Bab Iv Pp

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO Mersi Purwokerto Timur Telpon 0281-637356 Fax. 0281-627961 Purwokerto 53101

Certificate No. ID09/1305

LEMBAR INFROMED CONSENT (Lembar Persetujuan Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ...................................................................................

Umur

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai asuhan keperawatan dan tindakan yang dilakukan terhadap saya, saya menyatakan BERSEDIA dan tidak keberatan berpartisipasi menjadi pihak penerima asuhan keperawatan yang dilakukan oleh Sindi Rahayu yang merupakan mahasiswa program studi DIII Keperawatan Purwokerto Poltekkes Kemenkes Semarang dengan Judul “Asuhan Keperawatan Jiwa pada Klien Harga Diri Rendah dengan Terapi Bercocok Tanam di Puskesmas Karangmoncol”. Persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. Purwokerto, ................................... Responden 1

( LEMBAR INFROMED CONSENT

)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO Mersi Purwokerto Timur Telpon 0281-637356 Fax. 0281-627961 Purwokerto 53101

Certificate No. ID09/1305

(Lembar Persetujuan Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ...................................................................................

Umur

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai asuhan keperawatan dan tindakan yang dilakukan terhadap saya, saya menyatakan BERSEDIA dan tidak keberatan berpartisipasi menjadi pihak penerima asuhan keperawatan yang dilakukan oleh Sindi Rahayu yang merupakan mahasiswa program studi DIII Keperawatan Purwokerto Poltekkes Kemenkes Semarang dengan Judul “Asuhan Keperawatan Jiwa pada Klien Harga Diri Rendah dengan Terapi Bercocok Tanam di Puskesmas Karangmoncol”. Persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. Purwokerto,.................................. Responden 2

(

)