Bab Iii Kasus Ujian C5 Jadi.docx

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Pengumpulan Data a. Data Umum 1) Identitas Klien Nama : Tn. K Umur : 82 tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Agama : Khatolik Suku/kewarganegaraan : china/WNI Pendidikan : SMP Pekerjaan : Tidak bekerja Status marital : Menikah Tanggal, jam masuk : 15 maret 2019, 12:29 WIB Tanggal, jam pengkajian: 21 maret 2019, 08:00 WIB Diagnosa Medis : Obs. Jaundice e.c susp cholelithiasis Alamat : jln. Jendral sudirman no.57

2) Identitas keluarga / penanggung jawab Nama : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Khatolik Pekerjaan : IRT Hubungan dengan klien : Istri Alamat : jln. Jendral sudirman no.57

b. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Klien a) Riwayat kesehatan sekarang 1) Alasan masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan + 2 minggu yang lalu sulit makan, badan terasa lemas, terasa mual, lalu beroba kerumah sakit Borromeus.

2) Keluhan utama saat pengkajian: Pasien mengatakan lemas badannya 3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) Pasien mengatakan badan terasa lemas, pasien tidak bisa bergerak kcuali miring kanan miring kiri saja, dan semaki lemas bila sering beraktivitas, dan akan berkurang lemasnya bila etelah istirahat. 4) Keluhan yang menyertai Pasien mengatakan gatal dipunggung da lengan atas, terasa sedikit mual, perut terasa kembung, dan badan berwarna kuning. b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1) Riwayat penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi, riwayat Stroke 3 tahun yang lalu. 2) Riwayat rawat inap sebelumnya: Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit Borromeus tahun 2018 karena febris. 3) Riwayat alergi dan reaksinya: Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat ataupun makanan. 4) Riwayat operasi Pasien mengatakan belum pernah operasi. 5) Riwayat mendapat tranfusi Pasien mengatakan tidak pernah tranfusi. 6) Riwayat pengobatan yang rutin dikonsumsi Pasien mengatakan rutin konsumsi obat adalat oros 1x30 mg, micardis 1x80 mg, dan cardioaspirin 1x100 mg. c) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan ibu nya mempunyai riwayat Hipertensi, dan ayahnya mempunyai riwayat prostat. d) Keadaan kesehatan lingkungan rumah Pasien mengatakan lingkunan rumah tampak ramai, jauh dari tempat pembuangan sampah.

c. Pola Kesehata Fungsional 1. Pola pengelolaan kesehatan dan persepsi kesehatan a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang memengaruhi kesehatan : Pasien mengatakan sakit itu badan terasa tidak enak, dan pasien mengatakan tidak merokok dan minum alcohol. b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini : Pasien mengatakan saat ini sedang lemas, dan saat ini badan masih terasa gatal dan badan terlihat berwarna kuning. c) Perlindungan terhadap kesehatan : Tidak terkaji d) Pemeriksaan diri sendiri : Pasien mengatakan bila terasa tidak enak badan / sakit langsung berobat untuk periksa keklinik terdekat. e) Perilaku mengatasi masalah kesehatan : Pasien mengatakan bila terasa tidak enak badan pasien istirahat dirumahnya. 2. Pola nutrisi metabolik a) Kebiasaan makan dan kudapan, jenis dan jumlah makanan : Pasien mengatakan makan dirumah seadanya, dan pasien mengatakan dirumah sering mendapat kiriman makanan dari anak anaknya yang berupa rawon, ayam goreng, pasien mengatakan juga makan dirumah seperti sayuan dan lotek, dan mengkonsumsi sate padang, pasien mengatakan sering makan makanan berupa instan seperti bubur ayam instans, dan minum jus buavita. b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan : Pasien mengatakan sehari sebelum masuk rumah sakit tidak bisa makan, saat ini makan hanya habis ¼ Porsi bubur. c) Kepuasaan akan berat badan saat ini : Pasien mengatakanberat badan saat ini terasa berkurang. d) Faktor pencernaan : Pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit, perut terasa panas, kembung dan sudah 4 hari ini belum bisa BAB.

3. Pola eliminasi a) Kebiasaan buang air kecil (BAK) : Pasien mengatakan BAK sebelum sakit sering ke toilet sendiri, saat ini sedang sakit bila BAK menggunakan pempers. b) Kebiasaan buang air besar (BAB) : Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya BAB setiap hari/2 hari sekali, tapi saat ini sedang sakit dan sudah 4 hari elum bisa BAB. c) Keyakinan budaya dan kesehatan : Pasien mengatakan kebiasaan budaya kesehatan dirumah minum air putih di pagi hari. d) Kemampuan perawatan diri : Pasien mengatakan saat ini tidak bisa melakukan perawatan diri. e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi : Pasien mengatakan saat ini bila BAK dan BAB menggunakan pempers. 4. Pola aktivitas dan latihan a) Kemampuan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari : Pasien mengatakan saat ini hanya dapat berbaring ditempat tidur. b) Olahraga : Pasien mengatakan sebelum sakit, berolahraga hanya diteras depan rumah, tapi saat ini tidak bisa berolahraga. c) Kebiasaan mengisi waktu senggang, hobi yang dilakukan : Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya menonton televise di waktu senggang. d) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga : Pasien mengatakan bila tidak sakit banyak beraktivitas di rumah agar sehat.

