Bab 3 Fix.docx

BAB III STUDI KASUS

I.

Pengkajian

Pengkajian Keperawatan Pasien Di

Nama

: Ny. M

ICU

No. RM : 416xxx

umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : ( ) laki-laki Tanggal: 11 Maret 2019 Sumber data : ( ) pasien

(√) perempuan

Jam: 8.45 WITA (√) keluarga

Rujukan

: (√) tidak

Diagnosis

: Post SC dengan eklamsia

( ) lainnya...................

( ) ya, ( ) RS ............ ( ) Puskesmas ............. ( ) dokter .........

Pendidikan Pasien : ( ) SD ( ) SMP (√) SMA ( ) D3 ( ) S1 ( ) lainnya Pekerjaan pasien : Ibu rumah tangga

1) Keluhan Utama

:

Perawat ruangan mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran 2) Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan dahulu : Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya, namun klien memiliki riwayat Hipertensi. Riwayat kesehatan sekarang

:

Keluarga klien mengatakan pada tanggal 10-03-2019 pukul +14.00 WITA dibawa ke rumah sakit karena klien kejang-kejang di rumah dan sudah tidak sadarkan diri ada keluar darah dari hidung kemudian di IGD dilakukan pemeriksaan TTV : BP: 100/60 mmHg, HR: 82 x/mnt RR: 24 x/mnt, T: 36,9oC SPO2 : 98%, edema ekstremitas bawah pitting odem >3detik, kemudian disarankan untuk dilakukan Operasi Sectio Caesaria CITO pada jam 14.35 WITA dan dibawa ke Ruang ICU setelah dilakukan Post OP SC untuk dilakukan observasi lebih lanjut. Pada tanggal 11-03-2019 kelompok melelakukan pengkajian dengan hasil pengkajian klien tampak lemah dengan kesadaran coma GCS E V M , TTV: 140/100 mmHg,HR : 89x/mnt, RR: 18x/mnt,T: 35oC , tampak odem pada ekstremitas bawah (pitting odem >3detik)terpasang DC dengan urin +1500 cc/24 jam, terpasang IVFD Aminofluid 88cc/jam

Riwayat kesehatan keluarga

:

Keluarga klien mengatakan dalam anggota keluarga belum ada yang menglami penyakit yang sama yaitu kejang pada kehamilan, dari orang tua klien mengalami hipertensi. 3) Pemeriksaan fisik a.

Sistem pernafasan Jalan nafas: ( ) Bersih

(√) Sumbatan (Ket: peningkatan produksi saliva )

Pernafasan: RR: 12 x/ mnt Penggunaan otot bantu nafas

: ( ) tidak (√) ya

Terpasang ETT

: ( ) tidak (√) ya (diameter/kedalaman: 6.5/18 )

Terpasang ventilator

: ( ) tidak (√) ya

Mode: P-SIMV

RR: 12x/mnt

PEEP:5.0

I:E: 1: 8

FiO2: 40%

VT: 365

MV: 4.34

Irama

: ( ) tidak teratur

(√) teratur

Kedalaman

: ( ) tidak teratur

(√) teratur

Sputum

: (√) putih

( ) kuning

Konsistensi

: (√) tidak kental

( ) kental

Suara nafas

: (√) ronchi

( ) wheezing

( ) hijau

( ) vesikuler b. Sistem Kardiovaskuler Sirkulasi Perifer Nadi

: .42.x/ mnt

Tekanan darah : 84/73.mmHg

Pulsasi : ( ) kuat

(√) lemah

Akral

( ) dingin

: (√) hangat

Warna kulit

: ( ) kemerahan

Suhu

;............................0C

(√) pucat

( ) cyanosis

Sirkulasi Jantung Irama

: (√) tidak teratur

( ) teratur

Nyeri dada

: (√) tidak

( ) ya,

Perdarahan

: (√) tidak

( ) ya Area perdarahan:........................

Lama : ............................

Jumlah

c.

: .............................cc/ jam

Sistem saraf pusat Kesadaran: ( ) Composmentis

( ) Apatis

( ) Soporocoma

( ) Somnolent

(√) Koma

GCS: Eye:1 Verbal:T Motorik:1 Kekuatan otot:

0

0

0

0

d. Sistem Gastrointestinal

e.

Distensi

: (√) tidak

( ) ya,

lingkar perut : .......................cm

Peristaltik

: ( ) tidak

(√) ya,

lama: 7 x/mnt

Defekasi

: (√) tidak normal

( ) normal

Sistem Perkemihan Warna

: ( ) bening

Distensi : (√) tidak

( ) kuning

(√) merah

( ) kecokelatan

( ) ya

Penggunaan catheter urin

: ( ) tidak

(√) ya

No. Catheter urin: 16 fh Jumlah urin: +88cc/ jam

f.

Obstetri & Ginekologi Hamil

: (√) tidak

( ) ya, G4 P2 A2

Keluhan : klien mengalami riwayat kejang-kejang saat hamil g.

Sistem Hematologi Perdarahan

: ( ) gusi

( ) nasal

( ) pethecia

( ) ekimosis

Lainnya : Lochea post partum + 20 cc/24 jam h. Sistem Muskuloskeletal & Integument Turgor kulit

: ( ) tidak elastik

Terdapat luka

: ( ) tidak

(√) elastik

(√) ya, Lokasi luka : Post OP Sc abdomen kuadran bawah kiri dan kanan luas luka +10 cm

Fraktur

: (√) tidak

Kesulitan bergerak

( ) ya, Lokasi fraktur:.............................

: ( ) tidak

(√) ya

Penggunaan alat bantu : (√) tidak

( ) ya, Nama alat: .................................

Pitting odem (+) 4 detik

i.

Alat invasif yang digunakan Drain/ WSD : ( ) tidak ( ) ya,

Warna: ......................

Jumlah:..................cc/jam IV Line : ( ) tidak (√) ya dengan cairan Aminofluid 1000cc/24 jam di tangan kiri NGT

: (√) tidak

( ) ya,

Warna: ......................

