Bab Iii Refleksi Kasus Abses Hepar.docx

BAB III

REFLEKSI KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. Sem Tondo

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 44 tahun

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Kristen

Alamat

: Desa Puro, Dusun 1, Kec. Lindu, Kab. Sigi

Tanggal masuk rumah sakit : 14 Desember 2018 Tanggal keluar rumah sakit : 23 Desember 2018

B. ANAMNESIS Keluhan utama: Buang air besar bercampur darah Riwayat penyakit sekarang: Pasien masuk ke RS dengan keluhan sakit perut sejak 1 minggu yang lalu, mual (+) muntah (-). Buang air besar bercampur darah segar, tidak bercampur lendir. Pasien mengatakan sering mengalami keluhan tersebut sejak 3 tahun trakhir. Pasien juga mengeluh ada benjolan dibagian anusnya. Demam (-). pasien mengaku memiliki riwayat sering mengonsumsi minuman alkohol sejak masa remaja. Sebelumnya pasien telah berobat ke puskesmas lindu dan akhirnya dirujuk ke RSU Anutapura.

Riwayat penyakit terdahulu : Pasien memiliki riwayat keluhan yang sama yaitu sakit perut dan buang air besar bercampur darah yang dialami sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu.

1

Riwayat penyakit dalam keluarga : Keluarga tidak ada yang mengalami seperti ini. C. PEMERIKSAAN FISIK - Keadaan umum : Baik - Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6 BB: 59 kg dan TB 170 cm = BB/TB 2 = 59/2,89 = 20,4 (status gizi baik) - Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8oC

- Kepala : Bentuk

: normocephal

Rambut

: warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), isokor (+/+),

Hidung

: rhinorrhea (-/-)

Telinga

: otorrhea (-/-)

Mulut

: bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

- Leher : Kelenjar GB : tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening Tiroid

: pembesaran (-)

JVP

: tidak dilakukan pemeriksaan

Massa lain

: tidak didapatkan

- Thoraks  Paru-paru Inspeksi

: bentuk dada kiri dan kanan simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi

: krepitasi (-), vocal fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wh (-/-)  Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak 2

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)  Abdomen : Inspeksi

: perut tampak datar

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal Perkusi

: tympani (+), kecuali pada hipokondrium dextra terdengar bunyi pekak

Palpasi

: Pembesaran hepar 3 jari dibawah arcus costa dan pembesaran lien garis shuffner II dengan konsistensi keras, permukaan licin tidak berbenjol-benjol, tepi regular dan nyeri tekan regio hipokondrium dextra.

 Anggota Gerak : Atas

: Akral hangat (+/+), edema (-/-), tidak ada hambatan gerak

Batas : Akral hangat (+/+), edema (-/-),tidak ada hambatan gerak Pemeriksaan Laboratorium DARAH LENGKAP

NILAI RUJUKAN

(16 Agustus 2018) WBC RBC HGB HCT PLT

14,3 x 103/mm3 2,99 x 106/uL 11,1 g/dL 33,3 %

MCV

505 x 103/mm3 112 um3

MCH

37,0 pg

MCHC

33,2 %

3

4,2 -10,8 4,00 – 6,00 14-18 40-54 150-450 80-100 27 – 32 32 – 36

No

Pemeriksaan Darah

Hasil

Nilai Rujukan

1

Glukosa Sewaktu

124

80 – 199 mg/dl

2

Glukosa Puasa

100-125 mg/dl

3

Glukosa 2 Jam PP

100-199 mg/dl

 a.

Anjuran pemeriksaan: USG Abdomen

Hasil USG Abdomen

4

5

Deskripsi: Hepar : membesar, dengan permukaan reguler, tampak massa bulat berbatas tegas pada segmen posterior dengan internal echo di dalamnya, ukuran 10 cm x 8,82 cm, tidak tampak dilatasi vaskuler maupun bile duct

GB : dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu

Lien dan Pankreas : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak echo mass

Ginjal kanan : ukuran dalam batas normal, tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu maupun mass Ginjal kiri : ukuran dalam batas normal, tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu maupun mass VU : dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu

Kesan : Abses Hepar

Terapi 1) Ringel laktat 20 tetes /menit 2) Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/iv 3) Ranitidin 1 amp/ 12 jam/iv 4) Ketorolac 1 amp/ 12 jam/iv 5) Asam tranexamat 1 amp/ 12 jam/iv 6) Rhodium 3x1

