230973_fraktur Colles.docx

BAB I PENDAHULUAN

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Penyebab dari fraktur itu sendiri antara lain trauma, kelelahan atau tekanan, serta proses patologik. (1,2) Fraktur pada antebrachii sering terjadi yang diakibatkan oleh trauma. Seperti fraktur distal radius yaitu Colles Fracture yang merupakan salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya terjadi karena jatuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia.(3) Salah satu pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk membantuk menegakkan diagnosa adalah foto rontgen dengan sinar X. Foto radiografi konvensional tetap merupakan pemeriksaan penunjang radiologis yang utama pada sistem skeletal. Pemeriksaan os antebrachii adalah salah satu pemeriksaan radiologi tanpa menggunakan media kontras. Untuk pemeriksaan radiografi patologis yang sering dijumpai meliputi fraktur, dislokasi, corpus alienum, dan lain-lain. Pada pemeriksaan radiografi antebrachii proyeksi yang digunakan adalah proyeksi AP dan lateral.(4,5)

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI ANTEBRACHII Antebrachii terdiri atas 2 buah tulang parallel yang berbeda panjang bentuknya, yaitu os radius dan os ulna. Di sebelah proximal membentuk 3 persendian sedangkan sebelah distal 2 persendian. Tulang radius, lebih pendek daripada ulna, bentuk lebih melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian proximal dan distal “radio-ulnar joint” yang bersifat rotator. Antara kedua tulang ini juga dihubungkan oleh membrane interosseus, suatu jaringan fibrous yang berjalan oblique dari ulna ke radius. Membrane ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap os ulna, yang menghasilkan gerakan pada lengan bawah.(6,7)

Gambar 1. Os antebrachii tampak anterior dan posterior

2

Gambar 2. Anatomi dari foto AP antebrachii

B. TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOLOGI a. Teknik Pemeriksaan Radiologi Untuk pemeriksaan radiografi patologis yang sering dijumpai meliputi fraktur, dislokasi, corpus alienum, dll. Pada pemeriksaan radiografi antebrachii proyeksi yang digunakan adalah proyeksi AP dan lateral. .(6,7) a) Posisi Antero Posterior (AP) Pada proyeksi AP antebrachii ini kaset yang digunakan harus cukup untuk mencakup seluruh lengan dari prosesus olecranon dari ulna sampai prosesus styloid dari radius. Kriteria foto yang harus nampak pada proyeksi AP antebrachi, ialah.(6,7): 1.Pergelangan tangan dan distal humerus nampak. 2.Sedikit superimposisi caput, colum, tuberosity radial, pada daerah proksimal ulna. 3.Tidak ada perpanjangan atau foreshortening dari epicondyles humeri. 4.Tampak batas bawah adalah gambaran wrist joint dan batas atas elbow joint.

3

5.Densitas yang sama antara daerah distal dan proksimal antebrachi.

Gambar 3. Proyeksi AP Antebrachii

b) Posisi Lateral Kriteria foto yang nampak pada proyeksi lateral antebrachii.(6,7): 1. Pergelangan tangan dan distal humerus nampak. 2. Superimposisi dari radius dan ulna pada ujung distal. 3. Superimposisi oleh caput radial di atas prosesus koronoideus. 4. Radial tuberositas menghadap depan. 5. Epicondilus humerus superposisi. 4

6. Elbow fleksi 90 derajat. 7. Tampak soft tissue dan trabecula tulang di sepanjang poros radial dan ulnaris.

Gambar 4. Proyeksi Lateral Antebrachii b. Penilaian radiografi pada fraktur distal radius a) Panjang atau tinggi radial Panjang radial diukur pada radiografi PA sebagai jarak antara satu garis tegak lurus terhadap sumbu panjang jari-jari melewati ujung distal dari styloid radial. Garis kedua berpotongan dengan permukaan artikular distal caput ulnaris. Nilai rata-rata pengukuran 10-13 mm. Pengukuran kurang dari 9 mm pada orang dewasa menunjukkan adanya fraktur kominuta atau dampak dari fraktur distal

5

radius. Perbandingan dengan pergelangan tangan yang normal kontralateral dianjurkan jika diagnosis tidak jelas.(7,8,9)