e) Kemampuan untuk merawat diri sendiri : Kemampuan Perawat Diri 0 1 2 3 4 Makan dan minum √ Mandi/personal hygiene √ Toileting √ Berpakaian √ Berpindah √ Ket: 0 = mandiri, 1 = menggunakan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total

5. Pola istirahat tidur a) Kebiasaan tidur sehari-hari : Pasien mengatakan sebelum sakit dirumah biasanya tidur sebelum pukul 22:00, tapi saat ini sedang sakit tidur sebentar – sebentar + 1 jam. b) Penggunaan alat (music) atau obat mempermudah tidur : Pasien mengatakan saat tidur tidak menggunakan alat music ataupun obat tidur. c) Jadwal istirahat dan relaksasi: Pasien mengatakan istirahat siang pukul 13:00 hanya sebntar saat sakit pasien lebih sedikit untuk tidur siang. d) Gejala gangguan pola tidur : Pasien mengatakan saat ini tidurnya susah dan terganggu karena sakit. e) Faktor yang berhubungan : Pasien mengatakan saat ini sulit tidur karena gatal badan dan perut terasa kembung. 6. Pola persepsi kognitif a) Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu indra : Pasien mengatakan tidak masalah, hanya saja pandangan jarak dekat saat membaca harus menggunakan kacamata plus. b) Persepsi ketidaknyaman nyeri : Pasien mengatakan nyeri di perut samping seperti ditusuk saat ditekan.

c) Keyakinan budaya terhadap nyeri : Pasien mengatakan bila terjadi yeri biasanya dibiarkan saja, apabila nyeri bertambah sakit pasien mengatakan minum obat anti nyeri. d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol dan mengatasi nyeri: Pasien mengatakan nyeri itu seperti ditusuk – tusuk dan bila terasa nyeri sekali baru minum obat. 7. Pola konsep diri-persepsi diri a) Keadaan sosial : Pasien mengatakan jarang berbincang dengan tetangga, karena jarang bertemu. b) Identitas personal : Pasien mengatakan dirinya seorang laki – laki c) Gambaran diri : Pasien mengatakan saat ini sudah lanjut usia. d) Harga diri : Pasien mengatakan seorang kakek dan seorang ayah dari anak – anaknya. e) Ancaman terhadap konsep diri : Pasien mengatakan saat ini terbaring ditempat tidur terus menerus, takut terjadi lecet di kulit. f) Riwayat perubahan konsep diri : Pasien mengatakan saat ini tampak kuning di seluruh badan. 8. Pola hubungan-peran a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, pekerjaan : Pasien mengatakan saat ini sebaga kakek dan ayah dari anak – anaknya masih terjalin baik. b) Kepuasaan atau ketidakpuasan menjalani peran : Pasien mengatakan senang sudah ada 5 cucu. c) Efek terhadap status kesehatan : Pasien mengatakan saat ini membutuhkan bantuan

tidak

bisa

beraktivitas

semua

d) Pentingnya keluarga bagi klien : Pasien mengatakan kelarga dapat menjadi dukungan pasien saat sakit seperti sekran.

e) Struktur dan dukungan keluarga: Pasien mengatakan seorang ayah yang menjadi kepala keluarga yaitu anak – anaknya masih ada dan bersama cucunya saat ini bergantian menjaga pasien di rumah sakit. f) Proses pengambilan keputusan keluarga: Pasien mengatakan bila megambil keputusan besar selalu melibatkan keluarga. g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam keluarga : Pasien mengatakan saat mengasuh dan membesarkan anaknya dengan keras dan sopan santun yang diterapkannya. h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang yang terdekat dengan klien : Pasien mengatakan hubungan dengan anak dan cucu – cucunya baik. 9. Pola reproduksi-seksualitas a) Masalah terkait seksual : Pasien mengatakan tidak ada masalah. b) Menstruasi : Tidak dikaji c) Gambaran perilaku seksual : Pasien mengatakan sekarang hanya bisa memberikan kasih sayang kepada isteri dan keluarganya. d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi: Pasien mengatakan saat ini bersama keluarga hanya bisamemberikan bimbingan dan menyanyainya. e) Efek terhadap kesehatan : Pasien mengatakan saat ini rasa cinta kasih dan menyayangi isteri dan keluarga menjadi lebih tinggi, dan mereka terlihat cemas dengan kondisi pasien. f) Riwayat masalah kesehatan fisik atau psikologi yang berhubungan dengan seksual : Pasien mengatakan tidak ada masalah. 10. Pola toleransi terhadap stress dan mekanisme koping yang digunakan a) Sifat pencetus stress yang dirasakan akhir-akhir ini : Pasien mengatkan saat ini badan lemas, tampak berwarna kuning, dan belum BAB.

