6. Askeb Bayi - Mawar Bahteramas.docx

ASUHAN KEBIDANAN BAYI PATOLOGIS PADA BAYI “N” UMUR 2 BULAN 17 HARI DENGAN PNEMONIA DI RUANG MAWAR RSU BAHTERAMAS TANGGAL 13 FEBRUARI 2017

OLEH : LUH AYU RATNAWATI P00312014026

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIV 2017

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI PATOLOGIS PADA BAYI “N” UMUR 2 BULAN 17 HARI DENGAN PNEUMONIA DI RUANG MAWAR RSU BAHTERAMAS 13 FEBRUARI 2017 No. Register

: 49 56 87

Tgl Masuk

:12-02-2017 / 13.05 WITA

Tgl Pengkajian

: 13-02-2017/ 10.05 WITA

Pengkaji

: Luh Ayu Ratnawati

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas a. Identitas Anak Nama

: Bayi “N”

Umur

: 2 Bulan 17 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Berat badan

: 4,4 kg

Anak ke

: 6 (enam)

b. Identitas orang tua Nama Ibu

: Ny. “N”

Nama

: Tn. “M”

Umur

: 27 tahun

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku/Bangsa : Tolaki

Suku/Bangsa : Tolaki

Pendidikan : SD

Pendidkan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Nelayan

Alamat

: Laonti

Alamat

: Laonti

2. Alasan masuk Rumah sakit

Ibu mengatakan anaknya batuk, sesak nafas selama 4 hari

3. Keluhan Utama Ibu mengatakan anaknya masih batuk disertai sesak nafas dan demam

4. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Dahulu -

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit yang sama

-

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit lain sebelumnya seperti flu, batuk, demam, diare, dan penyakit lainnya.

b. Riwayat Kesehatan sekarang -

Ibu mengatakan awalnya anaknya batuk-batuk biasa, namun kemudian menjadi sesak nafas, setelah 4 hari di rumah, ibu membawa anaknya ke puskesmas terdekat dan kemudian di rujuk ke RSU Bahteramas.

-

Ibu mengatakan anaknya telah dirawat sejak tanggal 12 Februari 2017, pukul 13.05 WITA

-

Ibu mengatakan anaknya masih batuk disertai sesak nafas dan demam.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga -

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita asma, batuk ataupun penyakit yang sama

-

Ibu mengatakan ibu mertuanya menderita hipertensi.

5. Riwayat Imunisasi Ibu mengatakan anaknya belum mendapat imunisasi apapun

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

a. PVI A1 b. Ibu mengatakan By. “N” adalah anak keenam c. Ibu mengatakan By. “N” lahir dirumah dan ditolong oleh dukun kampung pada tanggal 27 November 2016 d. Ibu mengatakan memberi ASI kepada semua anaknya

7. Pola Pemenuhan Keluhan Sehari-hari a. Nutrisi 1) Sebelum sakit Ibu mengatakan anaknya menyusui ± 10 kali sehari 2) Selama sakit Tampak terpasang sonde susu pada mulut anak b. Eliminasi 1) Sebelum sakit -

BAB

: ± 1 x sehari, konsistensi lunak

-

BAK

: ± 5-6 x sehari, warna kuning

2) Selama sakit -

BAB

: ± 1-2 x sehari, konsistensi lunak, bercampur lendir pekat kekuningan

-

BAK

: ± 1 x ganti popok/hari

c. Istirahat 1) Sebelum Sakit Ibu mengatakan anaknya tidur tanpa keluhan 2) Selama Sakit Ibu mengatakan anaknya tampak seperti dalam keadaan koma. d. Personal Hygiene 1) Sebelum Sakit -

Anaknya

dimandikan

±

2

x

sehari,

menggunakan sabun mandi -

Pakaian diganti tiap kali kotor atau bersih

dengan

-

Genetalia dan anus dibersihkan tiap kali BAK dan BAB

2) Selama Sakit -

Badan anak hanya diseka dengan lap yang dibasahi air hangat

-

Mengganti popok tiap kali penuh atau anak BAB

-

Mengganti selimut tiap kali kotor atau basah

B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum : Lemah 2. Kesadaran

: Stupor / semikoma

3. Tanda-tanda Vital -

Nadi

: 152 x/menit

-

Suhu

: 38,8ºC

-

Pernapasan

: 54 x/menit

4. Berat badan

: 4,4 kg

5. Pemeriksaan fisik a. Kepala dan rambut 1) Inspeksi : Rambut hitam, bersih 2) Palpasi

: tidak ada massa/benjolan

b. Wajah 1) Inspeksi

: Wajah nampak pucat

2) Palpasi

: Tidak ada oedema

c. Mata Inspeksi

: konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih, mata dalam kondisi tertutup

d. Hidung Inspeksi

: lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, nampak terpasang O2 2 L/jam.