Gambar 5. Radial Height b) Kemiringan atau sudut radial Kemiringan radial diukur pada tampilan PA; ini adalah pengukuran sudut radial. Sebuah garis ditarik sepanjang permukaan artikular dari radius tegak lurus terhadap sumbu panjang jari-jari, dan garis singgung ditarik dari styloid radial. Sudut normal 15-25o kecenderungan abnormal dari radius distal mungkin merupakan cerminan dari fraktur radius distal.(8,9)

6

Gambar 6. Radial Inclined

c) Volar tilt Volar tilt diukur pada radiografi proyeksi lateral. Volar tilt diukur dengan menarik garis tegak lurus terhadap panjang sumbu radius dan menarik garis singgung sepanjang permukaan dorsal ke permukaan volar dari radius. Sudut normal 10-25º.Volar tilt negatif menunjukkan angulasi dorsal permukaan artikular radial distal.(8,9)

7

Gambar 7. Radial Tilt

Gambar 8. Ilustrasi radiografi

8

C. FRAKTUR DISTAL RADIUS Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma. Penyebab dari fraktur itu sendiri antara lain trauma, kelelahan atau tekanan, serta proses patologik. Fraktur distal radius yang sering ditemukan terdiri dari fraktur colles. (1) a. FRAKTUR COLLES a) Definisi Fraktur Colles adalah fraktur radius bagian distal (sampai dengan 1 inchi dari radiocarpal joint) dengan displacement fragmen distal ke arah dorsal, dan dapat juga disertai dengan fraktur styloid ulna.(1,10)

b) Epidemiologi Fraktur distal radius terutama ‘Fraktur Colles’ lebih sering ditemukan pada wanita, dan jarang ditemui sebelum umur 50 tahun.Secara umum insidennya kirakira 8 – 15% dari seluruh Fraktur dan diterapi di ruang gawat darurat. Umur di atas 50 tahun pria dan wanita 1 berbanding 5. Sebelum umur 50 tahun, insiden pada pria dan wanita lebih kurang sama di mana Fraktur Colles lebih kurang 60% dari seluruh Fraktur radius. Sisi kanan lebih sering dari sisi kiri. Angka kejadian rata-rata pertahun 0,98%. Usia terbanyak dikenai adalah antara umur 50 – 59 tahun

karena

menyangkut

usia

tersebut

rata-rata

sudah

mengalami

osteoporosis.(1,10)

c) Klasifikasi Klasifikasi dari fraktur distal-end radius ialah menggunakan klasifikasi Frykman dan Melone.Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh Frykman.Frykman terdiri dari 8 tipe, dimana tipe dengan angka genap menunjukkan adanya fraktur styloideus ulna. Tipe I ialah fraktur ekstraartikular, tipe III fraktur radiokarpal, tipe V fraktur radioulnar, dan tipe VII fraktur radiokarpal dan radioulnar.(1)

9

Gambar 9. Klasifikasi Frykman.

Klasifikasi Melone terdiri dari 4 tipe, yaitu tipe I terjadi pergeseran minimal, tipe II pergeseran carpal, tipe III spike volar, dan tipe IV rotasi fragmen volar.1

Gambar 10. Klasifikasi Melone.

d) Patomekanisme Umumnya Fraktur distal radius terutama Fraktur Colles dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi meyangga badan. Pada saat terjatuh sebagian energi yang timbul diserap oleh soft tissue dan wrist joint kemudian baru diteruskan ke os radius distal, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang cortical dan tulang spongiosa. (1,10)

10

Khusus pada Fraktur Colles biasanya fragmen distal bergeser ke dorsal, tertarik ke proximal dengan angulasi ke arah radial serta supinasi.Adanya Fraktur prosesus styloid ulna mungkin akibat adanya tarikan triangular fibrocartilago atau ligamen ulnar collateral. (1,10) Berdasarkan percobaan cadaver didapatkan bahwa Fraktur distal radius dapat terjadi, jika pergelangan tangan berada dalam posisi dorsoflexi 40 – 900 dengan beban gaya tarikan sebesar 195 kg pada wanita dan 282 kg pada pria.Pada bagian dorsal radius Frakturnya sering comunited, dengan periosteum masih utuh, sehingga jarang disertai trauma tendon extensor.Sebaliknya pada bagian volar umumnya fraktur tidak komunited, disertai oleh robekan periosteum, dan dapat disertai dengan trauma tendon flexor dan jaringan lunak lainnya seperti n. medianus dan n. ulnaris.Fraktur pada radius distal ini dapat disertai dengan kerusakan radiocalpar joint dan radio ulna distal berupa luksasi atau subluksasi.Pada radioulnar distal joint umumnya disertai dengan robekan dari triangular fibrocartilago. (1,10)

e) Manifestasi Klinis Fraktur ini (seperti halnya Colles jauh sebelum radiografi diciptakan) dikenali dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan.Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan. Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena. (1,10,11)

