Bab Iii Kasus Rahmi Ok.docx

29

BAB III TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama

: Tn . E

Umur

: 50 Thn

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Kawin

Suku

: Melayu

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Kampung Baru Kecamatan Sijunjung Kabupaten Sijunjung

Tanggal masuk RS

: 30 Januari 2017 jam 11.45 WIB

No. MR

: 445331

Tanggal pengkajian awal: 31 Januari 2017 jam 10.30 WIB

2. Keluarga dekat yang dapat dihubungi : Nama

: Ny. L

Umur

: 39 Thn

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Kampung Baru Kecamatan Sijunjung Kabupaten Sijunjung

29

30

Hubungan

: Istri

Sumber informasi

: Pasien dan Istri

No Hp

: 081266748633

Riwayat Kesehatan Sekarang Klien masuk IGD RSUD DR. Achmad Mochtar Bukittinggi tanggal 30 Januari 2017 jam 11.45 Wib diantar keluarga dalam keadaan sadar dengan keluhan klien mengatakan badannya letih, mual (+) muntah (+) 2 hari yang lalu, nyeri ulu hati (+), nyeri perut (+) nafsu makan menurun, gula darah puasa 87 mg%, penurunan berat badan (sebelum sakit 58 Kg dan BB sekarang 53 Kg). Untuk perawatan selajutnya pasien dipindahkan ke ruangan Kelas Interne pada tanggal 30 Januari 2017. Pada waktu dilakukan pengkajian awal tanggal 31 Januari 2017 jam 10.30 Wib, diketahui keluhan/ data : Klien mengatakan:  Badan letih  Mual (+) muntah (+) 2 hari yang lalu, nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun  Penurunan berat badan (sebelum sakit 53 Kg dan BB sekarang 48 Kg)  Kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari  Segala aktifitas dibantu keluarga  jari-jari tangan terasa sakit, sakit bertambah bila beraktifitas seperti mengenggam barang  Porsi makanan yang diberikan hanya habis 1/2 porsi

31

3. Riwayat kesehatan dahulu a. Penyakit yang pernah dialami Pasien menderita DM sejak tahun 2014 Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUP DR.M.Djamil Padang tahun 2015 dengan penyakit yang sama yaitu Diabetes melitus. Pasien dilakukan endoskopi dengan esofagus abdomen dan terjadi Kolektiasis. b. Riwayat alergi Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan maupun obatobatan. c. Imunisasi Klien tidak mengetahui apakah mendapatkan imunisasi d. Kebiasaan merokok / minum kopi / obat-obatan / alcohol, dll Sejak remaja usia 15 tahun klien mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus/hari dan semenjak tahun 2015 sudah berhenti merokok, minum alkohol tidak ada, minum kopi 1 gelas/hari. e. Pola nutrisi

BB dan TB

Sehat 53 kg/165 cm

Frekuensi makanan Makanan yang disukai Makanan pantangan Nafsu makan Alasan

3x (habis) Semuanya Tidak ada Baik -

Perubahan BB 6 bln Tidak ada terakhir Jenis Diit MB DM 1700 Kkal Sumber: Tn. E dan RM. 445331

Sakit 48 kg/165 cm IMT = 17,6 (Kurus) 3x (habis 1/2 porsi) Tidak ada selera Tidak ada Menurun Mual, tidak ada selera makan Ada 5 kg ML DM 1700 Kkal

32

f. Pola eliminasi 1) BAB Sehat 1 x sehari Pagi Kuning Lembek Tidak ada

Sakit 1-2x sehari Pagi Kuning pucat Lembek Tidak ada

Frekuensi

Sehat 7 x sehari

Warna

Kuning jernih

Sakit 7 - 8 x sehari 400-500 cc 1 kali BAK Kuning jernih

Frekuensi Waktu Warna Konsentrasi Penggunaan pencahar

2) BAK

g. Pola istirahat dan tidur

Waktu tidur

Sehat Jam 21.00 s/d 05.00

Lama tidur perhari

Malam: 8 jam Siang : tidak ada Kebiasaan tidur Tidak ada Kebiasaan pengantar Tidak ada tidur Kesulitan saat tidur Tidak ada

Sakit Jam 22.00 s/d 04.00. tidur siang tidak teratur Malam 10 jam Siang : 4 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada

h. Pola aktifitas dan latihan 1) Kegiatan dalam pekerjaan : semenjak sakit klien tidak ada melakukan aktifitas bekerja 2) Olah raga : jenis dan frekuensi = (-) 3) Kegiatan di rumah waktu luang : kadang-kadang menonton TV bersama keluarga 4) Keluhan/kesulitan dalam hal : a) Pergerakan tubuh : pada anggota gerak terasa lemah