Jumlah:..................cc/jam Lainnya :

4) Riwayat psikososial & spiritual Psikososial Koping: ( ) menerima

( ) menolak

( ) kehilangan

( ) mandiri

Afek : ( ) gelisah

( ) insomnia

( ) tegang

( ) depresi

HDR : ( ) emosional

( ) tidak berdaya

( ) rasa bersalah

Persepsi penyakit

: ( ) menerima

Hubungan keluarga harmonis

: ( ) tidak

( ) menolak (√) ya

Spritual Kebiasaan keluarga/ pasien untuk mengatasi stres dari sisi spiritual: Keluarga klien mengatakan untuk mengatasi stress yaitu dengan berzikir dan sholat

5)

Resiko cedera/ jatuh ( ) tidak

(√) ya

6) Status fungsional Aktivitas dan Mobilisasi

: ( ) mandiri

Alat bantu

; .................................

(√) perlu bantuan

7) Skala Nyeri (tidak dapat dikaji) Nyeri : ( ) tidak

( ) ya

( ) nyeri kronis,

Lokasi:.............................

Durasi:..........................

( ) nyeri akut,

Lokasi:.............................

Durasi:..........................

Score nyeri (0-10)

:...................................

Nyeri hilang : ( ) minum obat ( ) istirahat ( ) mendengar musik ( ) ubah posisi ( ) Lain-lain, sebutkan: Nyeri mempengaruhi: ( ) tidur ( ) aktivitas fisik ( ) emosi ( ) konsentrasi ( ) nafsu makan ( ) lainnya.................................

8) Hasil pemeriksaan penunjang Nama : Ny.M PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin

Tanggal : 13-03-2019 HASIL

NILAI NORMAL

INTERPRETASI

8.6

14,0 – 18,0 g/dl

Eritrosit

3.06

4,0 – 10,5 ribu/µl

Leukosit

15.9

4,50 – 6,00 juta/µl

Hematokrit

25.4

42.00 – 52.00 vol%

Trombosit

50

150 – 450 ribu/µl

Rendah Menandakan bahwa kadar oksigen dalam darahnya cukup rendah Rendah Menandakan bahwa kadar oksigen dalam darahnya cukup rendah Meningkat menandakan adanya proses peradangan didalam tubuh Rendah menadakan kekurangan darah merah. Rendah Menandakan peningkatan resiko perdarahan

RDW-CV 14.6 MCV, MCH, MCHC MCV 83.0 MCH 28.1 MCHC 33.9 HITUNG JENIS Basofil % Eusinofil % Gran % Limfosit % Monisit % Basofil # Eusinofil # Gran # Limfosit # MID # PROTHROMBIN TIME Hasil PT 9.7 INR Control normal PT Hasil APTT 19.9 Control normal APTT KIMIA GULA DARAH Gula darah sewaktu HATI SGOT 78

11,5- 14,7 % 80-97 Fl 27-32 Pg 32-38 % 0,0-1,0 % 1,0-3,0 % 50,0-70,0 % 25,0-40,0 % 3,0-9,0 % < 1 ribu/µl < 3 ribu/µl 2,50-7,00 ribu/µl 1,25-4,0 ribu/µl 0,30-1.00 ribu/µl 9,9-13,5 detik 22,2-37,0 detik -

< 200 mg/dl

0-46 U/l

SGPT GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida

48

0-45 U/l

22.9 1.2

10-50 mg/dl 0,7-14 mg/dl

139.9 4.27 103.8

135-146 mmol/l 3,4-5,4 mmol/l 95-100 mmol/l

Meningkat Menandakan terjadinya gangguan pH darah

9) Pemeriksaan Penunjang Lainnya Analisa gas garah

: Tidak terkaji

Foto thoraks

: Tidak terkaji

EKG

: Tidak terkaji

CT Scan

: Tidak terkaji

Terapi Medis/Drug Study Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Omeprazole 40mg/24 jam (IV)

Furosemid 20mg/24 jam (IV)

Indikasi

Kontraindikasi

Mengurangi produksi asam lambung.· Mencegah dan mengobati gangguan pencernaan atau nyeri ulu hati, tukak lambung, sindrom ZollingerEllison, GERD, dan infeksi H. Pylori.· Mengurangi produksi asam lambung selama operasi.

Kontraindikasi omeprazole jika terjadi reaksi alergi terhadap obat. Pada neonatus, manfaat dan keamanan omeprazole tidak diketahui sehingga omeprazole maupun penghambat pompa proton lainnya sebaiknya tidak diberikan pada neonatus  Penderita yang diketahui memiliki riwayat alergi atau hipersensitif terhadap furosemid.  Penderita yang sedang mengalami anuria atau tidak bisa buang air kecil  Pederita yang sedang hamil karena dapat memberikan efek buruk pada

untuk mengurangi cairan berlebih dalam tubuh (edema) yang disebabkan oleh kondisi seperti gagal jantung, penyakit hati, dan ginjal. Obat ini juga digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Konsiderasi Perawat

 Sakit kepala.  Sembelit atau konstipasi.  Diare.  Sakit perut.  Nyeri sendi.  Sakit tenggorokan.  Kram otot.  Hilang selera makan

Cara kerjanya adalah Pemberian obat prinsip dengan menurunkan 12 benar kadar asam yang diproduksi perut.

 Gatal, tidak napsu makan, urin berwarna gelap, bab dempul, sakit kuning (kulit atau mata menguning)  Nyeri hebat pada perut atas menyebar ke punggung, mual dan muntah  Berat badan turun, nyeri badan, baal  Bengkak, penambahan berat badan dengan

Bekerja pada Pemberian obat prinsip glomerulus ginjal 12 benar untuk menghambat penyerapan kembali zat natrium oleh sel tubulus ginjal

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian

Indikasi

Kontraindikasi janin

Ceftriaxone 2x1 gram (IV)

Ceftriaxone adalah obat  Hipersensitivitas; antibiotik dengan fungsi hiperbilirubinemia untuk mengobati berbagai neonatus, terutama macam infeksi bakteri mereka yang prematur; neonatus <28 hari jika mereka menerima produk yang mengandung kalsium IV  Kontraindikasi Lidocaine jika larutan lidokain digunakan sebagai pelarut dengan ceftriaxone untuk injeksi intramuscular