Gambar 11.Dinner Fork Deformity

11

Pada saat terjadi Fraktur, terjadi kerusakan cortex, arteri maupun vena, sumsum tulang dan soft tissue. Akibat dari hal tersebut yaitu terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitar. Keadaan ini menimbulkan hematom pada canal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi Fraktur. Lalu terjadilah respon inflammasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik dengan ditandai vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Tentunya hal tersebut merupakan salah satu upaya tubuh untuk melakukan proses penyembuhan dalam memperbaiki cidera, dimana tahap tersebut menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, lalu menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal tersebut menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf nyeri, sehingga terjadilah nyeri tekan. (1,10,11)

f) Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya Fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya.Pada gambaran radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil.(10,12) 1. Stabil bila hanya terjadi satu garis patahan. 2. Instabil bila patahnya comminutive dan “crushing” dari tulang cancellous. Pada keadaan type tersebut periosteum bagian dorsal dari radius distal tetap utuh. Terdapat Fraktur radius melintang pada sambungan corticocancelouse, dan prosesus styloideus ulnar sering putus. Fragmen radius (1) bergeser dan miring ke belakang, (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami peremukan dan comminutive yang hebat. (10,12)

12

Gambar 12. (a) deformitas garpu makan malam, (b) Fraktur tidak masuk dalam sendi pergelangan tangan, (c) Pergeseran ke belakang dan ke radial. Proyeksi AP dan lateral biasanya sudah cukup untuk memperlihatkan fragmen Fraktur. Proyeksi lateral perlu dievaluasi untuk konfirmasi adanya subluksasi radioulnar distal. Selain itu, evaluasi sudut radiokarpal dan sudut radioulnar juga diperlukan untuk memastikan perbaikan fungsi telah lengkap. (10,12)

Gambar 13.Gambaran radiologi Fraktur dan abnormalitas distal lengan bawah

13

Pada x-ray menunjukkan Fraktur angulasi dorsal dari metaphysis distal radius (2-3 cm proximal ke pergelangan tangan). Fraktur yang mencapai ke persendian, disebut Fraktur intra-articular sedangkan Fraktur yang tidak mencapai persendian disebut Fraktur eksta-articular. (10,12) Dinner fork deformity merupakan temuan klinis klasik dan radiologi pada Fraktur colles. Dislocation

dan angulasi dorsal dari fragmen distal radius

mengakibatkan suatu bentuk garis pada proyeksi lateral yang menyerupai kurva garpu makan malam. (12,13)

Gambar 14. Perbandingan radiologi

14

Gambar 15. Foto polos antebrachii posisi AP Cedera klasik terdiri dari fraktur tranversal dari distal radius dengan displacement bagian dorsal dan pemendekan pada pergelangan tangan. Fraktur ini sering disertai dengan fraktur styloid ulnaris. Pada foto posisi lateral akan tampak gambaran pemendekan dan displacement bagian dorsal pada fragmen fraktur distal radius.(13)

15

Gambar 16. Foto polos antebrachii posisi lateral g) Penatalaksanaan Sebagian besar patah tulang Colles dapat diobati dengan reduksi tertutup dan imobilisasi gips. Gips memanjang dari bawah siku ke kepala metakarpal dan memegang pergelangan tangan agak tertekuk dan deviasi ulnar. Posisi ini mengingatkan pada posisi yang diadopsi ketika memegang bola. Gips ini dikenal sebagai gips Colles.(13,14) Reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF) dianggap saat fraktur tidak stabil, dan / atau reduksi tertutup tidak

memuaskan (yakni: > 10o angulasi dorsal

;shortening >5mm; kominutif signifikan). (13,14) Fraktur Colles, meskipun telah dirawat dengan baik, seringnya tetap menyebabkan komplikasi jangka panjang. Karena itulah hanya Fraktur Colles type IA atau IB dan type IIA yang boleh ditangani oleh dokter IGD.Selebihnya harus dirujuk sebagai kasus darurat dan diserahkan pada ahli orthopedik. Dalam perawatannya, ada 3 hal prinsip yang perlu diketahui, sebagai berikut : (13,14)