b) Tingkat stress yang dirasakan : Pasien mengatakan saat ini mengganggu aktivitas pasien sehari – hari. c) Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress : Pasien mengatakan bila dirinya sedang stress biasanya pasien diam saja. d) Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya : Pasien mengatakan bila sedang stress pasien ingin kumpul bersama keluarganya. e) Strategi koping yang biasa digunakan : Pasien mengatakan bila stress pasien pergi untuk istiraht tidur. f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress : Belum dikaji. g) Hubungan antara manajemen stress dan keluarga: Pasien mengatakan bila sedang stress biasanya bersama keluarga dan cucu lebih baik. 11. Pola keyakinan-nilai a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti : Pasien mengatakan kebiasaan sehari – harinya diikuti seperti minum air putih dipai hari setelah bangun tidur. b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik : Pasien mengatakan biasanya bila makan bersama dengan keluarga pergi untuk makan sate atau makan rawon. c) Tujuan kehidupan bagi klien : Pasien mengatakan tujuan saat ini ingin sembuh dan bisa berkumpul kembali bersama keluarga dirumah. d) Pentingnya agama/spiritualitas : Pasien mengatakan agama menjadi pegangan dan tuntunan hidup dari Tuhan. e) Keyakinan dalam budaya : Pasien mengatakan banyak minum air putih untuk menjadi sehat.

d. Data Biologis 1. Penampilan umum : Pasien tampak sakit sedang, kesadaran CM, GCS 15, acral hangat, tidak cyanotic, tidak keringat dingin, sesak tidak O2 3L/menit via binacal canule, terpsang infus Nacl 0,9 % 250cc.24 jam, Nacl 3% 250cc/24 jam dengan alat infus pump ditangan kanan, diuresis spontan tamping via pempers, badan tampak icteric, dan badan tampak lemah. 2. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 140/70 mmHg di lengan Nadi : 82 x/menit di arteri radialis, teratur. Suhu : 36,4 °C per axilla kiri Pernafasan : 18 x /menit, jenis pernapasan dada Nyeri : 2/10 3. Tinggi badan : 170 cm Berat Badan : 70 kg IMT : 24,22 4. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik a) Kepala Inspeksi : Rambut berwarna putih, tidak rontok, kulit rambut tidak terlihat adanya lesi. Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di daerah kepala. b) Wajah Inspeksi : Tampak terlihat keriput, tampak kuning, tidak terlihat lesi. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. c) Mata Inspeksi : Bola mata terlihat simetris, pupil bulat isokor diameter 2/2, RC +/+, konjungtiva tampak kuning, sclera terlihat kuning. Palpasi : Tidak teraba pembesaran sekitar mata. d) Hidung Inspeksi : Tampak simetris kedua luban hidung, tidak ada cuping hidung saat bernapas. Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan disekitar daerah hidung. e) Telinga Inspeksi : Tampak simetris kedua telinga da tidak terlihat carian yang keluar dari teling. Palpasi : Tidak teraba pembesaran dibagian telinga, dan terasa lunak di bagian pinna terlinga.

f) Mulut dan tenggorokan Inspeksi : Mulut terlihat kering, tidak terlihat adanya stomatitis, warna bibir tampak merah muda (pucat), gigi terlihat caries di sebelah kanan, masih lengkap. g) Leher Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening, tidak terlihat adanya tekanan pada vena jugularis (JVP). Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, dan tidak teraba ada nya pembesaran kelenjar getah bening. h) Dada Inspeksi : Terlihat adanya iktus cordis di dada bagian apek, dada terlihat simetris bagian kanan dan kiri. Palpasi : Teraba adanya ictus cordis dibagian apek, teraba simteris vocal frenikus dikedua lapang dada. Perkusi : a. Jantung : Terdengar suara pekak di ICS 3 sternum kiri sampai ICS 5. b. Paru – paru : terdengar sonor di kedua lapang paru. Auskultasi : a. Jantung : BJ I terdengar suara “lub” di ICS 5, BJ II terdengar suara “dub” di ICS 3. b. Paru – paru : Kedua lapang paru terdengar suara perapasan vesikuler, tidak terdengar adanya suara napas tambahan i) Abdomen Inspeksi : Terlihat acites, terlihat warna kuning, tidak terlihat adanya lesi ataupun benjolan disekitar abdomen. Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, perut terasa supel. Perkusi : Terdengar suara hipertympani di bagian perut atas, saat miring kekiri terdengar pekak dibagian perut kanan, dan saat miring kanan terdengar pekak di perut kiri. Auskultasi : Terdengar suara B.U lemah. j) Genetalia Inspeksi : Tidak terlihat adanya kelainan. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran scrotum. k) Rectum Inspeksi : Tidak trlihat adanya hemoroid, tidak terlihat adanya lesi. l) Punggung Inspeksi : Tidak terlihat adanya kelaian vertebra/tulang belakang, tidak terlihat adanya lesi ataupun lecet di bagian punggung, warna terlihat kuning Palpasi : vocal frenikus teraba simetris.

