahlia RSUD Tarakan Jakarta. A.

Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien Klien Bernama Ny. M, berumur 62 tahun, jenis kelamin perempuan, status menikah, agama Islam, suku Betawi. Pendidikan terakhir klien SMA, bahasa yang digunakan klien setiap hari bahasa Indonesia. Pekerjaan klien ibu rumah tangga, Alamat Kampung Sanggrahan Rt 010/005 Jakarta Barat. Klien masuk ke RSUD Tarakan Jakarta, tanggal 20 Desember 2014, Pukul 09.30 WIB, Pada tanggal 21 Desember 2014, Pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang Dahlia, No. Register 0122-75-33, dengan diagnosa medis Stroke Iskemik.

2. Resume Klien Ny. M, berumur 62 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan Jakarta Bersama keluarga, pada tanggal 20 Desember 2014, pukul 09.30 WIB, dengan keluhan badan terasa lemas tidak mampu untuk duduk atau berdiri sendiri tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan. Tindakan yang dilakukan yaitu mengobservasi TTV, TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21 x/menit, S : 36,5 0C, infuse Ring Asering/ 12 jam, Diagnosa Medis Stroke Iskemik. Obatobat yang didapatkan yaitu Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg, Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam 3 x 3 gram. Hasil laboratorium pada tanggal 22 Desember 2014, yaitu Hb 12,5 g/dl, Ht 34,8 vol%, Eritrosit 4,07 Juta/ul, Leokosit 8550 /ul, Trombosit 234000/ul, Ureum 45 mg/dl, Kreatinin 1,16 mg/dl, GDS 376 mg/ dl. Pada tanggal 21 Desember 2014 pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang Dahlia, saat perawat ruangan melakukan pengkajian didapatkan data TTV : TD : 150 / 90 mmHg, N : 84 x/ menit, S : 36,5 C, Rr : 21 x/menit, Klien terlihat lemah, kesadaran compos mentis, kaki kanan dan tangan kanan lemas dan tidak dapat digerakan. Obat- obat yang didapatkan Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg, Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam 3 x 3 gram. 3. Riwayat Keperawatan a.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke RSUD Tarakan dengan Keluhan badan terasa lemas tidak mampu untuk duduk atau berdiri sendiri tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan. Factor pencetus klien, darah tinggi yang meningkat akibat emosi yang tidak terkontrol dan Diabetes Melitus, Timbulnya keluhan pada klien secara bertahap, lama keluhan yang dirasakan ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, upaya untuk mengatasi penyakit yang diderita klien, keluarga klien mengajak klien untuk berobat ke RSUD Tarakan Jakarta. b.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu Riwayat penyakit sebelumnya klien mempunyai riwayat Hipertensi dan Dm ± 3 bulan, riwayat alergi tidak ada, riwayat pemakaian obat captropil 2 x 25 mg.

c.

Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram hipertensi

Keterangan : = laki-laki meniggal = perempuan meniggal = laki-laki = perempuan = klien ……..

= tinggal satu rumah

Klien anak kedua dari lima bersaudara, klien mempunyai enam orang anak, Klien tinggal serumah dengan suami dan dua orang anak yang pertama sudah menikah dan anak ke enam belum menikah. d. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga klien adalah ayahnya yang menjadi factor resiko hipertensi dan Dm e.

Riwayat Psikososial dan Spiritual

34

Orang yang terdekat dengan klien yaitu suami dan anaknya, interaksi dengan keluarga baik, pembuat keputusan dianggota keluarga yaitu suami, klien mengatakan bila ada masalah pada anggota keluarga klien selalu dimusyawarahkan kepada angota keluarga terutama suami dan anaknya. Dampak penyakit klien dengan keluarga klien sedih, masalah yang mempengaruhi klien, klien mengatakan tidak bias beraktifitas seperti biasanya, mekanisme koping terhadap stress, klien mengatakan dengan cara pemecahan masalah, persepsi klien terhadap penyakitnya, hal yang dipikirkan klien saat ini, klien ingin cepat sembuh, harapan setelah menjalanin perawatan klien ingin cepat sembuh, dan mengikuti pengobatan di rumah sakit. perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit, klien tidak dapat beraktifitas seperti biasa dan dibantu keluarga. System nilai kepercayaan, nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan, klien mengatakan selalu berdoa kepada allah swt agar diberi kesembuhan. Kondisi lingkungan rumah klien bersih, nyaman lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan keluarganya yaitu klien tinggal didekat jalan raya ( berisik) dan banyak polusi kendaraan. f.