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Konsiderasi Perawat

cepat, lebih jarang atau tidak buang air kecil  Nyeri dada, batuk baru atau memburuk dengan demam, masalah pernapasan bekerja dengan cara Pemberian obat prinsip  Bengkak, nyeri, dan menghentikan kemerahan di tempat 12 benar dan lakukan pertumbuhan bakteri suntikan skin test agar  Reaksi alergi mengetahui klien alergi  Mual atau muntah pada antibiotic yang  Sakit perut diberikan  Sakit kepala atau pusing  Lidah sakit atau bengkak  Berkeringat  Vagina gatal atau mengeluarkan cairan

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Ranitidin 2x50mg (IV)

Dexametason 3x5mg (IV)

Indikasi

Kontraindikasi

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Konsiderasi Perawat

Obat yang diindikasikan 1. Riwayat alergi untuk sakit maag terhadap ranitidin; 2. Ibu yang sedang menyusui; 3. Pemberian ranitidin juga perlu diawasi pada kondisi gagal ginjal.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sakit kepala Sulit buang air besar Diare Mual Nyeri perut Gatal-gatal pada kulit

Ranitidin akan Pemberian obat prinsip menurunkan produksi 12 benar asam lambung tersebut dengan cara memblok langsung sel penghasil asam lambung

untuk mengobati kondisi seperti arthritis, gangguan darah/hormon/sistem kekebalan tubuh, reaksi alergi, masalah kulit dan mata tertentu, masalah pernapasan, gangguan usus tertentu, dan kanker tertentu



Masalah tidur (insomnia) Perubahan suasana hati Jerawat, kulit kering, penipisan kulit, memar atau perubahan warna kulit Penyembuhan luka yang lambat Keringat berlebih Sakit kepala, pusing, sensasi berputarputar

dengan cara menembus Pemberian obat prinsip membran sel sehingga 12 benar akan terbentuk suatu kompleks steroidprotein reseptor

Dilaporkan hipersensitif terhadap obat ini atau kortikosteroid

 

  

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Aminofluid 1000cc/24 jam

Indikasi

Kontraindikasi

Sumber elektrolit, glukosa, dan asam amino untuk pasien yang kesulitan mengunyah atau menelan, serta sebelum atau sesudah operasi

Koma akibat gangguan hati, gangguan fungsi ginjal kronis, kadar nitrogen dalam darah tinggi, CHF, asidosis, metabolisme elektrolit tidak normal, hiperkalsemia, hiperkalemia, hipermagnesemia, hiperfosfatemia, pengurangan jumlah urine, metabolisme asam amino tidak normal

Efek Samping 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

Iritasi kulit Dada terasa tertekan Palpitasi Edema pada kepala, paru-paru, dan perifer Hiperkalemia Asidosis Phlebitis Demam Rasa panas

Cara Kerja Obat

Konsiderasi Perawat

Memperkuat sistem Pemberian obat prinsip kekebalan tubuh dan 12 benar membantu dalam metabolisme gula.

ANALISA DATA NO. DATA 1 Ds : perawat ICU mengatakan

ETIOLOGI Penurunan kesadaran

klien mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat

penyapihan ventilator Hipoventilasi

bantu napas ventilator. Keletihan otot Do : klien tampak lemah, status

pernapasan

kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan

Ventilasi spontan

dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (+), tampak terpasang OPA dan ETT

Terpasang ventilator dengan ETT

dengan ventilator mode P-SIMV dengan setting monitoring FiO2 :

Ketidaktepatan

40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:367

kecepatan proses

M.V 4.79 IPL : 16/5 dengan

penyapihan ventilator

diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 104/73 HR : 65 RR: 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 :98% T : 350C

PROBLEM Disfungsi respon

Disfungsi respon penyapihan ventilator

NO. DATA 2 Ds : perawat ICU mengatakan

ETIOLOGI Penurunan kesadaran

klien mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat

jalan npas Reflek menelan

bantu napas ventilator serta peningkatan produksi saliva

Do : klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS

Produksi saliva

Penumpukan secret pada airway

E1M1VT, akral dingin CRT<2detik mukosa mulut sianosis, pergerakan

Sumbatan jalan napas

dinding dada (+) suara napas

Suara napas

tambahan gurgling, secret (+),

tambahan (gurgling)

tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode P-SIMV

Ketidakefektifan

dengan setting monitoring FiO2 :

bersihan jalan napas

40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:367 M.V 4.79 IPL : 16/5 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 104/73 HR : 65 RR: 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 :98% T : 350C

PROBLEM Ketidakefektifan bersihan

NO. 3

DATA Do : keluarga klien mengatakan sejak sebelum masuk rumah sakit

ETIOLOGI Peningkatan permeabilitas kapiler

kaki klien sudah bengkak Penurunan tekanan Ds:

onkotik

klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas

Perpindahan cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

tambahan gurgling, secret (+), tampak terpasang OPA dan ETT

Edema

dengan ventilator mode P-SIMV

Ekstremitas bawah

dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:367 M.V 4.79 IPL : 16/5 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 104/73 HR : 65 RR: 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 :98% T : 350C Terpasang DC dengan urine +88cc/jam Pitting odem (+) 4 detik

Kelebihan volume cairam

PROBLEM Kelebihan volume cairan

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN : 1. Hambatan respon penyapihan ventilator b.d ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan ditandai dengan perawat ICU mengatakan klien terpasang alat bantu napas ventilator. klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (+), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode P-SIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:367 M.V 4.79 IPL : 16/5

dengan diameter/kedalaman 6,5/21,

monitoring TTV: BP : 104/73 HR : 65 RR: 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 :98% T : 350C 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret berlebihan di tandai dengan, perawat ICU mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator serta peningkatan produksi saliva, klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin CRT<2detik mukosa mulut sianosis, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (+), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode P-SIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:367 M.V 4.79 IPL : 16/5

dengan

diameter/kedalaman 6,5/21, monitoring TTV: BP : 104/73 HR : 65 RR: 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 :98% T : 350C 3. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanis regulasi di tandai dengan Do : keluarga klien mengatakan sejak sebelum masuk rumah sakit kaki klien sudah bengkak klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (+), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode P-SIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:367 M.V 4.79 IPL : 16/5

dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring

TTV: BP : 104/73 HR : 65 RR: 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 :98% T : 350C Terpasang DC dengan urine +88cc/jam terpasang IVFD Aminofluid 1000cc/24 jam Pitting odem (+) 4 detik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Diagnosa Keperawatan : Disfungsi respon penyapihan ventilator b.d ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan ventilator TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC : -

Respiratory Status : Gas Exchage

-

Respiratory Status : Ventilatory

-

Vital sign

INTERVENSI

RASIONAL

NIC: -

Mechanical Ventilation

-

Mechanicai ventilation weaning

-

Airway management

-

-

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

1. Lakukan pengaturan monitor ventilasi

1. Untuk mengetahui keadaan klien

secara rutin.

kepada Ny. M diharapkan gangguan ventilasi spontan teratasi dengan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kepada Ny. M diharapkan Disfungsi respon penyapihan ventilator teratasi dengan kriteria hasil :

2. Monitor adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi

2. Mengetahui sistem pernapasan klien apakah terjadi penurunan atau peningkatan

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

3. Monitor hasil pembacaan ventilator dan

3. Mengobservasi keadaan klien

suara nafas

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2. Tanda tanda vital dalam rentang normal

4. Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat 5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 6. Tingkatkan intake dan cairan adekuat.

4. Untuk melihat kebutuhan cairan,membantu kebutuhan cairan klien 5. Posisi dapat membantu memaksimalkan ventilasi klien 6. Membantu memenuhi kebutuhan cairan klien

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction jalan nafas

7. Membantu untuk melakukan intervensi selanjutnya. 8. Suction membantu mengeluarkan sekret pada jalan napas klien

9. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

9. Bronkodilator membantu mengatasi kesulitan bernapas.

2. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret berlebihan TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC :

-

Respiratory status : Airway

INTERVENSI

RASIONAL

NIC :

-

Airway suction

patency Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

1. Kaji adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas

kepada Ny. M diharapkan

1. Dengan mengetahui masalahnya, mempermudah melanjutkan ke intervensi selanjutnya

ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi dengan kriteria hasil : 1) Menunjukkan jaln napas yang

2. Monitor perubahan pernapasan

paten 2) Tidak ada obstruksi

1. Pada klien dengan bersihan jalan napas tidak efektif biasanya ada suara napas tambahan

2. Monitor respirasi dan status O2

3. Untuk mengetahui kebutuhan oksigen klien.

4. Auskultasi suara nafas sebelum dan

4. Untuk mendengar adakah suara crackles

sesudah suction 5. Lakukan suction pada klien

5. Suction bermanfaat untuk mengeluarkan cairan yang tidak berguna misalnya dahak.

3. Diagnosa Keperawatan : Kelebihan volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC :

-

INTERVENSI NIC :

Electrolit and acid base

-

Fluid management

balance

-

Fluid monitoring

-

Fluid balance

-

Hydration

Setelah dilakukan tindakan

RASIONAL

1. Monitor TTV

1. Dengan mengetahui

keperawatan selama 3 x 24 jam

masalahnya,mempermudah melanjutkan ke

kepada Ny. M kelebihan volume

intervensi selanjutnya

cairan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Terbebas dari edema,efusi,anaskara 1. Bunyi nafas bersih,tidak ada dyspneu

2. Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan (cracles,edema) 3. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN,Hmt,osmolalitas urin)

2. Untuk mengetahui penyebab dari kelebihan cairan 3. Hasil lab merupakan pemeriksaan penunjang yang membantu untuk melihat keadaan cairan klien melalui pemeriksaan darah dan urine

4. Vital sign dalam batas normal

4. Monitor intake dan output cairan

4. Mengetahui masuk dan keluarnya cairan sehingga mencegah kelebihan cairan

5. Kaji lokasi dan luas edema

5. Melihat odeme apakah semakin luas dan dapat membantu untuk melakukan intervensi selanjutnya

6. Kolaborasi dengan bagian gizi untuk pemberian diit

6. Pemberian diit membantu untuk memberikan kebutuhan nutrisi klien dan dapat membantu dan mengurangi kelebihan cairan berlanjut

7. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

7. Pemberian diuretik dapat membantu mengeluarkan cairan yang berlebih melalui urine.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Disfungsi respon penyapihan ventilator

JAM 08:00

IMPLEMENTASI 1. Melakukan pengaturan

PARAF

EVALUASI S : perawat ICU mengatakan klien

monitor ventilasi secara

mengalami penurunan kesadaran dan

rutin

klien terpasang alat bantu napas

Hasil :

ventilator

- P-SIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40%

O : klien tampak lemah, status

PEEP 5.0 RR: 12

kesadaran coma dengan GCS E1M1VT,

VT:367 M.V 4.79 IPL :

akral dingin, pergerakan dinding dada

16/5 dengan

(+) suara napas tambahan gurgling,

diameter/kedalaman

secret (-), tampak terpasang OPA dan

6,5/21

ETT dengan ventilator mode P-SIMV

2. Memonitor adanya

dengan setting monitoring FiO2 : 40%

penurunan dan peningkatan

PEEP 5.0 RR: 12 VT:367 M.V 4.79

tekanan inspirasi

IPL : 16/5 dengan

Hasil :

diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring

-

Tidak ada peningkatan

TTV:

inspirasi dari

BP : 110/73

sebelumnya

HR : 80 x/menit

3. Memonitor hasil pembacaan

RR: 12x/mnt tanpa napas spontan

ventilator dan suara nafas

SPO2 :98%

Hasil :

T : 35,40C

-

suara napas tambahan gurgling, secret (+),

A: Masalah teratasi sebagian

tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode PSIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:367 M.V 4.79 IPL : 16/5 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 4. Memonitor status cairan dan elektrolit yang adekuat Hasil : -

Terpasang infus aminofluid 1000

P: Lanjutkan intervensi (1-9)

cc/24 jam 5. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Hasil : -

Posisi klien supinasi

6. Meningkatkan intake dan ouput Hasil : -

Terpasang infus aminofluid 1000 cc/24 jam

7. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Hasil : -

suara napas tambahan gurgling

8. Mensuktion jalan nafas Hasil : Klien tampak di suction. 9. Mengkolaborasi pemberian

bronkodilator bila perlu Hasil : -

Klien tidak diberikan bronkodilator

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DIAGNOSA KEPERAWATAN 2. Ketidaefektifan bersihan jalan napas