16

1. Tangan bagian extensor memiliki tendensi untuk menyebabkan tarikan dorsal sehingga mengakibatkan terjadinya pergeseran fragmen 2. Angulasi normal radiocarpal joint bervariasi mulai dari 1 sampai 23 derajat di sebelah palmar, sedangkan angulasi dorsal tidak 3. Angulasi normal radioulnar joint adalah 15 sampai 30 derajat. Sudut ini dapat dengan mudah dicapai, tapi sulit dipertahankan untuk waktu yang lama sampai terjadi proses penyembuhan kecuali difiksasi. h) Komplikasi Penting karena komplikasi ini akan mempengaruhi hasil akhir fungsi yang tidak memuaskan. Umumnya akan selalu ada komplikasi. Menurut Cooney, hanya ada 2,9% kasus yang tidak mengalami disability dan gangguan fungsi. Adapun komplikasi yang mungkin terjadi:(10) 1. Dini 1) Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab perlu dibuka atau dilonggarkan. 2) Cedera saraf jarang terjadi dan yang mengherankan tekanan saraf medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi, ligamen karpal yang melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran dalam karpal berkurang. 3) Distrofi refleks simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi untungnya ini jarang berkembang lengkap menjadi keadaan atrofi sudeck.Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi-sendi jari, waspadalah jangan sampai melalaikan latihan setiap hari. Pada sekitar 5 % kasus, pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri serta terdapat tanda-tanda ketidakstabilan vasomotor. Sinar X memperlihatkan osteoporosis dan terdapat peningkatan aktivitas pada scan tulang. 2. Lanjut 1) Malunion sering ditemukan, baik karena reduksi tidak lengkap atau karena pergeseran dalam gips yang terlewatkan. Penampilannya buruk, kelemahan

17

dan hilangnya rotasi dapat bersifat menetap.Penyatuan lambat dan non-union pada radius tidak terjadi, tetapi processus stiloideus ulnra sering hanya diikat dengan jaringan fibrosa saja dan tetap mengalaminyeri dan nyeri tekan selama beberapa bulan. 2) Kekakuan pada bahu, karena kelalaian adalah komplikasi yang sering ditemukan. Kekakuan pergelangan tangan dapat terjadi akibat pembebatan yang lama.

3) Osteomielitis, Adapun komplikasi infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasilocal yang berjalan dengan cepat.Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah, Namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi. Osteomyelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak di tangani dengan baik. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit. 4) Atrofi Sudeck, kalau tidak diatasi dapat mengakibatkan kekakuan dan pengecilan tangan dengan perubahan trofik yang berat. 5) Ruptur tendon biasanya terjadi beberapa minggu setelah fraktur radius bawah yang tampaknya sepele dan tidak bergeser.

b. DIAGNOSIS BANDING a) FRAKTUR SMITH 1. Definisi Fraktur Smith atau biasa dikenal dengan nama reverse Colles’ fracture ialah fraktur dari distal-end radius dengan fragmen distal bergeser ke arah volar. Hal ini berlawanan dengan definisi fraktur Colles yaitu fraktur distal-end radius dengan fragmen distal bergeser ke arah dorsal.(10,11)

18

2. Patomekanisme Fraktur ini disebabkan oleh cedera pronasi, dengan hantaman langsung pada punggung tangan dengan posisi pergelangan tangan fleksi. .(10,11)

Gambar 17. Mekanisme cedera fraktur Smith

3. Klasifikasi Fraktur Smith Kriteria yang digunakan untuk mengevaluasi dan menjelaskan fraktur Colles juga berlaku untuk Fraktur Smith. Pada tahun 1957, F. Brian Thomas menciptakan klasifikasi Thomas untuk fraktur Smith (lihat tabel dan gambar di bawah). .(10,11) Tabel 1. Thomas Classification of Smith Fractures