33

b) Mandi mengenakan pakaian : dibantu oleh keluarga c) Bersolek : dibantu oleh keluarga d) Berhajat : dibantu oleh keluarga e) Sesak nafas setelah beraktifitas : iya f) Mudah merasa lelah : iya i. Pola bekerja Jenis pekerjaan : PNS Lama bekerja : 15 tahun Jumlah jam kerja : 7-8 jam Lain-lain : 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama dengan klien. Genogram

Keterangan : : Laki - laki : Perempuan : Perempuan Meninggal

34

: Laki-laki Meninggal : Klien : Tinggal Serumah 5. Riwayat lingkungan Keluarga mengatakan klien tinggal di rumah permanen, ventilasi rumah cukup, keluarga mengatakan pekarangan di sekitar rumah bersih dan bebas polusi. 6. Pola kognitif/persepsi a. Tingkat kesadaran : CM Orientasi terhadap orang : baik Orientasi terhadap waktu : baik Orientasi terhadap tempat : baik b. Nyeri : ada Lokasi : nyeri pada ulu hati Tipe : ringan -sedang Intensitas : tidak teratur Durasi : hilang timbul Metode manajemen nyeri yang digunakan : istirahat-tidur dan teknik nafas dalam 7. Toleransi terhadap stres/persepsi/konsep diri a. Fokus perhatian utama klien sejak dirawat : Klien merasa khawatir terhadap penyakitnya karena penyakit Diabetes melitus tidak dapat sembuh total. b. Status emosional : emosi klien terkontrol / tenang c. Depresi perilaku non verbal : tidak ada

35

d. Yang dilakukan untuk relaksasi : dengan istirahat / tidur e. Ada kelompok pendukung : ada, istri dan anak-anak f. Apakah berguna : iya, memberi semangat dan membantu aktifitas. 8. Pola peran hubungan a. Pekerjaan

: PNS

b. Orang yang mendukung saat ini

: Istri dan anak klien

c. Status perkawinan

: Kawin

d. Tinggal bersama

: Anak dan istri

e. Peran keluarga thdp hospitalisasi : Keluarga mendukung hospitalisasi 9. Pola kepercayaan dan nilai a. Agama

: Islam

b. Apakah penyakit / hospitalisasi mempengaruhi praktek spiritual atau agama : tidak, klien ada shalat di tempat tidur. c. Apakah anda memerlukan bimbingan rohani : tidak 10. Pola seksual / reproduksi (Laki-laki) Masalah prostat : tidak ada masalah Pemeriksaan testis : tidak ada masalah Kelainan : tidak ada masalah B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Lemah Kesadaran

: Composmentis

TTV : TD = 120/80 mmHg S = 36,6 ◦ C N = 92 x/i

36

P = 20 x/i a. Kepala Inspeksi : Bentuk kepala dan wajah simetri, tidak tampak adanya benjolan, lesi maupun massa, rambut beruban, pendek dan tidak berketombe. Palpasi : Tidak teraba adanya massa/ benjolan, tidak terdapat nyeri tekan. b. Mata Inspeksi : Simetris kira dan kanan, pergerakan bola mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, 2/2 mm, reaksi cahaya +/+, kornea : tidak tampak lingkaran putih di sekitar kornea c. Telinga Inspeksi : Pada daun telinga simetris kiri kanan, liang telinga tidak ada cerumen, tidak tampak adanya cairan dan perdarahan. Fungsi pendengaran baik pada kedua telinga, bentuk daun telinga normal. Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak terdapat nyeri tekan. d. Hidung Inspeksi : Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, membran mukosa lembab, konkha nasalis merah muda, tidak tampak adanya cairan/perdarahan maupun

37

sekret, fungsi penciuman bagus (bisa membedakan bau minyak harum dan minyak kayu putih). Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak terdapat nyeri tekan. e. Mulut dan Gigi Inspeksi : Mulut simetris, mukosa bibir lembab, tidak tampak adanya pembengkakan gusi, tidak tampak adanya stomatitis, fungsi mengunyah baik, caries tidak ada, lidah kotor dan kebersihan mulut kurang, nafas bau. Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan pada gusi, tidak terdapat nyeri tekan. f. Leher Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, kulit leher tampak normal, tidak nampak adanya lesi, scar maupun pembengkakan lain Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, refleks menelan baik.