Pola Kebiasaan klien sebelum sakit atau sebelum di rumah sakit

1) Pola nutrisi Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 x/ hari, nafsu makan klien baik, setiap makan klien menghabiskan 1 porsi makan. Klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai dan makanan yang membuat alergi. Pantangan bagi klien adalah makanan yang mengandung garam mengandung lemak, makanan diit tidak ada dan penggunaan obat-obatan sebelum makan tidak ada. Pengunaan alat bantu ( NGT dll) tidak ada atau tidak mengunakanya. 2) Pola eleminasi frekuensi buang air kecil 2 x/hari, warna kuning jernih, klien mengatakan tidak ada keluhan pada saat buang air kecil klien tidak ada keluhan. Pengunaan alat bantu ( NGT dll) tidak mengunakan. Frekuensi buang air besar klien 2 x/hari, waktu tidak tentu, warna kuning kecoklatan, konsistensi buang air besar padat. Keluhan buang air besar tidak ada keluhan. Pengunaan laxatif tidak ada. 3) Pola personal Hygiene frekuensi klien saat mandi 3 x/hari, waktu mandi pada pagi dan sore hari, frekuensi oral hygiene 3 x/hari waktunya pagi hari dan sore hari, mengunakan shampo. 4) istirahat dan tidur lama tidur siang 2 jam/hari, dan lama tidur pada malam hari adalah 8 jam/hari. Adapun kebiasaan klien sebelum tidur adalah berdoa. 5) Pola aktivitas dan latihan klien tidak bekerja, klien berolah raga tidak ada, frekuensi olahraga tidak melakukan, keluhan dalam beartifitas , klien mengatakan tidak ada keluhan.

6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien mengatakan tidak ada riwayat merokok, minum minuman keras/NAPZA tidak mengkonsumsi. 4. Pengkajian Fisik a. Saat dilakukan pemeriksaan fisik umum didapatkan berat badan sebelum masuk rumah sakit 54 kg, dan setelah sakit 53 kg, tinggi badan 160 cm, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 84 x/menit, frekuensi nafas 21 x/menit, suhu tubuh 36.50 C, keadaan umum klien tampak sakit sedang dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. b. Sistem Penglihatan, Posisi mata klien simetris, kelopak mata klien normal, pergerakan bola mata klien simetris, konjungtiva klien anemis, kornea klien normal, sklera klien ikterik, pupil saat diberikan cahaya pupil mengecil (isokor), otot mata klien tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik dan focus terhadap sasarannya, tanda-tanda radang tidak ada, klien mengatakan tidak memakai kaca mata/ lensa kontak, reaksi terhadap cahaya positif. c. Sistem Pendengaran, daun telinga klien kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen pada telinga klien, kondisi telinga tengah normal, cairan dari telinga tidak ada, tinitus tidak ada dan fungsi pendengaran normal. d. Sistem Wicara pada sistem wicara klien mengalami velo. e. Sistem Pernafasan, Jalan nafas klien bersih, klien tidak mengunakan alat bantu pernafasan, frekuensi nafas klien 21 x/menit, irama nafas klien teratur, klien bernafas spontan, kedalaman nafas dalam, klien mengatakan tidak ada batuk, sputum tidak ada, tidak ada darah, klien tidak mengunakan alat bantu pernapasan f. Sistem Kardiovaskuler, frekuensi nadi 84 x/menit, irama teratur, tekanan darah 150/90 mmHg, distensi vena jugularis kanan dan kiri tidak ada, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, pengisian kapiler < 3 detik, tidak terdapat oedem pada tungkai bawah sebelah kiri, kecepatan denyut nadi apikal 84 x/menit, irama teratur dan tidak ada kelainan bunyi jantung. Klien mengatakan ada riwayat penyakit jantung dan sakit dada pada saat beraktivitas yang berat. g. Sistem Saraf Pusat, klien mengatakan sakit kepala, kesadaran klien compos mentis, Glasgow Coma Scale : 15 ( E : 4 M : 6 V : 5) dan tidak ada peningkatan tekanan intrakranial pada klien (muntah proyektil, nyeri kepala hebat, pupil isokor). Sistem persyarafan cranial, kelumpuhan ekstremitas pada tangan kanan dan kaki kanan. Reflek fisiologis tidak normal pada tangan kanan dan kaki kanan. Reflek patologis pada tangan kanan dan kaki kanan. h. Sistem Pencernaan, keadaan mulut klien tidak ada caries, tidak menggunakan gigi palsu, klien tidak ada stomatitis. Lidah klien tampak kotor, saliva normal, klien tidak ada muntah,

