Askep

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL Nama mahasiswa

: Mia Maulydia

Tempat praktek

: RSUD Haji Makassar

NIM

: 70300117022

Tgl

: 19 Januari 2019 I.

II.

DATA UMUM Inisial klien

: Ny. I

Umur

: 21 Thn

Alamat

: Jl. Malengkeri

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan terakhir

: SMP

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Makassar

Status perkawinan

: Menikah

Nama suami

: Tn. J

Umur

: 23 Thn

Pekerjaan

: Buruh Harian

Pendidikan terakhir

: SD

DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi badan/berat badan: 146/53 2. Berat badan sebelum hamil: 50 3. Masalah kesehatan khusus: Tidak ada 4. Obat-obatan: 5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): Tidak ada 6. Diet khusus: Tidak ada 7. Menggunakan: Tidak menggunakan Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar

8. Lain-lain sebutkan: 9. Frekuensi BAK : lebih dari 10 kali, warna kuning jernih 10. Masalah: 11. Frekuensi BAB: 3-4, lembek 12. Masalah: 13. Kebiasaan waktu tidur: 01.00-05.00/06.00 (4-5 jam) III.

DATA UMUM MATERNITAS 1. Kehamilan sekarang direncanakan: kehamilan direncanakan 2. Status obsetrikus: G: 3 P:1 A:1 3. HPHT: 28 April 2018 ,taksiran partus: 02 Februari 2019 4. Jumlah anak dirumah

No

Jenis

Cara lahir

BB lahir

Keadaan

Umur

1 (2013)

-

-

-

Abortus

-

2 (2015)

Perempuan

Normal

2,5 kg

sehat

3 (2019)

Kehamilan sekarang 5. Mengikuti kelas prenatal: ibu mengikui kelas prenatal 6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini: 2 kali periksa, 1 kali USG 7. Masalah kehamilan yang lalu: 8. Masalah kehamilan sekarang: Keluhan: klien mengeluh nyeri pada perutnya 9. Rencana KB: ada rencana KB suntik 10. Makanan bayi sebelumnya: ASI selama 4 bulan kemudian dilanjut susu formula 11. Pelajaran yang diinginkan saat ini: 12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: 13. Masalah dalam persalinan lalu:

IV.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginum): jam 11.00

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan): kontraksi 4 kali dalam 10 menit, selama 45 detik 3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin:140 4. Pemeriksaan fisik: 

Kenaikan BB selama kehamilan: 3 kg



Tanda vital: TD: 100/70 mmHg, N: 84×/menit, S: 36,5°C, RR: 20×/menit



Kepala dan leher: tidak ada nyeri tekan, simetris, rambut, lidah, mulut dan gigi: bersih, telina tidak ada serumen dan perdarahan. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran vena jugularis, maupun pembesaran kelenjar limfe



Jantung: auskultasi jantung: s1s2 tunggal,



Paru-paru: suara: vesikuler



Payudara: simetris, tidak ada massa



Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik): L1: TFU 31 cm, LP: 84 L2: Punung kanan L3: kepla L4: BDP



Djj: 140



Ekstrimitas edema: tidak ada edema



Refleks: +/+ KA/KI



Keadaan umum ekspresi wajah meringis

5. Pemeriksaan lab pertama: Tidak melakukan pemeriksaan Lab 6. Ketuban: pecah, jernih 7. Laboratorium: Tidak melakukan pemeriksaan Laboratorium V.

DATA PSIKOSOSIAL 1. Penghasilan keluarga tiap bulan: 2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan: ibu merasa senang

3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: suami merasa senang 4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: ANALISA DATA NO

Data

Diagnosa Keperawatan

1

Ds:

Nyeri melahirkan b.d peneluaran

klien mengeluh nyeri pada

janin d.d

perutnya

Ds:

Do: ekspresi wajah meringis

klien mengeluh nyeri pada perutnya

TD: 100/70 mmHg, N:

Do: ekspresi wajah meringis

84×/menit, S: 36,5°C, RR:

TD: 100/70 mmHg, N: 84×/menit, S: 36,5°C, RR:

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri melahirkan b.d peneluaran janin d.d Ds: klien mengeluh nyeri pada perutnya Do: ekspresi wajah meringis TD: 100/70 mmHg, N: 84×/menit, S: 36,5°C, RR:1 INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri melahirkan b.d peneluaran janin d.d Ds:

11

Intervensi 1. Identifikasi lokasi, karakterisik, durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Berikan

tekhnik

non

farmakologis

untuk

klien mengeluh nyeri pada

mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnotis,

perutnya

terapi

music,

biofeedback,

PPNI, SDKI, (Jakarta: dewan pengurus pusat persatuan Nasional Indonesia, 2017) hal. 176

terapi

pijat,

Do: ekspresi wajah meringis TD: 100/70 mmHg, N: 84×/menit, S: 36,5°C, RR:

22

aromaterapi,

tekhnik

imajinasi

terbimbing,

kompres panas/dingin, terapi bermain 3. Jelaskan strategi meredakan nyeri2

PPNI, SIKI, (Jakarta: dewan pengurus pusat persatuan Nasional Indonesia, 2018) hal. 201