6

Analisa Kasus

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri perut terutama sebelah kanan yang dirasakan sejak kurang lebih 3 tahun terakhir, memberat kurang lebih 1 bulan, nyeri hilang timbul, muncul tiba-tiba, menurut VAS angkanya 6. Pasien mengatakan perut sebelah kanan terasa semakin membesar. Kadang juga keringat malam dan merasa mudah lelah. Tidak ada demam, ada penurunan nafsu makan, dan berat badan. BAB bercampur darah segar dan BAK berwarna agak kuning pekat. Pasien baru pertama kali masuk RS, pasien memiliki riwayat penyakit kuning yang dialami sejak kurang lebih 5 tahun lalu. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis (GCS 15) dan status gizi baik. Tanda-tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit dan suhu 36,8

0C.

Pada pemeriksaan fisik

didapatkan konjungtiva anemis, sklera ikterus, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada perabaan, terdapat nyeri tekan serta pemeriksaan abdomen didapatkan tampak membesar dan distensi, bunyi pekak pada regio hipokondrium dextra, palpasi didapatkan pembesaran hepar 2 jari dibawah arkus kosta dan pembesaran lien dengan garis shuffner II dengan konsistensi lunak, permukaan licin tidak berbenjolbenjol, tepi regular dan nyeri tekan tidak ada. Pada pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil leukosit meningkat (14.3) yang menandakan adanya proses infeksi, eritrosit menurun (2.99), HB menurun (11.1) yang menandakan adanya perdarahan ataupun terjadi hemolisis dalam tubuh, hematokrit menurun (33.3), dan platelet meningkat. Pemeriksaan glukosa sewaktu meningkat (124). Pemeriksaan radiologik USG kesan abses hepar. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita penyakit abses hepar dengan hemoroid interna grade III.

7

Berdasarkan diagnosis diatas maka akan dibahas abses hepar yang dikaitkan dengan keluhan dan tanda klinis yang ada pada pasien, Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri, parasit, maupun jamur yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati. Secara umum abses hati dibagi menjadi 2 yaitu abses hati amebik dan abses hati piogenik di mana kasus abses hati amebik lebih sering terjadi dibanding abses hati piogenik. 1,2 Abses hati amebik biasanya disebabkan oleh infeksi Entamoeba hystolitica sedangkan abses hati piogenik disebabkan oleh infeksi Enterobacteriaceae, Streptococci, Klebsiella, Candida, Salmonella, dan golongan lainnya. Abses hati sering timbul sebagai komplikasi dari peradangan akut saluran empedu.. Manifestasi sistemik abses hati pyogenik biasanya lebih berat daripada abses hati amubik. Sindrom klinis abses hati pyogenik berupa: 1,

5, 7, 9

a. Nyeri spontan perut kanan atas, ditandai dengan jalan membungkuk ke depan dengan kedua tangan ditaruh diatasnya, b. Demam tinggi disertai keadaan syok Sedangkan pada abses hati amubik berupa: 1,

5, 7, 9

a. Malaise b. Demam tidak terlalu tinggi c. Nyeri tumpul pada abdomen memberat jika terdapat pergerakan. d. Iritasi diafragma muncul gejala seperti nyeri bahu kanan, batuk, ataupun atelektasis Gejala sitemik lainnya seperti mual, muntah, anoreksia, berat badan yang turun untentional, badan lemah, ikterus, BAB seperti kapur, dan urine berwarna gelap, dimana pada gejala ini disebabkan karena ada gangguan fisiologi/fungsi hati dan empedu yang juga bisa terkait dengan terjadinya abses hepar. Penyebab atau etiologi yang mendasari penyakit abses hepar pada pasien ini adalah infeksi bakteri ditambah perilaku hidup yang tidak sehat seperti riwayat mengomsumsi minuman alkohol sejak masa remaja. karena telah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang mendukung penegakan diagnosis, dan tergolong dalam abses hepar piogenik berdasarkan