klien mengatakan tidak ada nyeri pada bagian perut, bising usus klien 18 x/menit, tidak ada diare dan konstipasi padat. Saat dilakukan palpasi abdomen lembek dan hepar tidak teraba. i. Sistem Endokrin, pada kelenjar thyroid tidak mengalami pembesaran seperti (exoptalmus, diaporesis, tumor) nafas klien tidak berbau keton dan klien tidak ada luka. j. Sistem Integumen, turgor kulit klien elastis, dengan temperatur 36,50 C, warna kulit klien kemerahan, keadaan kulit baik, tidak terdapat kelainan kulit pada klien. Keadaan rambut klien baik dan bersih. k. Sistem Muskoloskeletal, klien mengatakan kesulitan dalam pergerakan yaitu pada tangan dan kaki kanan, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi. Pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan. Kelainan struktur tulang belakang tidak ada. l. Data Tambahan ( pemahaman tentang penyakit) Keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang pengobatan penyakit yang diderita klien. Keluarga selalu bertanya-tanya, meminta informasi dan penjelasan dari dokter dan perawat, klien tampak menyimak penjelasan yang di berikan dokter dan perawat. 5. Data Penunjang Hasil pemeriksaan darah tanggal 22 Desember 2014. Hematologi

Hasil

Nilai Normal

HB

12,5

13 – 18 /dl

HT

41,8

40 – 52 %

Eritrosit

4,07

4,3 – 6,0 juta/ul

Leukosit

8550

4.800 – 10.800 u/l

Trombosit

234000

150.000 – 400.000 u/l

Ureum

45

20 – 50 mg

Kreatinin

1,3

0,5 – 1,5 mg

Asam urat

3,7

Kolestrol

233

6. Penatalaksanaan ( Therapi/ pengobatan termasuk diet) Klien dapat therapy infuse : Ring As 500 mg/12 jam, Obat-obat yang didapat klien : Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg ( Tablet)

Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam 3 x 3 gram 7. Data Fokus Hasil pengkajiaan tanggal 22 Desember 2014, penulis mengumpulkan data-data pengkajian dalam bentuk data fokus yang terdiri data subjektif dan data objektif. Data Subyektif: Klien mengatakan: Tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan, Pusing, Badan terasa lemas, aktifitas sehari- hari dibantu keluarga, personal hygiene ( mandi, BAB, BAK) dibantu keluarga, klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti mengenai perawatan penyakit yang diderita klien. Data Obyektif: Klien tampak: Kesadaran composmentis, lemah, kelumpuhan tangan dan kaki kanan, kekuatan otot tangan dan kaki kanan klien 0, dibantu keluarga (makan, mandi, BAB, BAK) dibantu keluarga, klien dan keluarga tampak bingung saat ditanya mengenai penyakit stroke. Hasil pemeriksaan TTV : TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21 x/menit, Suhu : 36,50C, terpasang IVFD Ring As 500 Ml/12 jam, Kekuaatan Otot : 0000

5555

0000 5555

8. Analisa Data No

Data

Masalah

1

Ds : Klien mengatakan :

Perubahan

Lemah

jaringan serebral

a.

b. Pusing Do : Klien tampak a.

Keadaan klien sedang, kesadaran compos mentis

b. Paralisis tangan dan kaki kanan c.

Observasi TTV: TD :150/90 mmHg N : 84 x/menit Rr : 21 x/menit S : 36,5 0C

a.

Etiologi perfusi Penurunan darah arteri

aliran

obstruksi

2 a.

Ds : Klien mengatakan

Keterbatasan aktifitas Kelemahan

Lemas

dan merawat diri

neoromuskuler

Kurang pengetahuan

Tentan kondisi dan

b. Tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan c.

Aktifitas sehari-hari seperti makan dan minum dibantu keluarga

d. Personal hygiene (Mandi, BAK, BAB) dibantu keluarga Do : Klien tampak a.

Lemah

b. Paralisis tangan dan kaki kanan c.

Kekuatan otot tangan dan kaki kanan klien masih 0

d. Dibantu oleh keluarga ( makan, minum,

BAB,

BAK)

dibantu

keluarga 3

Ds : Klien mengatakan a.

Klien dan keluarga mengatakan

pengobatan,

kurang

prawatan,

mengerti

mengenai

perawatan penyakit yang diderita

rehabilitasi, tanda

klien

dan

gejala

komplikasi Do: Klien tampak a.