JAM 08:00

IMPLEMENTASI 1. Mengkaji adanya

PARAF

EVALUASI S : perawat ICU mengatakan klien

ketidakefektifan bersihan

mengalami penurunan kesadaran dan

jalan napas atau adanya

klien terpasang alat bantu napas

lendir dan cairan

ventilator serta peningkatan produksi

Hasil :

saliva

-

Terdapat secret di tenggorokan klien

2. Memonitor perubahan

O : klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT,

pernapasan

akral dingin CRT<2detik mukosa

Hasil :

mulut sianosis, pergerakan dinding

-

Suara napas

dada (+) suara napas tambahan

tambahan gurgling

gurgling, secret (-), tampak terpasang

3. Memonitor respirasi dan

OPA dan ETT dengan ventilator mode

status O2

P-SIMV dengan setting monitoring

Hasil :

FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:367

-

RR : 12 x/menit

M.V 4.79 IPL : 16/5 dengan

-

Terpasang OPA dan

diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring

ETT dengan

TTV:

ventilator

BP : 110/73 mmhg

4. Mengauskultasi suara nafas

HR : 80 x/menit

sebelum dan sesudah suction

RR: 12 x/mnt tanpa napas spontan

Hasil :

SPO2 :98%

-

Terdengar suara

T : 35,40C

crekles saat diauskultasi 5. Melakukan suction pada pasien adanya lendir atau cairan dimulut pasien Hasil : -

Tampak dilakukan suction.

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Interven (1-5)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DIAGNOSA KEPERAWATAN 3. Kelebihan volume cairan b.d

JAM 08:00

IMPLEMENTASI 1. Memonitor TTV

gangguan mekanisme regulasi

Hasil :

PARAF

EVALUASI S : perawat ICU mengatakan kaki klien masih bengkak

TTV: -

BP : 110/78

O:

HR : 80 x/menit

klien tampak lemah, status kesadaran

RR: 12x/mnt tanpa napas

coma dengan GCS E1M1VT, akral

spontan

dingin, pergerakan dinding dada (+) suara

SPO2 :98%

napas tambahan gurgling, secret (-),

T : 35,40C

tampak terpasang OPA dan ETT dengan

2. Memonitor indikasi

ventilator mode P-SIMV dengan setting

kelebihan cairan.

monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12

Hasil :

VT:367 M.V 4.79 IPL : 16/5 dengan

-

Tidak ada indikasi

diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring

kelebihan cairan saat

TTV:

dirawat karena klien

BP : 110/73

dibatasi untuk input

HR : 8

cairan dan makan.

RR: 12x/mnt tanpa napas spontan

3.

Memonitor hasil Hb

SPO2 :98%

Hasil :

T : 350C

-

Hb : 8.6 g/dl

Terpasang DC dengan urine +60cc/jam

-

Hmt : 25.4 %

Pitting odem (+) 4 detik

-

Urea- BUN-UV : 58.3 mg/dl

4. Memonitor intake dan output Hasil : -

Intake infus aminofluid perjam 42 tpm

-

Output Urine perjam 60 cc IWL : 25

-

Balance Cairan : - 43

5. Mengkaji lokasi dan luas edema Hasil : -

Tampak ada odeme di kaki klien

6. Mengkolaborasi dengan

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Interven (1-7)

bagian gizi untuk pemberian diit -

Klien dipuasakan karena

7. Mengkolaborasi pemberian diuretik furosemid 20 mg Hasil : -

Klien di bolus furosemid 20 mg

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien: Ny. M

Usia: 25 tahun

Hari/tanggal

Evaluasi Pagi

Rabu, 13/03/2019

Ruang/Bed: GICU/2

Sore

Paraf Malam

(08:00) S : perawat ICU mengatakan klien

(15:00) S : perawat ICU mengatakan

(22:00) S : perawat ICU mengatakan klien

mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator O : - klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (+), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode PSIMV dengan setting monitoring FiO2 : 50% PEEP 5.0 RR: 12 VT:470 M.V 4.70 IPL : 8 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 129/73 mmHg HR : 60 x/menit

klien mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator O : - klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode PSIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:381 M.V 4.61 IPL : 8 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 131/91 mmHg

mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator O : - klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode P-SIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:345 M.V 3.90 IPL : 8 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 135/93 mmHg HR : 62 x/menit RR : 12x/mnt tanpa napas

P

S

M

RR : 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 : 99 % T : 36 0C A : Disfungsi respon penyapihan ventilator belum teratasi

HR : 58 x/menit spontan RR : 12x/mnt tanpa napas SPO2 : 96 % spontan T : 36,2 0C SPO2 : 99 % A : Disfungsi respon penyapihan T : 36 0C ventilator belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (1-9) A : Disfungsi respon I: P : Lanjutkan intervensi (1-9) penyapihan ventilator belum 1. Lakukan pengaturan monitor I: teratasi 1. Lakukan pengaturan monitor P : Lanjutkan intervensi (1-9) ventilasi secara rutin. ventilasi secara rutin. 2. Monitor adanya penurunan dan I: 2. Monitor adanya penurunan dan 1. Lakukan pengaturan monitor peningkatan tekanan inspirasi peningkatan tekanan inspirasi ventilasi secara rutin. 3. Monitor hasil pembacaan 3. Monitor hasil pembacaan 2. Monitor adanya penurunan ventilator dan suara nafas ventilator dan suara nafas dan peningkatan tekanan 4. Monitor status cairan dan 4. Monitor status cairan dan inspirasi elektrolit yang adekuat elektrolit yang adekuat 3. Monitor hasil pembacaan 5. Posisikan pasien untuk 5. Posisikan pasien untuk ventilator dan suara nafas memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi 4. Monitor status cairan dan 6. Tingkatkan intake dan cairan 6. Tingkatkan intake dan cairan elektrolit yang adekuat adekuat. adekuat. 5. Posisikan pasien untuk 7. Auskultasi suara nafas, catat 7. Auskultasi suara nafas, catat memaksimalkan ventilasi adanya suara tambahan adanya suara tambahan 6. Tingkatkan intake dan cairan 8. Lakukan suction jalan nafas 8. Lakukan suction jalan nafas adekuat. 9. Kolaborasi pemberian 9. Kolaborasi pemberian 7. Auskultasi suara nafas, catat bronkodilator bila perlu bronkodilator bila perlu adanya suara tambahan E : (07:00) 8. Lakukan suction jalan nafas E : (14:00)