19

Gambar 18. Ilustrasi Klafisikasi Fraktur Smith

4. Manifestasi Klinis Pasien yang mengalami fraktur ini tidaklah menunjukkan tanda-tanda seperti “Dinner-fork deformity”, tetapi “Garden Spade Deformity”.Pada pemeriksaan xray, didapatkan adanya fraktur pada yang terjadi pada metaphysis os radius bagian distal. Pada foto lateral, menunjukkan adanya fragment-fragment fraktur yang terdorong kearah anterior. .(1,10,11)

5. Pemeriksaan Radiologi Pada foto rontgen, didapatkan fraktur pada metafisis radius distal. Foto lateral menunjukkan bahwa fragmen distal bergeser dan miring ke anterior (sangat berlawanan dengan fraktur Colles).(11)

20

Gambar 19. Fraktur radius distal dan ulna dengan angulasi anterior fragmen distal (fraktur Smith). (A) PA dan (b) proyeksi lateral.

Gambar 20.Ekstra-artikular fraktur dengan bending volar (fraktur Smith ')

21

Gambar 21. Radiografi posteroanterior menunjukkan fraktur radius distal

Gambar 22. Lateral radiograph demonstrates volar displacement of the principal distal fracture fragment, described by Smith.

22

6. Penatalaksanaan Ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi terapi pada jenis fraktur ini(10): 1) Pola fraktur 2) Faktor local, seperti kualitas tulang itu sendiri, cedera jaringan lunak, 3) Faktor pasien, seperti usia, faktor psikologi, gaya hidup, kondisi medis lainnya Konservatif

Fraktur

yang stabil non-displaced ataupun fraktur yang mengalami

displacement secara minimal dapat diperbaiki dengan closed reduction dan imobilisasi dengan plaster. Tindakan ini sering dilakukan 75%-80% dari fraktur os radius bagian distal. Pada pasien awalnya dapat digunakan sugar tong splint . Apabila bengkaknya sudah mereda, dapat digunakan gips dengan posisi tangan 20° volar flexi dan ulnar deviasi. Posisi lengan yang ideal, durasi imobilisasi, dan kebutuhan untuk pemakaian gips dalam waktu lama; ketiga metode tersebut masih controversial, tidak ada study prospective yang dapat menunjukkan salah satu lebih baik disbanding metode yang lain. Flexi pergelangan tangan yang extreme harus dihindarkan karena dapat meningkatkan carpal canal pressure dan kekakuan pada jari-jari tangan.Gips harus dipakai kurang lebih selama 6 minggu atau sampai terbukti telah terbentuk union pada foto radiologi.Pasien harus tetap diawasi oleh perawat untuk dilakukan therapy/latihan untuk menggerakkan tangannya secara aktif.(10,11,12) Operatif

Fraktur

yang

tidak

stabil

ataupun

yang

mengalami

displacement

membutuhkan tindakan operatif setelah dilakukannya close atau open reduction. Percutaneous pinning terutama digunakan pada fraktur extraarticular atau twopartfraktur intraarticular. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara memasang 23 buah Kirschner wires pada daerah terjadinya fraktur. Pada umumnya ditempatkan pada bagian proximal dari styloid os radius dan membentuk sisi dorsoulnar dari fragment proximal dari os radius distal. Pada umumnya digunakan short-arm casting atau external fiksasi. Pin dapat diangkat kurang lebih sekitar 34 minggu pasca operasi, dengan gips tetap dipertahankan seperti sebelumnya.

23

Fiksasi external telah berkembang karena didasarkan pada studi yang menghasilkan tingkat komplikasi yang relative rendah. Fiksasi external juga dapat diindikasikan ketika terjadi kehilangan reposisi setelah dilakukan imobilisasi menggunakan gips. ORIF dapat digunakan pada saat(11,12): 1) Indikasi utama adalah dengan adanya displacement fragment articular dalam bentuk fraktur yang tidak dapat dilakukan prosedur tindakan reduksi secara tertutup ataupun dengan reduksi terbuka terbatas 2) Fraktur articular complex

7. Komplikasi Adapun beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada fraktur ini antara lain(10): 1) Disfungsi nervus medianus. 2) Malunion atau union; biasanya terjadi karena adanya imobilisasi atau reduksi yang inadekuat dan membutuhkan ORIF dengan bone graft. 3) Post traumatic osteoarthritis; terjadi sebagai konsekuensi dari cedera articular radioulnar dan radiocarpal, sehingga membutuhkan restorasi anatomi pada permukaan articular. 4) Kekakuan pada siku, tangan dan jari-jari tangan; terutama terjadi pada imobilisasi dengan gips ataupun dengan external fiksasi dalam waktu lama 5) Rupture tendon; paling sering terjadi pada m.extensor pollicis longus, dapat terjadi akibat komplikasi lambat dari fraktur radius distal. 6) Komplikasi external fixation.