Klien dan keluarga tampak bingung saat

ditanya

mengenai

penyakit

stroke

B.

Diagnose Keperawatan Setelah penulis melakukan pengkajian tahap berikutnya yang penulis lakukan adalah membuat diagnosa keperawatan, sesuai kondisi klien dari hasil pengkajian yang telah dilakukan, adapun diagnosa keperawatan yang penulis temukan pada klien Ny. M adalah tiga diagnosa keperawatan pada tanggal 22 Desember sampai dengan 24 Desember 2014 sebagai berikut :

1. Perubahan perfusi serebral berhubungan penurunan aliran darah obstruksi/bekuan arteri. 2. Keterbatasan aktifitas dan merawat diri berubungan dengan kelemahan neoromuskuler 3. Kurang pengetauan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitas, tanda dan gejala komplikasi.

C.

Perencana, Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

1. Perubahan perfusi serebral berhubungan penurunan aliran darah obstruksi/bekuan arteri ditandai dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan lemas, pusing Data Objektif : Klien tampak kelumpuhan tangan dan kaki kanan, lemah, kesadaran compomentis, TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36.5 0C, Rr : 21 x/menit. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan perubahan perfusi jaringan serebral adekuat. Kriteria Hasil : a.

Kesadaran composmentis

b. Tanda vital dalam batas normal c.

Penglihatan normal

d. Fungsi sensorik dan motorik meningkat. Rencana Keperawatan : a.

Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan : tingkat kesadaran,

b. Obsrvasi tanda – tanda vital c.

Observasi dan minta klien melaporkan sensasi yang tidak biasa/baru dirsakan berbeda misalnya kesemutan, kebas, penurunan kemampuan mengerakkan jari, nyeri yang tidak hilang.

d. Observasi dan minta klien melaporkan akibat penurunan perfusi serebral : gangguan mental (cemas, binggung), pingsan, reaksi pupil terhadap cahaya, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata). e.

Cegah peningkatan suhu tubuh

f.

Untuk gangguan fungsi serebral : pertahankan jalan nafas yang adekuat, beri posisi head up 35 – 45 derajat (leher lurus dengan tulang belakangan), monitor status neurology dan tanda – tanda TIK.

g. Kurangi edema dan efek – efek pada fungsi : lepaskan perhiasan dari anggota gerak yang sakit, anjurkan untuk menggerakan anggota gerak yang sakit 2 – 4 x/jam, jika tidak ada kontraksi indikasi. h. Anjurkan untuk bed rest i.

Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis dan pemeriksaan Pelaksanaan Tanggal 22 Desember 2014 Pukul 09:30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital TD : 150/90 mmHg, N : 84x/menit, Rr : 21 x/menit, S : 36 0C. Pukul 10:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, keadaaan sakit sedang, klien mengatakan pusing, lemas, tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan. Pukul 11:30 WIB mengobservasi keadaan klien, klien mengatakan pusing, dan lemas serta menganjurkan klien istirahat. Pukul 13:00 WIB mengobservasi TTV TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21 x/menit, S : 36 0C. Evaluasi Tanggal 22 Desember 2014, Pukul 14:00 WIB S : Klien mengatakan lemas, pusing.

O: kesadaran composmentis, klien masih tampak lemah, TD: 150/ 90 mmHg, N: 84 x/ menit, RR: 21 x/ menit, S: 360C, A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dipertahankan a.

Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan serebral: tingkat kesadaran

b. Observasi tanda – tanda vital c.

Anjurkan menggerakkan anggota badan yang sakit 2 – 4 x/jam

d. Anjurkan untuk bad rest e.

Kolaborasi dengan dokter dalam penaganan medis dan pemeriksaan. Pelaksanaan Tanggal 23 Desember 2014 Pukul 09.30 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, keadaaan umum sakit sedang, klien mengatakan pusing, lemas, Pukul 09.50 WIB, mengukur vital sign, TD: 140/90 mmHg, N: 80 x/ menit, RR: 21 x/ menit, S: 36,40C. Pukul 13:00 WIB, memberikan obat Metformin 3 x 500 mg melalui bolus, obat masuk dengan lancar. Pukul 13:15 WIB menganjurkan untuk istirahat/ bed rest. Pukul 14:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, sakit sedang, masih pusing, lemas. Evaluasi

Tanggal 23 Desember 2014, Pukul 14:15 WIB S : Klien mengatakan lemas, dan masih pusing. O: Kesadaran composmentis, klien masih tampak lemah, TD: 140/ 90 mmHg, N: 84 x/ menit, RR: 20 x/ menit, S: 36,40C, A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dipertahankan a.

Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan serebral: tingkat kesadaran

b. Observasi tanda – tanda vital c.

Anjurkan menggerakkan anggota badan yang sakit 2 – 4 x/jam

d. Anjurkan untuk bad rest e.

Kolaborasi dengan dokter dalam penaganan medis dan pemeriksaan Pelaksanaan Tanggal 24 Desember 2014 Pukul 09.00 WIB, mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, klien mengatakan sudah tidak pusing dan tidak lemas. Pukul 08.20 WIB, mengatur posisi klien sehingga kepala lurus dengan leher dan badan pasien. Pukul 09:30 WIB, mengukur vital sign klien, TD: 140/ 90 mmHg, N: 83 x/ menit, RR: 21x/ menit, S: 36,50C. Pukul 13.00 WIB memberikan obat Metformin 3 x 500 mg, obat masuk dengan lacar. Pukul 14:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, klien mengatakan tangan dan kaki kanan masih lemas dan belum bisa digerakan, pusing berkurang dan masih lemas. Evaluasi Tanggal 24 Desember 2014, Pukul 14:30 WIB

S : Klien mengatakan tidak lemas, sudah tidak pusing, tangan dan kaki kanan masih lemas dan belum bisa digerakan. O: Klien masih tampak lemah, TD: 140/ 90 mmHg, N: 83 x/ menit, RR: 21 x/ menit, S: 36,50C, kesadaran composmentis,tangan kiri klien mulai bisa diangkat tapi masih lemas. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dipertahankan. a.

Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan serebral: tingkat kesadaran

b. Observasi tanda – tanda vital c.

Anjurkan menggerakkan anggota badan yang sakit 2 – 4 x/jam

d. Anjurkan untuk bad rest e.

Kolaborasi dengan dokter dalam penaganan medis dan pemeriksaan

2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, ditandai dengan:

Data

subyektif:

Klien

mengatakan

tangan

dan

kaki

kanan

tidak

dapat digerakkan, lemas, aktivitas sehari-hari (makan) dibantu keluarga, Personal Hygiene (mandi, BAB, BAK) dibantu keluarga tidak mampu mengenakan/ melepaskan pakaian. Data obyektif: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0, aktivitas dibantu oleh keluarga, dibantu keluarga saat duduk/ berdiri, (mandi, BAK, BAB) dibantu keluarga. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal. Kriteria hasil : a.

Tampak peningkatan mobilitas

b. Kekuatan otot meningkat Rencana keperawatan : a.

Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Cegah komplikasi imobilitas: ganti posisi, latih pernafasaan, jaga kebersihan kulit. c.

Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat bila tidak ad kontra indikasi.

d. Melakukan mobilisasi progresif e.

Ajarkan klien tindakan kewaspadaan keamanan: lindungi daerah yang mengalami penurunan sensasi dari panas/dingin yang berlebihan, latih jatuh dan bagaimana bangun dari jatuh, meletakkan anggota gera dengan tepat, memeriksa alat bantu yang digunakan.

f.

Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

g. Observasi status penyebab kerusakan mobilitas fisik: tingkat kerusakan neuromuskuler, kondisi klien akibat peningkatan TIK h. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu i.

Minimalkan perlukaan dan penekanan pada anggota tubuh yang sakit/lemah.

j.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi Pelaksanaan : Tanggal 22 Desember 2014 Pukul 09.30 WIB mengukur TTV TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21x/menit, S : 36 0C. Pukul 10:00 WIB, klien

mengkaji kemampuan klien, klien belum mampu

menggerakkan tangan dan kaki kanan, kuku tangan dan kaki panjang, aktivitas sehari – hari di bantu penuh oleh keluarga. Pukul 13:00 WIB, mengobservasi TTV TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 20 x/menit, S : 360C. Evaluasi

Tanggal 22 Desember 2014, Pukul 14:30 WIB S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, duduk masih dibantu keluarga, aktifitas sehari-hari bantu penuh oleh keluarga. O: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kiri 5-5-5-5 dan kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0-0-0, duduk masih dibantu keluarga, aktivitas sehari – hari di bantu penuh oleh keluarga. A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dipertahankan a.

Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat c.

Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah d. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu e.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi.