a. Keadaan umum lemah

a. Keadaan umum lemah 9. Kolaborasi pemberian b. Kesadaran coma bronkodilator bila perlu c. TTV : T = 36 °C, HR = 60 x/menit, RR = 12 x/menit, TD : E : (21:00) 129/93 mmHg a. Keadaan umum lemah b. Kesadaran coma c. TTV : T = 35,8 °C, HR = 60 x/menit, RR = 13 x/menit, TD : 141/101 mmHg

b. Kesadaran coma c. TTV : T = 36,4 °C, HR = 63 x/menit, RR = 13 x/menit, TD : 129/90 mmHg

Evaluasi Hari/tanggal

Pagi

Rabu,

(08:00) S : perawat ICU mengatakan klien

13/03/2019

mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator serta peningkatan produksi saliva

Sore (15:00) S : perawat ICU mengatakan

klien mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator serta peningkatan produksi saliva

Paraf Malam (15:00) S : perawat ICU mengatakan klien

mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator serta peningkatan produksi saliva

P

S

M

O : klien tampak lemah, status

O : klien tampak lemah, status

O : klien tampak lemah, status

kesadaran coma dengan GCS kesadaran coma dengan GCS kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin E1M1VT, akral dingin E1M1VT, akral dingin CRT<2detik mukosa mulut CRT<2detik mukosa mulut CRT<2detik mukosa mulut sianosis, pergerakan dinding sianosis, pergerakan dinding sianosis, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan dada (+) suara napas dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (+), tampak tambahan gurgling, secret (-), gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT tampak terpasang OPA dan terpasang OPA dan ETT dengan dengan ventilator mode PETT dengan ventilator mode ventilator mode P-SIMV SIMV dengan setting P-SIMV dengan setting dengan setting monitoring FiO2 monitoring FiO2 : 50% PEEP monitoring FiO2 : 40% PEEP : 40% PEEP 5.0 RR: 12 5.0 RR: 12 VT:470 M.V 4.70 5.0 RR: 12 VT:381 M.V VT:345 M.V 3.90 IPL : 8 IPL : 8 dengan 4.61 IPL : 8 dengan dengan diameter/kedalaman diameter/kedalaman 6,5/21 diameter/kedalaman 6,5/21 6,5/21 monitoring TTV: monitoring TTV: monitoring TTV: BP : 135/93 mmHg BP : 129/73 mmhg BP : 131/91 mmHg HR : 62 x/menit HR : 60 x/menit HR : 58 x/menit RR : 12x/mnt tanpa napas RR: 12 x/mnt tanpa napas RR : 12x/mnt tanpa napas spontan spontan spontan SPO2 : 96 % SPO2 : 99 % SPO2 : 99 % T : 36,2 0C T : 36 0C T : 36 0C A : Ketidakefektifan bersihan jalan A : Ketidakefektifan bersihan jalan A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi (1-5) napas teratasi sebagian napas teratasi sebagian I : Ketidakefektifan bersihan jalan P : Lanjutkan intervensi (1-5) P : Lanjutkan intervensi (1-5) I : Ketidakefektifan bersihan jalan I : Ketidakefektifan bersihan napas napas jalan napas 1. Kaji adanya ketidakefektifan

1. Kaji adanya ketidakefektifan 1. Kaji adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas bersihan jalan napas bersihan jalan napas 2. Monitor perubahan pernapasan 2. Monitor perubahan pernapasan 2. Monitor perubahan 3. Monitor respirasi dan status O2 3. Monitor respirasi dan status pernapasan 4. Auskultasi suara nafas sebelum O2 3. Monitor respirasi dan status dan sesudah suction 4. Auskultasi suara nafas sebelum O2 5. Melakukan suction pada klien E : (07:00) dan sesudah suction 4. Auskultasi suara nafas a. TTV : T = 36,4 °C, HR = 63 5. Melakukan suction pada klien sebelum dan sesudah suction x/menit, RR = 13 x/menit, TD : E : (14:00) 5. Melakukan suction pada klien a. TTV : T = 36 °C, HR = 60 E : (21:00) x/menit, RR = 12 x/menit, TD : a. TTV : T = 35,8 °C, HR = 60 129/93 x/menit, RR = 13 x/menit, TD : b. Kesadaran coma 141/101 mmHg c. Terdapat saliva b. Kesadaran coma c. Terdapat saliva

Hari/tanggal

Evaluasi Pagi

Rabu, 13/03/2019

129/90 mmHg b. Kesadaran coma c. Terdapat saliva

Sore

Paraf Malam

(08:00) S : perawat ICU mengatakan kaki

(15:00) S : perawat ICU mengatakan

(22:00) S : perawat ICU mengatakan kaki

klien masih bengkak O : klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+)

kaki klien masih bengkak O : klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+)

klien masih bengkak O : klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+)

P

S

M

suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode PSIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:367 M.V 4.79 IPL : 16/5 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 129/73 mmHg HR : 12 x/menit RR: 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 : 99 % T : 36 0C Terpasang DC dengan urine +60cc/jam Pitting odem (+) 4 detik

suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode PSIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:381 M.V 4.61 IPL : 8 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 131/91 mmHg HR : 58 x/menit RR : 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 : 99 % T : 36 0C Terpasang DC dengan urine +80cc/jam Pitting odem (+) 4 detik

suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode P-SIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:214 M.V 3.80 IPL : 16/18 dengan diameter/kedalaman 6,5/18 monitoring TTV: BP : 110/50 mmHg HR : 109 x/menit RR : 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 : 98 % T : 35 0C Terpasang DC dengan urine +34cc/jam Pitting odem (+) 3 detik A : Kelebihan volume cairan

A : Kelebihan volume cairan

A : Kelebihan volume cairan P : Lanjutkan intervensi (1-7)