24

BAB III REFLEKSI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. Talha Djaelangkara

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 73 tahun

Pendidikan Terakhir

: SLTA

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Suprapto

Tanggal pemeriksaan radiologi : 20 Desember 2018

B. ANAMNESIS Keluhan utama: Nyeri dan sulit digerakkan pada pergelangan tangan kanan Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke radiologi untuk dilakukan foto x-ray dikarenakan pasien mengeluh nyeri dengan skala nyeri VAS 7 dan sulit digerakkan pergelangan tangan kanan, keluhan ini dirasakan pasien kurang lebih 3 bulan yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, timbul saat ditekan atau terkadang saat dipaksa melakukan aktifitas Selain itu juga pasien masih mengeluhkan bengkak pada pergelangan tangan kanannya dan terjadi perubahan bentuk pada punggung tangan kanan agak maju dibanding tangan kirinya. Sebelumnya pasien terjatuh saat gempa dengan posisi telapak kanan menyentuh tanah dengan posisi menopang tubuhnya. Sejak kejadian tangan pasien belum pernah diobati. Pada saat terjatuh kepala pasien tidak terbentur, tidak terdapat penurunan kesadaran, mual, muntah, atau gangguan penglihatan.

25

Riwayat penyakit terdahulu: Pasien tidak memiliki riwayat asam urat tinggi, osteoarthritis, hipertensi dan diabetes mellitus Riwayat penyakit dalam keluarga: Keluarga tidak ada yang mengalami seperti ini.

C. PEMERIKSAAN FISIK - Keadaan umum: Baik - Kesadaran: Compos Mentis E4V5M6 BB: 73 kg dan TB 160 cm = BB/TB2 = 73/2,56 = 28,5 (Overweight)

- Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi

: 93 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,9oC

- Kepala : Bentuk

: normocephal

Rambut

: warna putih, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), isokor (+/+),

Hidung

: rhinorrhea (-/-)

Telinga

: otorrhea (-/-)

Mulut

: bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

- Leher : Kelenjar GB : tidak ada pembesaran Tiroid

: pembesaran (-)

JVP

: tidak dilakukan pemeriksaan

Massa lain

: tidak didapatkan

- Thoraks  Paru-paru Inspeksi

: bentuk dada kiri dan kanan simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi

: krepitasi (-), vocal fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

26

Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wh (-/-)  Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)  Abdomen : Inspeksi

: perut tampak cembung dan distensi

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal Perkusi

: tympani (+)

Palpasi

: hepatomegaly (-)

 Anggota Gerak : Atas

: Akral hangat (+/+), edema (-/-), hambatan gerak pergelangan tangan

kanan

Batas : Akral hangat (+/+), edema (-/-),tidak ada hambatan gerak

27

Foto Antebrachii AP Dextra dan Lateral

28

Deskripsi: -

Fraktur distal radius dextra dengan displacement ke posterior dan dislokasi ulna

-

Mineralisasi tulang bekurang

-

Celah sendi wrist menyempit

-

Soft tissue swelling

Kesan: Fraktur distal radius dextra (colles fracture), osteoporosis senilis, soft tissue swelling Terapi

Dalam kasus ini pasien belum mendapatkan penanganan dan terapi, karena pasien menolak untuk dilakukan tindakan operasi.

29

Analisa Kasus

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri dengan skala nyeri VAS 7 dan sulit digerakkan pergelangan tangan kanan, keluhan ini dirasakan pasien kurang lebih 3 bulan yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, timbul saat ditekan atau terkadang saat dipaksa melakukan aktifitas. Selain itu juga pasien masih mengeluhkan bengkak pada pergelangan tangan kanannya dan terjadi perubahan bentuk pada punggung tangan kanan agak maju dibanding tangan kirinya. Sebelumnya pasien terjatuh saat gempa dengan posisi telapak kanan menyentuh tanah dengan posisi menopang tubuhnya. Sejak kejadian tangan pasien belum pernah diobati. Pada saat terjatuh kepala pasien tidak terbentur, tidak terdapat penurunan kesadaran, mual, muntah, atau gangguan penglihatan. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis (GCS 15) dan status gizi overweight. Tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 93 x/menit, pernapasan 20 x/menit dan suhu 36,9 0C. Pada pemeriksaan fisik tidak

didapatkan

konjungtiva

anemis,

namun

pada

pemeriksaan

pergelangan tangan kanan bengkak dan terdapat hambatan gerak. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma. Penyebab dari fraktur itu sendiri antara lain trauma, kelelahan atau tekanan, serta proses patologik. Fraktur distal radius yang sering ditemukan ialah fraktur colles.