38

g. Dada 1) Paru-paru Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada sama ki/ka, frekuensi nafas 24x/i, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada kelainan / lesi di kulit dada, bentuk dada monochest. Perkusi : Sonor Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, suara nafas ronchi -/-, wheezing -/2) Jantung Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis di RIC IV, V mid clavicula, tidak tampak pembengkakan Palpasi : Tidak ditemui nyeri tekan Auskultasi : Bunyi jantung 1 di RIC IV, RIC V sama. Bunyi jantung 2 di RIC II mid calivicula kiri dan kanan sama. Tidak terdapat bunyi tambahan. h. Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, warna kulit merata ke seluruh tubuh, tidak ada distensi abdomen, umbilical tidak menonjol, tidak ada asites, tidak tampak pembengkakan dan scar.

39

Auskultasi : BU (+), 10 x/i Palpasi : Tidak teraba adanya hepatomegali/splenomegali, tidak teraba adanya massa/pembengkakan. Tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas di daerah Mc. Burney. Perkusi : Bunyi perkusi abdomen : tympani i. Muskuloskeletal 1) Ekstremitas atas Inspeksi : Tampak kedua tangan simetris, tangan lemah, tidak terdapat tanda fraktur, tidak edema. Klien pasang infus RL di tangan sebelah kiri ( RL 12 jam/kolf ), tidak ada tampak tanda plebitis. Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan, akral hangat 2) Ekstremitas bawah Inspeksi : Kedua kaki tampak simetris kiri dan kanan, kaki lemah, tidak terdapat adanya tanda-tanda fraktur, pada tumit kaki sebalah kanan terdapat luka kecil (1 cmx 0,5 cm) keadaanya kering, kedua kaki tidak edem. Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan.

40

j. Genitalia Inspeksi : Klien tampak tidak ada pembengkakan pada prostat dan scrotum, tidak terpasang kateter. Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan pada scrotum dan kel. Prostat k. Data penunjang 1) Laboratorium Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

9.900 mm³

5000-10.000 mm³

Gula Darah Puasa

87 mg%

70-120 mg%

Gula Darah 2 jam PP

233 mg%

<140 mg%

9,0 g/dl

12 – 14 g/ml

15.000 mm³

5000-10.000 mm³

Gula Darah Puasa

85 mg%

70-120 mg%

Gula Darah 2 jam PP

185 mg%

<140 mg%

Hb

10,0 g/dl

12 – 14 g/ml

30 Januari 2017 Leokosit

Hb 31 Januari 2017 Leokosit

2) Pemeriksaan Rontgen tidak dilakukan 3) Pemeriksaan EKG tidak dilakukan 4) Pemeriksan USG tidak dilakukan Dx Medis : DM Tipe II I. Penatalaksanaan : 1) IVFD RL 12 jam/kolf 2) Injeksi Omeprazol 2 x 1 ampul 3) Injeksi Ranitidin 2x1 ampul (IV)

41

4) Proparolal 10 mg (2x1) 5) Injeksi Ceftriaxon 2x2 gr (IV) 6) Diet DD 1700 kalori 7) Cek gula darah per 2 jam sekali

42

C. DATA FOKUS No

Data Objektif 5) Klien

Data Subjektif kelihatan

meringis Skala nyeri 6 6) Klien memegang perut bagian atas

19) Klien mengatakan nyeri bila mengenggam 20) Klien

mengatakan

tangan

7) TTV

jari-jari

nyeri

bila

mengenggam,

TD : 120 / 80 mmHg

bertambah

S = 36,6 ◦ C

bila

nyeri beraktifitas

seperti mengenggam barang,

N = 92 x/i

21) Klien mengatakan klien tidak

P = 20 x/i

menghabiskan makanan yang

8) Konjungtiva anemis 9) IMT 17, 6

22) Klien mengatakan klien tidak

10) Klien tampak pucat Hb = 9 gr %

23) Klien mengatakan porsi yang tidak

menghabiskan

porsi

makan yang diberikan 13) Klien terpasang infus RL 12 jam/kolf 14) Diet

MLDD

diberikan habis 1/2 porsi 24) Klien

mengatakan

berat

badannya turun 25) Klien mengatakan badannya terasa lemah

1700

kalori 15) Klien kelihatan lemah 16) Klien tidak melakukan aktifitas sehari-hari 17) Klien bedres di tempat tidur 18) Gula darah 2 jam PP 233 gr/dl

berselera makan dan merasa mual

11) GDR 87 gr/dl 12) Klien

disediakan rumah sakit

26) Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga 27) Klien tangan

mengatakan terasa

bertambah

bila

jari-jari

sakit,

sakit

beraktifitas

seperti mengenggam barang, 28) Klien mengatakan pergerakan tubuh pada anggota gerak terasa lemah 29) Klien