8

onset, durasi dan keluhan yang pasien sampaikan yang sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa abses hepar akan diketahui secara klinik sebagai nyeri perut sebelah kanan atas dan pembesaran hepar pada palpasi abdomen disertai nyeri tekan dan rasa tidak nyaman serta sering juga diikuti dengan demam lesu ataupun mudah lelah saat beraktifitas. Dicurigai adanya abses hati pyogenik apabila ditemukan sindrom klinis klisik berupa nyeri spontan perut kanan atas, yang ditandai dengan jalan membungkuk ke depan dengan kedua tangan diletakan di atasnya. Demam/panas tinggi merupakan keluhan yang paling utama, keluhan lain yaitu nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, dan disertai dengan keadaan syok. Apabila abses hati pyogenik letaknya dekat digfragma, maka akan terjadi iritasi diagfragma sehingga terjadi nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk ataupun terjadi atelektesis, rasa mual dan muntah, berkurangnya nafsu makan, terjadi penurunan berat badan. 5, 9 Tetapi perlu kita ketahui dari hasil pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik dengan tanda dan gejala yang kita dapatkan masih belum dapat dipastikan ataupun menegakkan diagnosis abses hepar tanpa dilakukan pemeriksaan penunjang, dimana dengan melakukan pemeriksaan USG 3D ataupun USG 4D dan CT Scan dengan kontras memiliki sensitivitas sekitar 85-95% untuk menegakkan diagnosis abses hepar. 5, 9 Pasien biasanya demam dan hitung darah lengkap menunjukkan leukositosis yang merupakan tanda proses infeksi. Pada pemeriksaan USG Gambaran USG tampak muncul sebagai lesi hypoechoic dengan internal echo di dalamnya dan tidak ada echo dinding ataupun yang signifikan. 9, 10, 11 Abses hati biasanya ditandai dengan buruk dengan penampilan yang bervariasi, mulai dari hypoechoic (dengan beberapa internal echo) hingga hyperechoic. Gelembung gas juga dapat dilihat . Warna Doppler akan menunjukkan tidak adanya perfusi sentral. 9, 10, 11 Ultrasound yang ditingkatkan kontrasnya menunjukkan peningkatan dinding selama fase arteri dan pembersihan progresif selama fase portal atau lanjut. Area nekrotik cair tidak meningkat. Penggunaan kontras memungkinkan seseorang

9

untuk mengkarakterisasi lesi, untuk mengukur ukuran area nekrotik, dan untuk menggambarkan pemisahan internal untuk tujuan manajemen. Dalam abses kecil (di bawah 3 cm) dan abses sangat septated, drainase tidak dianjurkan. Pada pasien dengan abses K. pneumoniae monomrobial, lesi dapat tampak padat dan menyerupai tumor hepatik. 9, 10, 11 -

Pada pasien ini juga telah dilakukan USG sebagai pemeriksaan penunjang dengan sensitivitas yang tinggi untuk memastikan abses hepar dimana ditemukan tampak hepar membesar dengan permukaan reguler, tampak massa bulat berbatas tegas pada segmen posterior dengan internal echo di dalamnya dengan ukuran 10 x 8,82 cm, tidak tampak dilatasi vaskuler maupun bile duct yang sesuai dengan teori mengarahkan pada peradangan akbses hepar.

10

BAB IV

KESIMPULAN Telah dilaporkan pasien laki-laki usia 44 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak kurang lebih seminggu yang lalu, kadang keringat malam dan merasa mudah lemah. Tidak ada demam, ada penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan. Memiliki riwayat penyakit kuning yang dialami sejak kurang lebih 5 tahun lalu. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 98 x/menit, pernapasan 20 x/menit dan suhu 36,9 0C. Pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, sklera ikterus, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening pada palpasi, pemeriksaan abdomen didapatkan tampak datar, bunyi pekak pada regio hipokondrium dextra, palpasi didapatkan pembesaran hepar 3 jari dibawah arkus kosta dan pembesaran lien dengan garis shuffner 2 dengan konsistensi keras, permukaan licin tidak berbenjol-benjol, tepi regular dan nyeri tekan regio hipokondrium dextra. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil leukosit meningkat (14.3), eritrosit menurun (2.99), HB menurun (11.1), hematokrit menurun (33.3), dan platelet meningkat. Pemeriksaan glukosa sewaktu meningkat (124). Pemeriksaan radiologik USG kesan abses hepar. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita penyakit abses hepar. Pemeriksaan USG kesan abses hepar - Diagnosis Pada Pasien Abses Hepar - Hemoroid Interna Grade 3

11