e. Mulut

Inspeksi

: bibir terlihat pucat dan mukosa bibir tampak kering, nampak terpasang Oral Gastrik Tube, anak tampak batuk

f. Telinga 1) Inspeksi : tampak kotor, tidak ada pengeluaran sekret 2) Palpasi

: tidak ada pembengkakan

g. Leher Palpasi

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

h. Dada 1) Inspeksi : tampak dada kiri cekung 2) Auskultasi

: terdengar ronchi (+) / (+)

i. Abdomen 1) Inspeksi : perut kempis 2) Perkusi

: perut tidak kembung

j. Punggung Inspeksi

: tidak ada tekanan tulang belakang

k. Genitalia Inspeksi

: jenis kelamin perempuan, tampak bersih

l. Anus Inspeksi

: tampak lubang pada anus, tidak ada hemoroid

m. Ekstremitas 1) Ekstremitas atas Inspeksi : tangan simetris kiri dan kanan, kuku tangan pucat dan panjang, tampak terpasang infus ditangan kanan. 2) Ekstremitas bawah Inspeksi : kaki simetris kiri dan kanan, kuku kaki tampak pucat Palpasi

: tidak ada oedema

6. Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan darah pada tanggal 12 Februari 2017 : WBC :11,03 (10˄3/uL) 7. Terapi yang diberikan

a. IVFD Wida DS-1/2 NS

10 tetes/menit

b. Injeksi Gentamicin

20 mg/IV/4jam

c. Injeksi PCT infus

50 mg/IV/4jam

d. Injeksi Dexametason

0,2 cc/IV/8jam

e. Injeksi Cefotaxime

300 mg/IV/8 jam

f. Injeksi Phenobarbital (jika kejang)

10 mg + 5 cc NaCl/IV/12 jam

g. Inhalasi Combivent

4 cc + 2cc NaCl/8 jam

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Diagnosa : By “N” umur 2 bulan 17 hari dengan pneumonia Data Subjektif : - Ibu mengatakan anaknya masih batuk - Ibu mengatakan anaknya sesak nafas - Ibu mengatakan anaknya demam Data Objektif : - Keadaan umum lemah - Tanda – tanda vital Nadi

: 152 x/menit

Suhu

: 38,8ºC

Pernapasan : 54 x/menit - Nampak terpasang O2 2L/jam - Nampak terpasang oral gastrik tube - Terdengar ronchi (+) / (+) pada auskultasi dada - Hasil pemeriksaan darah pada tanggal 12 februari 2017 : WBC : 11,03 (10˄3/uL) Analisis dan interpretasi : - Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru alveoli (Qauliyah,2010) - Gejala penyakit ini berupa napas cepat dan napas sesak, karena paru meradang secara mendadak. Batas napas cepat adalah frekuensi pernapasan sebanyak 60 kali permenit pada anak usia < 2 bulan, 50 kali permenit atau lebih pada anak

usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun dan 40 kali permenit atau lebih pada anak usia 1 tahun sampai kurang dari 5 tahun (Depkes RI, 2002) - Pada pemeriksaan laboratorium terdapat pengangkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/mm3, kadang-kadang mencapai 30.000/mm3 (Arjanadi, 2014)

III. INDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi gagal napas akut Data Subjektif : - Ibu mengatakan anaknya masih batuk - Ibu mengatakan anaknya sesak nafas - Ibu mengatakan anaknya demam Data objektif - Keadaan umum lemah - Tanda – tanda vital Nadi