P : Lanjutkan intervensi (1-7)

P : Lanjutkan intervensi (1-7) I:

I:

I:

1. Monitor TTV 2. Monitor indikasi retensi/

1. Monitor TTV 2. Monitor indikasi retensi/

1. Monitor TTV 2. Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan (cracles,

kelebihan cairan (cracles, edema) 3. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin) 4. Monitor intake dan output cairan 5. Kaji lokasi dan luas edema 6. Kolaborasi dengan bagian gizi untuk pemberian diit 7. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

kelebihan cairan (cracles, edema) 3. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin) 4. Monitor intake dan output cairan 5. Kaji lokasi dan luas edema 6. Kolaborasi dengan bagian gizi untuk pemberian diit 7. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

E : (14:00) a. TTV : T = 36 °C, HR = 60 x/menit, RR = 12 x/menit, TD : 129/93 b. Urine : 160 cc/jam c. Kesadaran coma d. Keadaan umum lemah

E : (21:00) a. TTV : T = 35,8 °C, HR = 60 x/menit, RR = 13 x/menit, TD : 141/101 mmHg b. Urine : 70 cc/jam c. Kesadaran coma d. Keadaan umum lemah

edema) 3. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin) 4. Monitor intake dan output cairan 5. Kaji lokasi dan luas edema 6. Kolaborasi dengan bagian gizi untuk pemberian diit 7. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi E : (07:00) a. TTV : T = 35,5 °C, HR = 102 x/menit, RR = 12 x/menit, TD : 112/52 mmHg b. Urine : 10 cc/jam c. Kesadaran coma d. Keadaan umum lemah

Hari/tanggal

Evaluasi Pagi

Kamis, 14/03/2019

Sore

Paraf Malam

(08:00) S : perawat ICU mengatakan klien

(15:00) S : perawat ICU mengatakan

(22:00) S : perawat ICU mengatakan klien

mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator O : - klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (+), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode PSIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:332 M.V 4.00 IPL : 16/8 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 119/74 mmHg HR : 78 x/menit RR : 22x/mnt tanpa napas spontan SPO2 : 97 %

klien mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator O : - klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode PSIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:312 M.V 3.16 IPL : 16/18 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV: BP : 110/78 mmHg HR : 86 x/menit RR : 12x/mnt tanpa napas spontan

mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator O : - klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode P-SIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:214 M.V 3.18 IPL : 16/18 dengan diameter/kedalaman 6,5/18 monitoring TTV: BP : 110/50 mmHg HR : 104 x/menit RR : 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 : 98 % T : 35 0C

P

S

M

T : 34 0C A : Disfungsi respon penyapihan ventilator belum teratasi

SPO2 : 99 % A : Disfungsi respon penyapihan 0 T : 35 C ventilator belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (1-9) A : Disfungsi respon I: P : Lanjutkan intervensi (1-9) penyapihan ventilator belum 1. Lakukan pengaturan monitor I: teratasi 1. Lakukan pengaturan monitor P : Lanjutkan intervensi (1-9) ventilasi secara rutin. ventilasi secara rutin. 2. Monitor adanya penurunan dan I: 2. Monitor adanya penurunan dan 1. Lakukan pengaturan monitor peningkatan tekanan inspirasi peningkatan tekanan inspirasi ventilasi secara rutin. 3. Monitor hasil pembacaan 3. Monitor hasil pembacaan 2. Monitor adanya penurunan ventilator dan suara nafas ventilator dan suara nafas dan peningkatan tekanan 4. Monitor status cairan dan 4. Monitor status cairan dan inspirasi elektrolit yang adekuat elektrolit yang adekuat 3. Monitor hasil pembacaan 5. Posisikan pasien untuk 5. Posisikan pasien untuk ventilator dan suara nafas memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi 4. Monitor status cairan dan 6. Tingkatkan intake dan cairan 6. Tingkatkan intake dan cairan elektrolit yang adekuat adekuat. adekuat. 5. Posisikan pasien untuk 7. Auskultasi suara nafas, catat 7. Auskultasi suara nafas, catat memaksimalkan ventilasi adanya suara tambahan adanya suara tambahan 6. Tingkatkan intake dan cairan 8. Lakukan suction jalan nafas 8. Lakukan suction jalan nafas adekuat. 9. Kolaborasi pemberian 9. Kolaborasi pemberian 7. Auskultasi suara nafas, catat bronkodilator bila perlu bronkodilator bila perlu adanya suara tambahan E : (07:00) 8. Lakukan suction jalan nafas a. Keadaan umum lemah E : (14:00) 9. Kolaborasi pemberian b. Kesadaran coma a. Keadaan umum lemah bronkodilator bila perlu b. Kesadaran coma c. TTV : T = 35 °C, HR = 120

E : (21:00)

c. TTV : T = 35,5 °C, HR = 102 x/menit, RR = 12 x/menit, TD :

x/menit, RR = 12 x/menit, TD : a. Keadaan umum lemah 180/120 mmHg b. Kesadaran coma c. TTV : T = 35 °C, HR = 87 x/menit, RR = 12 x/menit, TD : 110/75 mmHg

112/52 mmHg

Evaluasi Hari/tanggal

Pagi

Kamis,

(08:00) S : perawat ICU mengatakan klien

14/03/2019

Sore (15:00) S : perawat ICU mengatakan

Paraf Malam (15:00) S : perawat ICU mengatakan klien

mengalami penurunan klien mengalami penurunan mengalami penurunan kesadaran dan klien terpasang kesadaran dan klien kesadaran dan klien terpasang alat bantu napas ventilator terpasang alat bantu napas alat bantu napas ventilator serta peningkatan produksi ventilator serta peningkatan serta peningkatan produksi saliva produksi saliva saliva O : klien tampak lemah, status O : klien tampak lemah, status O : klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS kesadaran coma dengan GCS kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin E1M1VT, akral dingin E1M1VT, akral dingin CRT<2detik mukosa mulut CRT<2detik mukosa mulut CRT<2detik mukosa mulut sianosis, pergerakan dinding sianosis, pergerakan dinding sianosis, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan dada (+) suara napas dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (+), tampak tambahan gurgling, secret (-), gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT tampak terpasang OPA dan terpasang OPA dan ETT dengan dengan ventilator mode PETT dengan ventilator mode ventilator mode P-SIMV SIMV dengan setting P-SIMV dengan setting dengan setting monitoring FiO2 monitoring FiO2 : 40% PEEP monitoring FiO2 : 40% PEEP : 40% PEEP 5.0 RR: 12