Pelaksanaan Tanggal 23 Desember 2014 Pukul 09.15 WIB mengobservasi keadaan klien, klien mengatakan masih lemas, tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, Pukul 09:30 WIB melakukan latihan rentang gerak pasif pada klien, klien tampak tenang. Pukul 10.00 WIB melatih keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak pasif, keluarga tampak mengamati setiap gerakan dan sedikit tahu melakukannya. Pukul 11:00 WIB mengukur tanda – tanda vital klien TD: 140/90 mmHg, N: 84 x/ menit, RR: 20 x/ menit, S: 36,40C. Pukul 12:15 WIB mendekatkan makanan yang disediakan, klien makan masih dibantu keluarga. Evaluasi : Tanggal 23 Desember 2014, Pukul 14:15 WIB S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, duduk dibantu keluarga, aktifitas sehari-hari (makan) masih dibantu minimal. O: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0-0-0 dan kekuatan otot tangan dan kaki kiri 5-5-5-5, duduk dibantu keluarga, aktivitas (makan) masih di bantu minimal. A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

a.

Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat. c.

Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

d. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu e.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi. Pelaksanaan Tanggal 24 Desember 2014 Pukul 09.20 WIB, mengobservasi keadaan klien, kesadaran compermentis, klien mengatakan sudah oral hygiene, BAK di bantu penuh oleh keluarga, tangan kanan dan kaki kanan belum dapat digerakan, Pukul 09.40 WIB menganjurkan keluarga agar membantu klien dalam pergerakan ROM, keluarga tampak membantu klien. Pukul 10.15 WIB mengkaji kemampuan klien, klien tampak duduk dibantu keluarga. Pukul 11.00 WIB mengukur TTV TD: 150/ 90 mmHg, N: 83 x/ menit, RR: 21x/ menit, S: 36,50C. Pukul 12.30 WIB menganjurkan Keluarga klien untuk mengajarkan klirn melakukan latihan gerak aktif dan pasif, klien mengatakan akan melakukannya.

Evaluasi: Tanggal 24 Desember 2014, Pukul 14:30 WIB S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, mampu untuk duduk walau masih dibantu, aktifitas sehari-hari (makan) dibantu minimal, BAB dan BAK di bantu penuh oleh keluarga. O: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kiri 5-5-5-5 dan kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0-0-0, aktivitas (makan) dengan bantuan minimal. A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan a.

Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamin

b. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat c.

Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

d. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu e.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi.

3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi, ditandai dengan Data Subyektif : Klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti mengenai perawatan penyakit yang diderita klien Data Obyektif : Klien dan keluarga tampak bingung saat ditanya mengenai penyakit stroke Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan. Kriteria Hasil : a.

Klien dan keluarga dapat tahu penyebab yang terjadi yang sudah dijelaskan

b. Klien mematuhi aturan pengobatan dan perawatan Rencana keperawatan a.

Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

b. Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif (kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber). c.

Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup untuk klien dan keluarga

d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan e.

Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang dilakukan klien / keluarga.

f.

Jelaskan / ajarkan tentang : perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi, pengobatan, dan kondisi ( kolaborasi dengan dokter). Pelaksnana Tanggal 22 Desember 2014 Pukul 09.30 WIB, mengobservasi tanda – tanda vital TD : 150/90 mmHg, N : 84x/menit, Rr : 21 x/menit, S : 36.50C. Pukul 10:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, klien dan keluarga tidak mengerti tentang penyakit stroke dan cara perawatannya. Evaluasi Tanggal 22 Desember 2014, Pukul 14:15 WIB

S : Klien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab dan perawatan stroke O : Klien dan keluarga tampak masih binggung A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dipertahankan a.

Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

b. Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif (kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber). c.

Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan

e.

Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang dilakukan klien / keluarga. Pelaksanaan Tanggal 23 Desember 2014 Pukul 09.15 WIB mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, klien dan keluarga hanya mengetahui cara perawatan stroke yaitu dengan menggenggam bola pada tangan yang tidak dapat digerakkan. Pukul 10.35 WIB menjelaskan pada klien dan keluarga mengenai perawatan stroke, klien dan keluarga menyimak penjelasan perawat. Pukul 13.15 WIB menganjurkan pada klien dan keluarga untuk bertanya, memberikan pertanyaan pada klien dan keluarga, klien dan keluarga mampu menjawab pertanyaan. Pukul 14.00 WIB memberikan reinforcement positif atas jawaban klien dan keluarga, klien dan keluarga tampak senang.