: 152 x/menit

Suhu

: 38,8ºC

Pernafasan : 54 x/menit - Nampak terpasang O2 2l/jam - Nampak terpasang oral gastrik tube - Terdengar ronchi (+)/(+) pada auskultasi dada - Anak tampak batuk Analisis dan interpretasi : - Gagal napas merupakan fase lanjut dari ganguan pernapasan yang menyebabkan kegagalan paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan mengeluarkan CO2 (Nitu dan Eger :2002, Frankel : 2007 dalam jurnal kedokteran Syiah Kuala volume 13 nomor 3:2003) - Gagal napas akut harus dipikirkan bila menghadapi anak yang mengalami penurunan kesadaran yang disertai dengan nafas yang lambat atau dangkal atau adanya upaya nafas yang meningkat (Jurnal Kedokteran Syiah Kuala Volume 13 Nomor 3:2003)

IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk pemberian terapi, dengan hasil : 1. IVFD Wida DS-1/2 NS

10 tetes/menit

2. Injeksi Gentamicin

20 mg/IV/4jam

3. Injeksi PCT infus

50 mg/IV/4jam

4. Injeksi Dexametason

0,2 cc/IV/8jam

5. Injeksi Cefotaxime

300 mg/IV/8 jam

6. Injeksi Phenobarbital (jika kejang)

10 mg + 5 cc NaCl/IV/12 jam

7. Inhalasi Combivent

4 cc + 2cc NaCl/8 jam

V. RENCANA ASUHAN A. TUJUAN 1. Keadaan umum anak baik 2. Anak tidak batuk 3. Anak tidak sesak nafas 4. Anak tidak demam B. KRITERIA KEBERHASILAN 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal Nadi

: 120 - 160 x/menit

Suhu

: 36,5ºC - 37,5ºC

Pernafasan

: 40 - 60 x/menit

2. Anak tidak tampak batuk 3. Anak tidak lagi memerlukan oksigen C. RENCANA ASUHAN 1. Observasi TTV dan KU setiap 6 jam Rasional : KU dan TTV anak merupakan indikator untuk menentukan kondisi anak baik atau tidak sebagai patokan untuk tindakan selanjutnya. 2. Berikan obat-obatan sesuai terapis dokter Rasional : untuk memperbaiki keadaan umum dsn mengatasi keluhan klien.

3. Posisikan anak semi fowler Rasional : untuk membebaskan jalan nafas 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang serta anjurkan orang tua untuk mendampingi anaknya Rasional : untuk meningkatkan istirahat serta mudah untuk memantau keadaan anak 5. Anjurkan ibu untuk memberikan susu 60 cc setiap 3 jam melalui OGT Rasional : agar kebutuhan nutrisi anak tetap terpenuhi selama sakit 6. Anjurkan ibu untuk menyeka badan anak dengan lap yang dibasahi di air hangat minimal 1 kali sehari Rasional : agar tetap merasa nyaman dan kebersihan terjaga 7. Beritahu ibu agar memanggil petugas jika terjadi henti napas atau anak kejang Rasional : agar anak segera mendapat penanganan yang tepat dari petugas. 8. Lakukan pendokumentasian Rasional : dokumentasi merupakan bukti dari tindakan yang dilakukan dan temuan yang didapatkan, juga sebagai bukti hukum.

VI. IMPLEMENTASI Tanggal 13 Februari 2017, pukul 11.00 WITA 1. Mengobservasi TTV dan KU setiap 6 jam 2. Memberikan obat-obatan sesuai terapi dokter : a. IVFD Wida DS-1/2 NS

10 tetes/menit

b. Injeksi Gentamicin

20 mg/IV/4jam

c. Injeksi PCT infus

50 mg/IV/4jam

d. Injeksi Dexametason

0,2 cc/IV/8jam

e. Injeksi Cefotaxime

300 mg/IV/8 jam

f. Injeksi Phenobarbital (jika kejang)

10 mg + 5 cc NaCl/IV/12 jam

g. Inhalasi Combivent

1 cc +2 cc NaCl/8 jam

3. Memposisikan anak semi fowler dengan cara memposisikan kepala lebih tinggi dari badan dan kaki, dengan diganjal bantal ± 30 derajat

4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang serta anjurkan orang tua untuk mendampingi anaknya 5. Menganjurkan ibu untuk memebrikan susu 60 cc setiap 3 jam melalui OGT dan berhenti ketika anak muntah. 6. Menganjurkan ibu untuk menyeka badan anak dengan lap yang dibasahi air hangat minimal 1 kali/hari. 7. Memeberitahu ibu agar memanggil petugas jika terjadi henti nafas atau anak kejang 8. Melakukan pendokumentasian