m) Ekstremitas Inpeksi : Kedua ekstremitas tangan dan kaki terlihat simetris, tampak adanya lesi, terlihat warma kuning, kekuatan motorik 4 4 44

e. Data PsikoSosioSpiritual 1. Status emosi : Pasien terlihat tenang 2. Gaya komunikasi : Pasien mengatakan cara berkomunikasi secara perlahan dan tidak menggunakan suara yang keras. 3. Kegiatan agama yang diikuti : Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya mengikuti inadah misa di hari minggu. 4. Pandangan klien tentang Peran Tuhan dalam kehidupannya : Pasien mengatakan Tuhan berperan dalam pelayanan di rumah sakit ini. Peran doa dalam kehidupannya mengucap syukur.

: Pasien mengatakan berdoa untuk

Kematian : Pasien mengatakan sudah waktunya nanti semua orang pasti akan mati. Relasi dengan Tuhan : Pasien bersyukur kepada Tuhan.

mengatakan

selalu

berdoa

dan

f. Data penunjang 1. Laboratorium (Keterangan : L : Low, H : High) Tgl Jenis pemeriksaan Hasil Satuan 15/3/19 Hb L 12,5 gr/dl Hematokrit 34,9 % Eritrosit 3,81 Juta MCV 92 fL MCH 33 pg/ml Leukosit 5.01 10,3/uL Basophil 0 % Esinofil 1,0 % Netrofil 65 % Limfosit 24 % Monosit H 10 % Ureum 15 mg/dl Kreatinin 0,7 mg/dl eGFR 108 mL/mnt/1,73

H 158 L 123 4 43 7,53 4,22 3,31

mg/dl mmol/L mmol/L u/L g/dl g/dl g/dl

Nilai Normal 13,2 – 17,3 40 – 54 4,50 – 5,90 80 – 96 28 – 33 4,4 – 11 0–1 2–4 50 – 70 20 – 24 2–8 18 – 55 <1.2 <1,2 derajat berat GGK/CKD >90 LFG normal 70 – 140 136 – 145 3,5 – 5,1 13 – 53 6,4 – 8,3 3,4 – 5 2,5 – 3,9

16/3/19 Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT Gamma GT Alkali Fosfastase Lipase albumin Natrium

H 7,22 H 6,08 H 1,14 H 41 H 64 H 181 H 268 H 134 L 3,37 L 124

mg/dl mg/dl mg/dl u/L u/L u/L u/L u/L g/dl mmol/L

< 1,1 0,00 – 0,20 < 0,6 < 37 < 41 10 – 66 40 – 129 < 60 3,4 – 5 136 – 145

23/3/19 CEA

H 26,38

mg/mL

<5

GDS Natrium Kalium Amylase Protein total Albumin Globulin

Radiologi 1. USG abdomen tanggal 15 maret 2019 Kesimpulan : Dilatasi ductus bilier intrahepatic (diameter CBD proximal 18,1 mm) dan dilatasi PD/ductus pancratikus (diameter 3,5 mm). Penyebab obstruksi tidak terdeteksi pada USG (visualisasi sebagian segmen CBD terhalang udara gaster/usus). Gall bladder membesar berisi sludge bercampur beberapa batu kecil – kecil, dinding tidak menebal, tampak acites. Saran : MRCP 2. MRCP tanggal 18 maret 2019 Kesimpulan : Curiga neoplasma maligna, terlihat sebagai nodul diameter 2,5 cm dapat berasal dari pancreas, CBD atau duodenum menyebabkan stenosis CBD dengan pelebaran saluran empedu ektra dan intrahepatic dan PD (dustus panreatikus) distal dengan atrofi ringan pancreas disertai acites dengan penebalan penyangatan peritoneum yang dapat disebabkan peritonitis / metastasis peritoneum.

2. EKG : Sinum rytem reguler 3. Terapi Terapi oral/parenteral : 1. Xepazym 3x1 tablet 2. Hepamax 3x1 tablet 3. Harnal 1x1 tablet 4. Micardis 80 mg 1x1 tablet 5. Adalat oros 30 mg 1x1 tablet 6. Oxyneo 10 mg 2x1 tablet 7. Lactulac sirup 2x10 cc Terapi injeksi : a. Esomeprazole 40 mg b. Narfos 4 mg c. Cefepime 1 gram

1x1 vial IV 3x1 ampul IV (K/P) 3x1 vial IV

4. Diit : Bubur hati III 5. Acara infus : 1. Nacl 0,9 % 250cc/24 jam 2. Nacl 3 % 250cc/24 jam 6. Mobilisasi : Bedrest

TERAPI 1. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping

: Xepazym : Digestif : 3x1 tablet : Gangguan pencernaan yang menyebabkan kembung : Pancreatitis akut : Mual, diare, rasa tidak nyaman di lambung

2. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping

: Hepamax : Vitamin dan Suplemen : 3x1 tablet : Penyakit Liver : Epilepsi, TTIK :-

3. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping

: Harnal : Sal. Kemih dan prostat : 1x1 tablet : BPH : Gangguan ginjal, Liver : Sakit kepala, pusing, hipotensi

4. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping

: Micardis 80 mg : Anti hipertensi : 1x1 tablet : Hipertensi : Laktasi, Gangguan Liver, Ginjal, obs sal. empedu : Diare, sakit kepala, hipotensi

5. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping

: Oxyneo 10 mg : Opioid Analgetik : 2x1 tablet : Post Operasi, Nyeri yang disebebkan kanker : Laktasi, Gangguan Liver, Ginjal, : Mual,muntah, sembelit, pusing dan mengantuk.

6. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping

: Adalat Oros 30 mg : Anti hipertensi : 1x1 tablet : Hipertensi, Angina pectoris : Laktasi, Gangguan Liver, Ginjal, : Mengantuk, pusing, sakit kepala, hipotensi

7. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping

: Lactulac sirup : Lasatif : 2x10 cc : Gangguan konstipasi : Diare : Diare, hipokalemia

8. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping

: Esomeperazole 40 mg : PPI : 1x1 vial IV : GERD, tukak lambung, stress ulcer : Penyakit Liver, jantung, hipocalsemia : Sakit kepala, Konstipasi, Diare, sakit perut, anorexia

9. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping pusing

: Cefepime 1 gram : Antibiotik golongan sefalusporin : 3x1 vial IV : Infeksi saluran kemih, paru – paru, kulit : Penyakit Liver, ginjal, DM : Diare, muntah, kemerahan, pembengkakan dikulit,

10. Nama obat a. Golongan b. Dosis c. Indikasi d. Kontraindikasi e. Efek samping

: Narfos 4 mg : Anti emetik : 3x1 vial IV (K/P) : Mual dan muntah : Penyakit Liver, jantung, konstipasi : Sakit perut, mengantuk, pusing

2. Pengelompokan Data Data subjektif 1. Pasien mengatakan lemas 2. Pasien mengatakan mual 3. Pasien mengatakan perut kembung 4. Pasien mengatakan riwayat HT, stroke 5. Pasien mengatakan ibu riwayat HT 6. Pasien mengatakan ayah riwayat prostat 7. Pasien mengatakan badan terlihat kuning 8. Pasien mengatakan saat ini berat badan turun 9. Pasien mengatakan saat ini hanya terbaring di tempat tidur 10. Pasien mengatakan saat ini tidak bisa melakukan aktivitas dan prawatan diri 11. Pasien mengatakan + 4 hari belum BAB 12. Pasien mengatakan sulit tidur karena badan terasa gatal 13. Pasien mengatakan kadang timbul nyeri diperut samping 14. Pasien mengatakan saat ini butuh bantuan orang lain

Data objektif 1. Pasien tampak lemas 2. Pasien terbaring ditempat tidur 3. Pasien terpasang infus 4. Pasien tampak ikterik diseluruh badan 5. Pasien tampak acites 6. Pasien makan hanya ¼ porsi 7. Hasil lab a. Natrium 127 b. Bilirubin total 7,22 c. Bilirubin direk 6,08 d. Bilirubin indirek 1,14 e. SGOT 41 f. SGPT 64 g. Gamma GT 181 h. Alkali Fosfatase 268 i. Lipase 134 j. Albumin 3,37 k. CEA 26,38 8. Hasil Radiologi a. USG abdomen Kesimpulan : Dilatasi ductus bilier intrahepatic (diameter CBD proximal 18,1 mm) dan dilatasi PD/ductus pancratikus (diameter 3,5 mm). Penyebab obstruksi tidak terdeteksi pada USG (visualisasi sebagian segmen CBD terhalang udara gaster/usus). Gall bladder membesar berisi sludge bercampur beberapa batu kecil – kecil, dinding tidak menebal, tampak acites. Saran : MRCP b. MRCP Kesimpulan : Curiga neoplasma maligna, terlihat sebagai nodul diameter 2,5 cm dapat berasal dari pancreas,

CBD atau duodenum menyebabkan stenosis CBD dengan pelebaran saluran empedu ektra dan intrahepatic dan PD (dustus panreatikus) distal dengan atrofi ringan pancreas disertai acites dengan penebalan penyangatan peritoneum yang dapat disebabkan peritonitis / metastasis peritoneum. 3. Analisa data Data

Etiologi

Masalah

DS : 1. Pasien mengatakan tidak BAB + 4 hari 2. Pasien mengatakan perut kembung

Terstimulus saraf simpatis, fleksus meiser dan aurbach

Konstipasi

DO : 1. Pasien tampak acites 2. Pasien belum BAB + 4 hari 3. Abdomen terdengar hipertymphani