mengatakan

mandi

43

mengenakan pakaian dibantu oleh keluarga 30) Klien mengatakan bersolek dibantu oleh keluarga 31) Klien

mengatakan

berhajat

dibantu oleh keluarga 32) Klien

mengatakan

mudah

merasa lelah 33) Klien

mengatakan

selama

sakit mandi 1 kali sehari 34) Klien

mengatakan

mengetahui

cara

tidak

mengatur

gula darah stabil 35) Klien

tidak

bagaimana

mengetahui pemantauan

glukosa darah tidak tepat 36) Klien

mengatakan

berat

badannya turun 37) Klien mengatakan kadar gula darahnya tinggi

C. ANALISA DATA No.

Data Fokus

Etiologi

Masalah

(Subjektif dan objektif)

(Patofisiologi)

keperawatan

44

1

Disfungsi Peningkatan pangkreas insulin tidak darah

Data subjektif 38) Klien

mengatakan

gula

mengetahui cara mengatur gula darah stabil 39) Klien

tidak

mengetahui

bagaimana pemantauan glukosa darah tidak tepat 40) Klien mengatakan berat badannya turun 41) Klien mengatakan kadar gula darahnya tinggi 

Data Objektif 42) Gula darah 2 jam PP 233 gr/dl 43) TTV TD : 120 / 80 mmHg S = 36,6 ◦ C N = 92 x/i P = 20 x/i

2

Data subjektif 44) Klien

mengatakan

nyeri

bila

mengenggam

nyeri bila mengenggam, nyeri bertambah bila beraktifitas seperti mengenggam barang, Data Objektif kelihatan

meringis Skala nyeri 6 47) Klien memegang perut bagian atas

Gangguan nyeman akut

45) Klien mengatakan jari-jari tangan

46) Klien

Penurunan perfusi jaringan perifer

rasa :

Nyeri

45

48) TTV TD : 120 / 80 mmHg S = 36,6 ◦ C N = 92 x/i P = 20 x/i

3

Intake yang tidak Ketidakseimbangan

DS 49) Klien

mengatakan

klien

tidak

menghabiskan makanan

yang

disediakan rumah sakit 50) Klien

mengatakan

tidak berselera makan dan merasa mual 51) Klien

mengatakan

porsi yang diberikan habis 1/2 porsi 52) Klien

mengatakan

berat badannya turun DO: 53) Konjungtiva anemis 54) IMT 17, 6 55) Klien tampak pucat Hb = 9 gr % 56) GDR 87 gr/dl 57) Klien

tidak

adekuat

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

46

menghabiskan

porsi

makan yang diberikan 58) Klien terpasang infus RL 12 jam/kolf 59) Diet

MLDD

1700

kalori 60) BB sekarang = 53 Kg

4

Intoleransi

Data subjektif 61) Klien

mengatakan

badannya aktifitas

terasa lemah 62) Klien

mengatakan

aktivitas

dibantu keluarga 63) Klien mengatakan jari-jari tangan terasa sakit, sakit bertambah bila beraktifitas seperti mengenggam barang, Data Objektif 64) Klien tidak melakukan aktifitas sehari-hari 65) Klien bedres di tempat tidur 66) Klien kelihatan lemah 67) Hari rawatan ke 2 68) TTV TD : 120 / 80 mmHg S = 36,6 ◦ C N = 92 x/i

Kelemahan fisik

47

P = 20 x/i

5

Kelemahan

Data subjektif 69) Klien

mengatakan

pergerakan

tubuh pada anggota gerak terasa lemah 70) Klien

mengatakan

mandi

mengenakan pakaian

dibantu

oleh keluarga 71) Klien

mengatakan

bersolek

dibantu oleh keluarga 72) Klien

mengatakan

berhajat

dibantu oleh keluarga 73) Klien mengatakan mudah merasa lelah 74) Klien mengatakan selama sakit mandi 1 kali sehari

Data Objektif 75) Klien tidak melakukan aktifitas sehari-hari 76) Klien bedres di tempat tidur 77) Klien kelihatan lemah 78) TTV TD : 120 / 80 mmHg S = 36,6 ◦ C N = 92 x/i P = 20 x/i

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisit diri

perawatan

48

1. Peningkatan gula darah b/d disfungsi pangkreas insulin 2. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan perifer 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat 4. Kelamahan fisik berhubungan dengan intoleransi aktifitas 5. Defisit perawatan diri b/d Kelemahan