Evaluasi Tanggal 23 Desember 2014, pukul 14:15 WIB S : Klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti mengenai cara perawatan stroke. O : Klien dan keluarga tampak menjawab 50% pertanyaan yang diajukan oleh perawat, mendemonstrasikan Rom baik aktif atau pasif dengan baik. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dipertahankan a.

Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

b. Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif (kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber). c.

Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga

d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan e.

Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang dilakukan klien / keluarga.

Pelaksanaan Tanggal 24 Desember 2014 Pukul 09.15 WIB mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, klien dan keluarga mengetahui cara perawatan stroke yaitu latihan rentang gerak. Pukul 10.35 WIB menanyakan kembali pengertian, penyebab dan komplikasi stroke, klien dan keluarga bisa menjawab dengan baik. Pukul 13.15 WIB menganjurkan pada klien dan keluarga untuk bertanya, memberikan pertanyaan pada klien dan keluarga, klien dan keluarga mampu menjawab pertanyaan. Evaluasi Tanggal 24 Desember 2014, pukul 14:30 WIB S : Klien dan keluarga mengatakan telah paham mengenai cara perawatan stroke. O : Klien dan keluarga tampak menjawab 80% pertanyaan yang diajukan oleh perawat A : Masalah teratasi P : Intervensi dipertahankan

BAB IV PEMBAHASAN BAB ini penulis akan membahas mengenai permasalahan atau kesenjangan yang terjadi selama melakukan asuhan keperawatan langsung terhadap Ny. M dengan kasus Stroke Iskemik di Ruang Dahlia RSUD Tarakan Jakarta. Dalam bab ini penulis membandingkan antara teori yang ada pada literature dengan kasus yang ditemukan pada klien. Selain itu penulis juga membahas mengenai faktor pendukung dan faktor penghambat, yang penulis temukan pada saat melakukan asuhan keperawatan pada Ny. M, serta alternatif pemecahan masalah yang penulis berikan selama melakukan asuhan keperawatan pada tiap tahap keperawatan. A. Pengkajian Keperawatan Pada tahap pengkajian penulis menggunakan format pengkajian yang diawali pengumpulan informasi dan data dasar berupa data subyektif dan data obyektif yang sesuai dengan pengkajian. Sedangkan data obyektif dan data penunjang diperoleh melalui interaksi dengan klien.

Penyebab Stroke Iskemik dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu reversible dan non reversible, kemungkinan penyebab stroke Iskemik yang reversible yaitu faktor yang tidak dapat diubah faktor tersebut adalah jenis kelamin, ras, dan keturunan. faktor lain yang menyebabkan stroke Iskemik non reversible yaitu faktor resiko yang dapat di ubah seperti hipertensi, penyakit jantung, kebiasaan merokok, alkohol, obesitas, penyalagunaan obat, diabetes meletus. Adanya keterangan dari klien yang mengatakan bahwa klien stroke karena mempuyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Untuk memastikan penyebab pasti stroke Iskemik yang dialami Ny. M perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain yaitu foto Thorax, CT-Scan dan EKG. Tanda dan gejala teori kelemahan dan kelumpuhan dari otot , hilangnya perasaan pada permukaan tubuh, kesulitan bicara, gangguan pandangan, pusing, nyeri kepala dan Menurunnya kesadaran bahkan sampai hilang kesadaran. sedangkan tanda dan gejala yang muncul pada klien Ny. M, Pusing, lemas, paralisis tangan dan kaki kanan, keadaan lemah, riwayat penyakit hipertensi, tekanan darah meningkat, selebihnya tanda-tanda tidak ditemukan. Faktor pendukung hampir semua informasi dapat dikumpulkan karena adanya kerjasama yang baik diantara klien dan keluarga didalam memberikan informasi yang dibutuhkan. Penulis tidak menemukan faktor penghambat karena klien dan keluarga sangat kooperatif saat melakukan pengkajian dan terbina hubungan saling percaya antara perawat ruangan dan tenaga kesehatan lainnya sehingga penulis dapat memperoleh data-data yang dibutuhkan.