Peristaltic usus menurun

DS : 1. Pasien mengatakan lemas 2. Pasien mengatakan hanya bisa miring – miring 3. Pasien mengatakan butuh bantuan orang lain. DO : 1. Pasien terlihat tampak lemas. 2. Pasien terlihat berbaring ditempat tidur. 3. Hasil lab Natrium 127

Terstimulus saraf simpatis, fleksus meiser dan aurbach

Penurunan kontraksi otot pada saluran intestinal

Konstipasi

Penurunan kontraksi otot pada bagian ekstermitas lemas intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

DS : 1. Pasien mengatakan badan terlihat kuning

Obstruksi intrahepatic

Ikterik

Peningkatan aliran balik dalam vena hepatikus

DO : Hasil lab Retensi bilirubin 1. Bilirubin total 7,22 2. Bilirubin direk 6,08 Peningkatan bilirubin direk 3. Bilirubin indirek dalam pembuluh darah 1,14 4. SGOT 41 Ekstravavsi pada pembuluh 5. SGPT 64 darah 6. Gamma GT 181 7. Alkali Fosfatase 268 ikterik 8. Lipase 134 9. Albumin 3,37 DS : Terstimulus hipotalamus 1. Pasien mengatakan anterior ada mual 2. Pasien mengatakan Merangsang SSP makan tidak pernah mengaktifkan Nervus habis Vagus dan terjadi fase DO : sefalik 1. Pasien hanya makan ¼ porsi Peningkatan sekresi lambung yang diaktifkan oleh sel parietal dan sel chief

Mual

Terjadi refluk esophagus

DS : 1. Pasien mengatakan badan lemas 2. Pasien mengatakan berat badan teras turun 3. Pasien mengatakan sulit makan 4. Pasien mengatakan hanya makan sedikit

Mual Terstimulus hipotalamus anterior Merangsang SSP mengaktifkan Nervus Vagus dan terjadi fase sefalik Peningkatan sekresi lambung dan H+ yang

Nutrisi kurang

tidak pernah habis 5. Pasien mengatakan mual masih ada DO : 1. Pasien tampak lemas 2. Pasien terbaring ditempat tidur 3. Pasien hanya makan ¼ porsi bubur

diaktifkan oleh sel parietal dan sel chief Aktifiasi medulla oblongata merangsang saraf nervus 7,9,10 Muntah

B. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas 1. Gangguan eliminasi konstipasi 2. Intoleransi aktivitas 3. Gangguan rasa nyaman mual 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Gangguan citra tubuh ikterik

C. Perencanaan Keperawatan NO

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

1.

2.

21/3/19

21/3/19

Gangguan eliminasi konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen. Yang ditandai dengan: DS : 1. Pasien mengatakan tidak BAB + 4 hari 2. Pasien mengatakan perut kembung

Eliminasi konstipasi teratasi dalam 3x24 jam, dengan kriteria hasil : 1. Bebas dari konstipasi 2. Feses lunak da berbentuk 1 sampai 3 hari

DO : 1. Pasien tampak acites 2. Pasien belum BAB + 4 hari 3. Abdomen terdengar hipertymphani Intoleransi aktivitas Aktivitas toleran berhubungan dengan kelemahan dalam waktu 3x24jam umum. Dengan kriteria hasil: Yang ditandai dengan : 1. Berpartisipas DS : dalam aktivitas 1. Pasien mengatakan lemas fisik, tanpa 2. Pasien mengatakan hanya peningkatan TTV bisa miring – miring 2. Mampu 3. Pasien mengatakan butuh melakukan ADLs bantuan orang lain. secara mandiri

PERENCANAAN INTERVENSI

1. Mengobservasi tanda – tanda konstipasi 2. Mengobservasi suara B.U 3. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan B.U 4. Kolaborasi untuk pemberian laksatif terapi 5. Memantau dan mengobservasi intake cairan

RASIONAL

1. Untuk mengetahui apakah ada konstipasi atau tidak 2. Untuk memantau pergerakan peristaltic usus 3. Untuk upaya peningkatan peristaltic usus 4. Untuk mencaharkan volume isi feses 5. Agar mendapat aspan berserat 1. Membantu pasien untuk 1. Membantu untuk mengidentifikasi kemudahan klien aktivitas yang mempu berlatih dilakukan 2. Membantu dan 2. Membantu mendapatkan melatih untuk klien alat bantu aktivitas dapat mobilisasi 3. Kolaborasi dengan sendiri tenaga rehabilitasi medic 3. Membantu untuk dalam perencanaan dapat menjalani terapi/latihan latihan terapi pada

3.

4.