(1)

Fraktur Colles adalah fraktur radius bagian distal (sampai dengan 1 inchi dari radiocarpal joint) dengan displacement fragmen distal ke arah dorsal, dan dapat juga disertai dengan fraktur styloid ulna.(1,10) Epidemiologi fraktur colles lebih banyak ditemukan wanita dibanding pria dengan perbandingan 1:5. Usia tersering terjadi fraktur ialah 50-59 tahun karena menyangkut usia tersebut rata-rata sudah mengalami osteoporosis. Sisi kanan lebih sering dari sisi kiri. (1,10)

30

Klasifikasi dari fraktur distal-end radius ialah menggunakan klasifikasi Frykman dan Melone.Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh Frykman. Frykman terdiri dari 8 tipe, dimana tipe dengan angka genap menunjukkan adanya fraktur styloideus ulna. Tipe I ialah fraktur ekstraartikular, tipe III fraktur radiokarpal, tipe V fraktur radioulnar, dan tipe VII fraktur radiokarpal dan radioulnar. Dan klasifikasi Melone terdiri dari 4 tipe, yaitu tipe I terjadi pergeseran minimal, tipe II pergeseran carpal, tipe III spike volar, dan tipe IV rotasi fragmen volar. (1) Manifestasi fraktur colles dikenali dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan.Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena.(1,10,11) Patogenesis terjadinya fraktur dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi meyangga badan. Pada saat terjatuh sebagian energi yang timbul diserap oleh soft tissue dan wrist joint kemudian baru diteruskan ke os radius distal, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang cortical dan tulang spongiosa terutama pada tulang-tulang yang mengalami osteoporosis. Pada saat terjadi Fraktur, terjadi kerusakan cortex, arteri maupun vena, sumsum tulang dan soft tissue. Akibat dari hal tersebut yaitu terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitar. Keadaan ini menimbulkan hematom pada canal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Lalu terjadilah respon inflammasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik dengan ditandai vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Tentunya hal tersebut merupakan salah satu upaya tubuh untuk melakukan proses penyembuhan dalam memperbaiki cidera, dimana tahap tersebut menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, lalu menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan

31

masuk ke interstitial. Hal tersebut menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf nyeri, sehingga terjadilah nyeri tekan. (1,10) Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya Fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya.Pada gambaran radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil. Stabil bila hanya terjadi satu garis patahan, instabil bila patahnya comminutive dan “crushing” dari tulang cancellous. Pada keadaan type instabil periosteum bagian dorsal dari radius 1/3 distal tetap utuh. Terdapat Fraktur radius melintang pada sambungan corticocancelouse, dan prosesus styloideus ulnar sering putus. Fragmen radius (1) bergeser dan miring ke belakang, (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi.

Kadang-kadang

fragmen

distal

mengalami

peremukan

dan

comminutive yang hebat. Proyeksi AP dan lateral biasanya sudah cukup untuk memperlihatkan fragmen Fraktur. Proyeksi lateral perlu dievaluasi untuk konfirmasi adanya subluksasi radioulnar distal. Selain itu, evaluasi sudut radiokarpal dan sudut radioulnar juga diperlukan untuk memastikan perbaikan fungsi telah lengkap. Dinner fork deformity merupakan temuan klinis klasik dan radiologi pada Fraktur colles. Dislocation

dan angulasi dorsal dari fragmen distal radius

mengakibatkan suatu bentuk garis pada proyeksi lateral yang menyerupai kurva garpu makan malam. Sebagian besar patah tulang Colles dapat diobati dengan reduksi tertutup dan imobilisasi gips. Gips memanjang dari bawah siku ke kepala metakarpal dan memegang pergelangan tangan agak tertekuk dan deviasi ulnar. Posisi ini mengingatkan pada posisi yang diadopsi ketika memegang bola. Gips ini dikenal sebagai gips Colles. Reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF) dianggap saat fraktur tidak stabil, dan / atau reduksi tertutup tidak

memuaskan (yakni: >

10oangulasi dorsal;shortening >5mm; kominutif signifikan). Komplikasi dari fraktur colles terbagi berdasarkan waktu terjadinya, ialah dini yang langsung terjadi setelah mengalami trauma meliputi gangguan sirkulasi