VII. EVALUASI Tanggal 13 Februari 2017, pukul 12.00 WITA 1. Keadaan umum lemah, kesadaan stupor/semikoma 2. Tanda-tanda vital: Nadi

: 170 x/menit

Suhu

: 39,4ºC

Pernafasan

: 52 x/menit

3. Tepasang infus ditangan kanan dengan 10 tetes/ menit 4. Posisi anak telah semi fowler 5. Orang tua anak terus mendampingi dan pengunjung dibatasi 6. Ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan 7. Pendokumentasian telah dilakukan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI PATOLOGIS PADA By”N” UMUR 2 BULAN 17 HARI DENGAN PNEUMONIA DI RUANG MAWAR RSU BAHTERAMAS 13 FEBRUARI 2017 IDENTITAS a. Identitas Pasien Nama

: Bayi “N”

Umur

: 2 Bulan 17 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Berat badan

: 4,4 kg

Anak ke

: 6 (enam)

b. Identitas orang tua Nama Ibu

: Ny. “N”

Nama

: Tn. “M”

Umur

: 27 tahun

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Tolaki

Suku/Bangsa : Tolaki

Pendidikan

: SD

Pendidkan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Nelayan

Alamat

: Laonti

Alamat

: Laonti

DATA SUBJEKTIF (S) 1. Ibu mengatakan anaknya batuk disertai sesak napas selama 4 hari 2. Ibu mengatakan anaknya masih batuk disertai sesak napas dan demam 3. Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderta penyakit yang sama 4. Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit lain sebelumnya seperti flu, batuk, demam, diare dan penyakit lainnya. 5. Ibu mengatakan awalnya anak batuk-batuk biasa, namun kemudian menjadi sesak napas. Setelah 4 hari dirumah ibu membawa anaknya ke puskesmas terdekat dan kemudian dirujuk ke RSU Bahteramas.

6. Ibu mengatakan anaknya dirawat sejak tanggal 12 Februari 2017 , pukul 13,05 WITA 7. Ibu mengatakan dalam kelurganya tidak ada yang menderita asma, batuk ataupun penyakit yang sama 8. Ibu mengatakan anaknya belum mendapat imunisasi apapun

DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum lemah 2. Kesadaran stupor/semikoma 3. Tanda –tanda vital - Nadi

: 152 x/menit

- Suhu

: 38,8ºC

- Pernafasan

: 54 x menit

4. Nampak terpasang O2 2L/jam 5. Nampak terpasang oral gastrik tube 6. Nampak anak batuk 7. Terdengar ronchi (+) / (+) pada auskultasi dada 8. Terpasang infus ditangan kanan

ASSESMENT (A) Bayi “N” umur 2 bulan 17 hari dengan pneumonia Potensial terjadi gagal nafas akut

PLANNING (P) Tanggal 13 Februari 2017, pukul 11.00 WITA 1. Mengobservasi TTV dan KU setiap 6 jam 2. Memberikan obat-obatan sesuai terapi dokter : a. IVFD Wida DS-1/2 NS

10 tetes/menit

b. Injeksi Gentamicin

20 mg/IV/4jam

c. Injeksi PCT infus

50 mg/IV/4jam

d. Injeksi Dexametason

0,2 cc/IV/8jam

e. Injeksi Cefotaxime

300 mg/IV/8 jam

f. Injeksi Phenobarbital (jika kejang)

10 mg + 5 cc NaCl/IV/12 jam

g. Inhalasi Combivent

1 cc +2 cc NaCl/8 jam

3. Memposisikan anak semi fowler dengan cara memposisikan kepala lebih tinggi dari badan dan kaki, dengan diganjal bantal ± 30 derajat 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang serta anjurkan orang tua untuk mendampingi anaknya 5. Menganjurkan ibu untuk memebrikan susu 60 cc setiap 3 jam melalui OGT dan berhenti ketika anak muntah. 6. Menganjurkan ibu untuk menyeka badan anak dengan lap yang dibasahi air hangat minimal 1 kali/hari. 7. Memeberitahu ibu agar memanggil petugas jika terjadi henti nafas atau anak kejang 8. Melakukan pendokumentasian