21/3/19

22/3/19

DO : 1. Pasien terlihat tampak lemas. 2. Pasien terlihat berbaring ditempat tidur. 3. Hasil lab Natrium 127 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit ikterik Yang ditandai dengan : DS : 1. Pasien mengatakan badan terlihat kuning DO : Hasil lab 1. Bilirubin total : H 7,22 2. Bilirubin direk : H 6,08 3. Bilirubin indirek : H 1,14 4. SGOT : H 41 5. SGPT : H 64 6. Gamma GT : H 181 7. Alkali Fosfatase : H 268 8. Lipase : H 134 9. Albumin : L 3,37 Gangguan rasa nyaman mual berhubungan dengan refluk/ penyakit esophagus Yang ditandai dengan :

3. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantu

4. Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas minimal yang disukai klien

otot yang lemah. 4. Membantu agar lebih cepat berlatih

1. Mengkaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya 2. Menjelaskan tentang pengobatan perawatan 3. Mendorong klien mengungkapkan perasaannya 4. Memfasilitasi untuk berkomunikasi dengan orang lain

1. Mengetahui perasaan klien 2. Memberikan rasa ketenangan pada klien 3. Membantu klien gar tidak stress 4. Membantu pasien untuk dapat berkomunikasi dengan orang lain dan tidak mengalami rasa malu

Rasa nyaman mual 1. Mencatat intake output teratasi selama 3x24 2. Mengobservasi status jam, dengan kriteria makanan hasil: 3. Menganjuran makan

1. Mengukur dan megetahui asupan cairan klien 2. Mencegah agar

Gangguan citra tubuh (ikterik) teratasi dalam waktu 3x24 jam, dengan kriteria hasil: 1. Mampu mengidentifikasi kekuatan positif terhadap citra tubuh badan pasien 2. Mendeskripsikan secara factual peruabahan body image/citra tubuh 3. Hasil lab fungsi liver dalam batas normal

5.

22/3/19

DS : 1. Klien melaporkan dengan porsi kecil – kecil 1. Pasien mengatakan ada tidak ada rasa dan pelan – pelan mual mual 4. Kolaborasi untuk 2. Pasien mengatakan 2. Mengidentifikasi pemberian terapi makan tidak pernah habis hal – hal yang antiemetik DO : mengurai rasa 1. Pasien hanya makan ¼ mual porsi bubur 3. Klien mampu menghabiska makanannya Ketidakseimbangan nutrisi Status nutrisi 1. Mengkaji adanya alergi kurang dari kebutuhan tubuh, terpenuhi, dengan makanan atau tidak Yang dtandai dengan : kriteria hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli DS : 1. Adanya gizi untuk menentukan 1. Pasien mengatakan badan peningkatan berat jumlah kalori dan nutrisi lemas badan yang dibutuhkan 2. Pasien mengatakan berat 2. Tidak ada tanda – 3. Menganjurkan klien badan turun tanda malnutrisi untuk banyak konsumsi 3. Pasien mengatakan sulit 3. Pasien zat besi makan mengatakan 4. Menganjurkan klien 4. Pasien mengatakan hanya badan tidak lemas untuk meningkatkan makan sedikit tidak pernah 4. Pasien dapat protein dan vitamin C habis menghaiskan 5. Menganjurkan diet yang 5. Pasien mengatakan mual makanannya dikonsumsi tinggi serat masih ada 6. Menimbang berat badan DO : klien mengobservasi 1. Pasien tampak lemas integritas kulit 2. Pasien terbaring ditempat 7. Mengobservasi adanya tidur mual atau tidak

tidak terjadi kurang nutrisi 3. Agar makanan dapt masuk dan tidak mual 4. Membantu untuk mengurangi rasa mual

1. Untuk mengantisipasi terjadinya alergi makanan 2. Untuk memberikan jumlah asupan dan kalori yang sesuai 3. Untuk meningkatkan kadar oksigen dalam darah 4. Agar klien dapat meningkatkan energy 5. Untuk menghindari terjadiya konstipasi 6. Untuk mengetahui status berat badan klien

3. Pasien hanya makan ¼ porsi bubur

7. Untuk mencegah terjadinya mual yang berlebih

D. IMPLEMETASI KEPERAWATAN TGL

JAM

IMPLEMENTASI

NAMA & TTD

21/3/19

08.00

Memberikan terapi oral : Adalat oros 30 mg 1 tablet, Hepamax 1 tablet, Lactulac sirup 10cc Hasil dan respon : klien meminum obat perlahan Mendemonstrasikan kepada keluarga cara untuk membantu personal higyene dan oral hygiene ditempat tidur, menggosok punggung dan menyisir rambut klien, merapihkan alat tenun dan lingkungan tempat tidur, melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik. Hasil dan respon : klien tampak lebih segar, dan keluarga melihat demonstrasi serta bertanya. Mengobservasi TTV TD : 140/70 mmHg HR : 82 x/menit RR : 18x/menit S : 36,4 0 C Saturasi O2 98 % Memberikan terapi injeksi Narfos 4 mg dalam 10 cc Nacl 0,9 % IV bolus Hasil dan respon : pasien mengatakan mual dari malam Memberikan terapi injeksi Esomeperazole 40 mg IV bolus dan AB cefepime 1 gram dalam peggy bag 100 cc Nacl 0,9% dalam alat infus pump habis dalam 1 jam Hasil dan respon : tetesan infus lancer tidak ada hematom dan plebhitis Memberikan terapi oral Xepazym 1 tablet, mengobservasi makan dan minum pagi utk menghitung intake output. Hasil dan respon : pasien meminum obat dan mengatakan pagi makan hanya ½ porsi havermut Memberikan terapi oral Harnal 1 tablet dan memberikan flet enema(huknah inggi) Hasil dan respon : pasien meminum obat oralnya dan ikut berpartisipasi untuk pemberian flet enema dengan posisi miring ke kanan. Memberikan terapi oral : Adalat oros 30 mg 1 tablet, Hepamax 1 tablet, Lactulac sirup 10cc dan