32

darah, cedera saraf, distrofi reflex simpatetik. Untuk komplikasi lanjut berupa malunion, kekakuan, osteomielitis, atrofi sudeck dan ruptur tendon. Tingkat penyembuhan fraktur colles (hingga 90%). Pasien ini memiliki prognosis dubia ad bonam dikarenakan belum dapat terapi sehingga proses penyembuhan akan lama dan berdasarkan usia juga dimana sudah terjadi penurunan dari osteogenesis.

33

BAB IV KESIMPULAN

Telah dilaporkan pasien perempuan usia 73 tahun datang ke radiologi untuk dilakukan foto x-ray dikarenakan pasien mengeluh nyeri dengan skala nyeri VAS 7 dan sulit digerakkan pergelangan tangan kanan, keluhan ini dirasakan pasien kurang lebih 3 bulan yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, timbul saat ditekan atau terkadang saat dipaksa melakukan aktifitas. Selain itu juga pasien masih mengeluhkan bengkak pada pergelangan tangan kanannya dan terjadi perubahan bentuk pada punggung tangan kanan agak maju dibanding tangan kirinya. Sebelumnya pasien terjatuh saat gempa dengan posisi telapak kanan menyentuh tanah dengan posisi menopang tubuhnya. Sejak kejadian tangan pasien belum pernah diobati. Pada saat terjatuh kepala pasien tidak terbentur, tidak terdapat penurunan kesadaran, mual, muntah, atau gangguan penglihatan. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum baik, kesadaran compos mentis (GCS 15) dan status gizi overweight. tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 93 x/menit, pernapasan 20 x/menit dan suhu 36,9 0C. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan konjungtiva

anemis, namun pada pemeriksaan

pergelangan tangan kanan bengkak dan terdapat hambatan gerak. - Diagnosis pada pasien ini adalah fraktur distal radius dextra (fraktur colles). - Dalam kasus ini pasien belum mendapatkan penanganan dan terapi, namun berdasaran terapi pada kasus ini ialah : 1) Reposisi dengan anastesi local atau umum 2) Imobilisasi dengan gips

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad c, Ilmu bedah ortopedi: Trauma. Jakarta. 2012. Edisi ketiga, cetakan ke-7. H.355-6 2. Wheiteing Nl., Fractures : pathophydiology, treatment and nursing care. September 17. Vol 23 no.2 3. Obert L, Loisel F, Gasse N, Lapage D. Distal radius anatomy applied to the treatment of wrist fractures by plate : a reviem of recent literature. SICOT J. 2015. France 4. Loredo RA., Sorge DV., Colonel, Garcia G. Radiographic Evaluation of the wrist : A Vanishing art.2015 5. Bhat AK., Kumar B, Acharya A. Radiographic imaging of the wrist.Indian Journal of Pasific Surgery.2011 6. Fleitz J. Review od radiographic anatomy and positioning and pediatric positioning. Florida.2017 7. Hattersley L., Elbow, wrist and hand: Anatomy, dysfunctionsm manipulations.2014 8. Panagopoulus A. Anatomy and radiological evaluation of the wrist 9. Lin W. Do B., Nguyen M., A radiologist’s guide to wrist alignment: the good, bad and uglu. Stanford medicine.2016 10. Wadsten M., Distal radius fractures; Aspects on radiological and clinical and evaluation of a new classification system.2016 11. Wolf W. Distal radius fractures.2012 12. Tosti R., Foroohar A., Park MJ., et al. Distal radius fractures. A review and update. Januari.2012 13. Panthi S., Khatri K., Kharel K., Sharma JR., et al. Radiologica and functional outcome of displaced colles fracture managed with closed reductions and percutaneous pinning.2016 14. Blakeney WG. Stabilization and treatment of colles fractures in elderly patients.2010

35