B. Diagnosa Keperawatan Pada literatur/ teori ditemukan 6 diagnosa keperawatan pada klien Stroke Iskemik yaitu Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah, obstruksi arteri, peningkatan TIK, hipoksia. Resiko tinggi/ aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan kerusakan pusat pernafasan, peningkatan TIK, Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan in adekuat penurunan penyerapan nutrisi, Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral dan Kurang terpaparnya informasi mengenai perawatan stroke. Sedangkan pada kasus ditemukan 3 diagnosa yaitu Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan

aliran darah : obstruksi arteri, Keterbatasaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler dan Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi. Diagnosa yang ada pada teori tetapi tidak ditemukan pada kasus ada 3 diagnosa yaitu Resiko tinggi / aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguan kerusakan pusat pernafasan, peningkatan TIK, diagnosa ini tidak muncul karena klien tidak sesak nafas, Rr 21x/mnt , bunyi nafas vesikuler, tidak kaku kuduk. Diagnosa kedua Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan inadekuat penurunan penyerapan nutrisi, diagnosa ini tidak dimunculkan karena klien tidak mual, porsi makanan dihabiskan, nafsu makan klien baik, perut tidak kembung. Diagnosa ketiga gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral, diagnosa ini tidak muncul karena klien berbicara dengan normal/ tidak velo, suara yang dikeluarkan jelas. Diagnosa pada teori yang ditemukan pada kasus ada 3 diagnosa yaitu Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah, diagnosa ini penulis munculkan karena klien merasa lemas dan pusing. Diagnosa kedua keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, diagnosa ini penulis munculkan karena klien mengalami kelumpuhan tangan dan kaki kanan, tekanan darah meningkat, lemas serta perawatan diri klien kurang . Diagnosa ketiga kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi, penulis angkat sebagai klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti mengenai perawatan penyakit yang diderita klien. Dalam menegakkan diagnosa keperawatan, penulis tidak mendapatkan hambatan karena diagnosa yang ditegakkan sesuai dengan teori Stroke Iskemik, serta dengan adanya faktor pendukung yaitu adanya kerjasama yang baik antara keluarga klien dan perawat sehingga penulis dapat merumuskan diagnosa keperawatan.

C. Perencanaan Keperawatan Dalam membuat perencanaan dilakukan langkah-langkah sesuai kondisi dan kebutuhan klien sesuai dengan Asuhan Keperawatan sesuai

dengan teori Stroke Iskemik

yaitu

memprioritaskan masalah yang muncul pada klien, kemudian langkah selanjutnya adalah

menetapkan waktu yang lebih spesifik untuk masing-masing diagnosa, menyesuaikan kondisi yang mungkin bisa dicapai oleh klien dalam waktu yang lebih spesifik. Pada tahap penetapan tujuan dari kriteria hasil terdapat kesenjangan antara teori dan kasus. Pada teori tidak dialokasikan waktu, sedangkan pada kasus ditetapkan waktu dan pencapaian tujuan yaitu 3 x 24 jam yakni berfokus pada kebutuhan sesuai dengan kondisi klien, kemampuan perawat serta kelengkapan alat-alat dan adanya kerjasama dengan klien, keluarga dan perawat ruangan yang menjadi faktor pendukung. D. Pelaksanaan Keperawatan Pada tahap pelaksanaan diagnosa dilakukan 3 x 24 jam untuk semua diagnosa. Dalam melakukan tindakan penulis berfokus pada perencanaan yang dibuat sesuai kondisi dan kebutuhan klien, karena ada kesenjangan antara teori dan kasus. Penulis bekerjasama dengan perawat ruangan dalam melakukan Asuhan Keperawatan dan pendokumentasian semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Untuk secara keseluruhan semua diagnosa sudah dilaksanaan sesuai perencanaan yang dibuat sesuai kondisi dan kebutuhan klien saat ini, karena keluarga dan perawat ruangan sangat membantu penulis dalam melakukan proses keperawatan. E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah tahap akhir dalam melakukan proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai seluruh hasil implementasi yang telah dilaksanakan. Pada diagnosa keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, hasil yang dicapai sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan yaitu kesadaran compesmentis, TTV dalam batas Normal, Penglihatan normal, Fungsi sensori dan motorik meningkat. tidak lemas, rencana tindakan dihentikan, masalah keperawatan teratasi sebagian. Pada diagnosa keperawatan kedua keterbatasan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan Neuromuskuler, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, hasil yang dicapai sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan yaitu tangan dan kaki kanan mengalami paralisis, belum dapat melakukan aktifitas masih dibantu keluarga, rencana tindakan dilanjutkan , masalah keperawatan belum teratasi. Pada diagnosa keperawatan ketiga Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi, setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam, hasil yang dicapai sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan yaitu, Klien dan keluarga dapat tahu penyebab yang terjadi yang sudah dijelaskan, klien mematuhi aturan pengobatan dan perawatan rencana tindakan dihentikan, masalah keperawatan teratasi.