Aspa

08.15

11.00

11.30

12.00

13.00

14.00

22/3/19

08.00

Aspa

Aspa

Aspa

Aspa

Aspa

Aspa

Aspa

08.15

11.00

11.30

12.00

13.00

14.00

mengkaji BAB klien setelah mendapatkan huknah tinggi Respon klien : klien meminum obat dan pasien mengatakan sudah bisa BAB sore hari setelah diberikan flet enema sebanyak 2x banyak. Membantu personal higyene dan oral hygiene ditempat tidur,menggosok punggung dan menyisir rambut klien, merapihkan alat tenun dan lingkungan tempat tidur, mengkaji keluhan mual dan menganjurkan klien untuk makan sedikit sedikit dan pelan pelan. Respon klien : klien tampak lebih segar setelah mandi, pasien mengatakan mual masih ada. Mengobservasi TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20x/menit S : 36,4 0 C Saturasi O2 97 % Memberikan terapi injeksi Narfos 4 mg dalam 10 cc Nacl 0,9% IV bolus. Hasil dan respon klien : klien mengatakan mual masih ada. Memberikan terapi injeksi Esomeperazole 40 mg IV bolus dan AB cefepime 1 gram dalam peggy bag 100 cc Nacl 0,9% dalam alat infus pump habis dalam 1 jam. Hasil dan Respon klien : infus tampak lancer, tidak ada hematom ataupun plebhitis. Memberikan terapi oral Xepazym 1 tablet, mengobservasi makan dan minum pagi utk menghitung intake output. Hasil dan respon klien : klien meminum obat bersamaan makan, dan mengatakan pagi makan hanya ¼ porsi bubur Memberikan terapi oral Harnal 1 tablet Hasil dan respon pasien : pasien meminum obat nya

Aspa

Aspa

Aspa

Aspa

Aspa

Aspa

E. Evaluasi keperawatan TGL

NO.DK

SOAP

NAMA & TTD

21/3/19

1,2,5

S : Pasien mengatakan masih lemas, sudah + 4 hari belum BAB, badan terlihat kuning, pasien mengatakan mulai timbul mual, makan hanya habis ¼ sampai ½ porsi bubur O: Pasien tampak sakit sedang, terpasang infus di tangan kiri dengan infus pump tetesan lancar, pasien bedrest ditempat tidur, tampak ikterik seluruh badan. Hasil lab : 1. Bilirubin total : H 7,22 2. Bilirubin direk : H 6,08 3. Bilirubin indirek : H 1,14 4. SGOT : H 41 5. SGPT : H 64 6. Gamma GT : H 181 7. Alkali Fosfatase : H 268 8. Lipase : H 134 9. Albumin : L 3,37 A: Masalah gangguan 1. Eliminasi konstipasi 2. Intoleransi aktivitas 3. Gangguan citra tubuh belum teratasi. Muncul masalah 1. Gangguan rasa nyaman mual 2. Ketidakseimbangan nutrisi. P : Intervensi a. DK 1,2,5 dilanjutkan b. Kolabroasi dengan ahli gizi untuk asupan tinggi erat dan

Aspa

tinggi kalori. c. Mengobservasi keluhan mual dan muntah d. Mengobservasi intake output e. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering dn secara perlahan – lahan f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian hknah tinggi (flat enema) 22/3/19 1,2,3,4,5 S : Pasien mengatakan masih lemas, kemarin sore sudah BAB 2x, tapi hari ini belum BAB lagi, badan terlihat kuning, pasien mengatakan mual masih ada, makan hanya habis ½ porsi bubur O: Pasien tampak sakit sedang, terpasang infus di tangan kiri dengan infus pump tetesan lancar, pasien bedrest ditempat tidur, tampak berkurang ikterik seluruh badan. Hasil lab : 1. Bilirubin total : H 5,11 2. Bilirubin direk : H 4,84 3. Bilirubin indirek : 0,27 4. SGOT : 28 5. SGPT : 40 6. Gamma GT : H 184 A: Masalah gangguan eliminasi 1. Konstipasi teratasi sebagian, 2. Intoleransi aktivitas belum teratasi 3. Gangguan citra tubuh teratasi sebagian. 4. Gangguan rasa nyaman mual belum teratasi 5. Ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi P : Intervensi a. DK 1,2,3,4,5 dilanjutkan b. Kolabroasi dengan ahli gizi untuk pemberian makan

Aspa

dengan porsi kecil c. Mengobservasi keluhan mual dan muntah d. Mengobservasi intake output