P

S

M

5.0 RR: 12 VT:332 M.V 4.00 5.0 RR: 12 VT:312 M.V VT:214 M.V 3.18 IPL : 16/18 IPL : 16/8 dengan 3.16 IPL : 16/18 dengan dengan diameter/kedalaman diameter/kedalaman 6,5/21 diameter/kedalaman 6,5/21 6,5/18 monitoring TTV: monitoring TTV: monitoring TTV: BP : 110/50 mmHg BP : 119/74 mmHg BP : 110/78 mmHg HR : 104 x/menit HR : 78 x/menit HR : 86 x/menit RR : 12x/mnt tanpa napas RR : 22x/mnt tanpa napas RR : 12x/mnt tanpa napas spontan spontan spontan SPO2 : 98 % SPO2 : 97 % SPO2 : 99 % T : 35 0C T : 34 0C T : 35 0C A : Ketidakefektifan bersihan jalan A : Ketidakefektifan bersihan jalan A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi (1-5) napas teratasi sebagian napas teratasi sebagian I : Ketidakefektifan bersihan jalan P : Lanjutkan intervensi (1-5) P : Lanjutkan intervensi (1-5) I : Ketidakefektifan bersihan jalan I : Ketidakefektifan bersihan napas napas jalan napas 1. Kaji adanya ketidakefektifan 1. Kaji adanya ketidakefektifan 1. Kaji adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas bersihan jalan napas bersihan jalan napas 2. Monitor perubahan pernapasan 2. Monitor perubahan pernapasan 2. Monitor perubahan 3. Monitor respirasi dan status O2 3. Monitor respirasi dan status pernapasan 4. Auskultasi suara nafas sebelum O2 3. Monitor respirasi dan status dan sesudah suction 4. Auskultasi suara nafas sebelum O2 5. Melakukan suction pada klien E : (07:00) dan sesudah suction 4. Auskultasi suara nafas a. TTV : T = 35,5 °C, HR = 102 5. Melakukan suction pada klien sebelum dan sesudah suction x/menit, RR = 12 x/menit, TD : E : (14:00) 5. Melakukan suction pada klien a.

TTV : T = 35 °C, HR = 120 E : (21:00) x/menit, RR = 12 x/menit, TD : a. TTV : T = 35 °C, HR = 87 180/120 mmHg x/menit, RR = 12 x/menit, TD :

112/52 mmHg b. Kesadaran coma c. Terdapat saliva

b. Kesadaran coma c. Terdapat saliva

Hari/tanggal

Evaluasi Pagi

Kamis, 14/03/2019

110/75 mmHg b. Kesadaran coma c. Terdapat saliva

Sore

Paraf Malam

(08:00) S : perawat ICU mengatakan kaki

(15:00) S : perawat ICU mengatakan

(22:00) S : perawat ICU mengatakan kaki

klien masih bengkak O : klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode PSIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:332 M.V 4.00 IPL : 16/8 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV:

kaki klien masih bengkak O : klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode PSIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:312 M.V 3.16 IPL : 16/18 dengan diameter/kedalaman 6,5/21 monitoring TTV:

klien masih bengkak O : klien tampak lemah, status kesadaran coma dengan GCS E1M1VT, akral dingin, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, secret (-), tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode P-SIMV dengan setting monitoring FiO2 : 40% PEEP 5.0 RR: 12 VT:214 M.V 3.18 IPL : 16/18 dengan diameter/kedalaman 6,5/18 monitoring TTV: BP : 110/50 mmHg

P

S

M

BP : 119/74 mmHg HR : 78 x/menit RR : 22x/mnt tanpa napas spontan SPO2 : 97 % T : 34 0C Terpasang DC dengan urine +60cc/jam Pitting odem (+) 4 detik

BP : 110/78 mmHg HR : 86 x/menit RR : 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 : 99 % T : 35 0C Terpasang DC dengan urine +10cc/jam Pitting odem (+) 4 detik

HR : 104 x/menit RR : 12x/mnt tanpa napas spontan SPO2 : 98 % T : 35 0C Terpasang DC dengan urine +15cc/jam Pitting odem (+) 4 detik A : Kelebihan volume cairan

A : Kelebihan volume cairan

A : Kelebihan volume cairan P : Lanjutkan intervensi (1-7)

P : Lanjutkan intervensi (1-7)

P : Lanjutkan intervensi (1-7) I:

I:

I:

1. Monitor TTV 2. Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan (cracles, edema) 3. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin) 4. Monitor intake dan output cairan 5. Kaji lokasi dan luas edema 6. Kolaborasi dengan bagian gizi untuk pemberian diit

1. Monitor TTV 2. Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan (cracles, edema) 3. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin) 4. Monitor intake dan output cairan 5. Kaji lokasi dan luas edema 6. Kolaborasi dengan bagian gizi untuk pemberian diit

1. Monitor TTV 2. Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan (cracles, edema) 3. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin) 4. Monitor intake dan output cairan 5. Kaji lokasi dan luas edema 6. Kolaborasi dengan bagian gizi untuk pemberian diit 7. Kolaborasi pemberian diuretik

7. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

7. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

E : (14:00) e. TTV : T = 35 °C, HR = 120 x/menit, RR = 12 x/menit, TD : 180/120 mmHg f. Urine : 55 cc/jam g. Kesadaran coma h. Keadaan umum lemah

E : (21:00) a. TTV : T = 35 °C, HR = 87 x/menit, RR = 12 x/menit, TD : 110/75 mmHg b. Urine : 15 cc/jam c. Kesadaran coma d. Keadaan umum lemah

sesuai interuksi E : (21:00) a. TTV : T = 35,5 °C, HR = 102 x/menit, RR = 12 x/menit, TD : 112/52 mmHg b. Urine : 25 cc/jam c. Kesadaran coma d. Keadaan umum lemah