Bab Iii Baru.docx

BAB III STUDI KASUS

I.

Pengkajian

Pengkajian Keperawatan Pasien Di

Nama

: Ny. M

ICU

No. RM : 416xxx

umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : ( ) laki-laki Tanggal: 11 Maret 2019 Sumber data : ( ) pasien

(√) perempuan

Jam: 8.45 WITA (√) keluarga

Rujukan

: (√) tidak

Diagnosis

: Post SC dengan eklamsia

( ) lainnya...................

( ) ya, ( ) RS ............ ( ) Puskesmas ............. ( ) dokter .........

Pendidikan Pasien : ( ) SD ( ) SMP (√) SMA ( ) D3 ( ) S1 ( ) lainnya Pekerjaan pasien : Ibu rumah tangga

1) Keluhan Utama

:

Perawat ruangan mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran 2) Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan dahulu : Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya, namun klien memiliki riwayat Hipertensi. Riwayat kesehatan sekarang

:

Keluarga klien mengatakan pada tanggal 10-03-2019 pukul +14.00 WITA dibawa ke rumah sakit karena klien kejang-kejang di rumah dan sudah tidak sadarkan diri ada keluar darah dari hidung kemudian di IGD dilakukan pemeriksaan TTV : BP: 100/60 mmHg, HR: 82 x/mnt RR: 24 x/mnt, T: 36,9oC SPO2 : 98%, edema ekstremitas bawah pitting odem >3detik, kemudian disarankan untuk dilakukan Operasi Sectio Caesaria CITO pada jam 14.35 WITA dan dibawa ke Ruang ICU setelah dilakukan Post OP SC untuk dilakukan observasi lebih lanjut. Pada tanggal 11-03-2019 kelompok melelakukan pengkajian dengan hasil pengkajian klien tampak lemah dengan kesadaran coma GCS E V M , TTV: 140/100 mmHg,HR : 89x/mnt, RR: 18x/mnt,T: 35oC , tampak odem pada ekstremitas bawah (pitting odem >3detik)terpasang DC dengan urin 500 cc, terpasang IVFD Aminofusin 1000cc/24jam

Riwayat kesehatan keluarga

:

Keluarga klien mengatakan dalam anggota keluarga belum ada yang menglami penyakit yang sama yaitu kejang pada kehamilan, dari orang tua klien mengalami hipertensi. 3) Pemeriksaan fisik a.

Sistem pernafasan Jalan nafas: ( ) Bersih

(√) Sumbatan (Ket: peningkatan produksi secret )

Pernafasan: RR: 16 x/ mnt Penggunaan otot bantu nafas

: ( ) tidak

(√) ya

Terpasang ETT

: ( ) tidak

(√) ya

Terpasang ventilator

: ( ) tidak

(√) ya

Mode: P-SIMV

RR: 12x/mnt

PEEP:50 %

I:E: ...................................

FiO2: 40% Irama

: ( ) tidak teratur

(√) teratur

Kedalaman

: ( ) tidak teratur

(√) teratur

Sputum

: ( ) putih

( ) kuning

Konsistensi

: ( ) tidak kental

( ) kental

Suara nafas

: (√) ronchi

( ) wheezing

( ) hijau

( ) vesikuler b. Sistem Kardiovaskuler Sirkulasi Perifer Nadi

: .89.x/ mnt

Tekanan darah : 140/100.mmHg

Pulsasi : ( ) kuat

(√) lemah

Akral

( ) dingin

: (√) hangat

Warna kulit

: ( ) kemerahan

Suhu

;............................0C

(√) pucat

( ) cyanosis

Sirkulasi Jantung Irama

: (√) tidak teratur

( ) teratur

Nyeri dada

: (√) tidak

( ) ya,

Perdarahan

: ( ) tidak

( ) ya Area perdarahan:........................

Jumlah

: .............................cc/ jam

Lama : ............................

c.

Sistem saraf pusat Kesadaran: ( ) Composmentis

( ) Apatis

( ) Soporocoma

( ) Somnolent

(√) Koma

GCS: Eye:1 Verbal:1 Motorik:1 Kekuatan otot:

0

0

0

0

d. Sistem Gastrointestinal

e.

Distensi

: (√) tidak

( ) ya,

lingkar perut : .......................cm

Peristaltik

: ( ) tidak

(√) ya,

lama: 8 x/mnt

Defekasi

: (√) tidak normal

( ) normal

Sistem Perkemihan Warna

: ( ) bening

Distensi : (√) tidak

( ) kuning

(√) merah

( ) kecokelatan

( ) ya

Penggunaan catheter urin

: ( ) tidak

(√) ya

No. Catheter urin: 16 fh Jumlah urin: 100cc/ jam

f.

Obstetri & Ginekologi Hamil

: (√) tidak

( ) ya,

HPHT :........................

Keluhan : klien mengalami riwayat kejang-kejang saat hamil g.

Sistem Hematologi Perdarahan

: ( ) gusi

( ) nasal

( ) pethecia

( ) ekimosis

Lainnya : Lochea post partum h. Sistem Muskuloskeletal & Integument Turgor kulit

: ( ) tidak elastik

Terdapat luka

: ( ) tidak

(√) elastik

(√) ya, Lokasi luka : Post OP Sc abdomen kuadran bawah kiri dan kanan luas luka +10 cm

Fraktur

: (√) tidak

Kesulitan bergerak

( ) ya, Lokasi fraktur:.............................

: ( ) tidak

(√) ya

Penggunaan alat bantu : (√) tidak

i.

( ) ya, Nama alat: .................................

Alat invasif yang digunakan Drain/ WSD : ( ) tidak ( ) ya,

Warna: ......................

Jumlah:..................cc/jam IV Line : ( ) tidak

(√) ya

NGT

( ) ya,

: (√) tidak

Warna: ......................

Jumlah:..................cc/jam Lainnya : 4) Riwayat psikososial & spiritual Psikososial Koping: ( ) menerima

( ) menolak

( ) kehilangan

( ) mandiri

Afek : ( ) gelisah

( ) insomnia

( ) tegang

( ) depresi

HDR : ( ) emosional

( ) tidak berdaya

( ) rasa bersalah

Persepsi penyakit

: ( ) menerima

Hubungan keluarga harmonis

: ( ) tidak

( ) menolak ( ) ya

Spritual Kebiasaan keluarga/ pasien untuk mengatasi stres dari sisi spiritual: Keluarga klien mengatakan untuk mengatasi stress yaitu dengan berzikir dan sholat

5)

Resiko cedera/ jatuh ( ) tidak

(√) ya

6) Status fungsional Aktivitas dan Mobilisasi

: ( ) mandiri

Alat bantu

; .................................

(√) perlu bantuan

7) Skala Nyeri (tidak dapat dikaji) Nyeri : ( ) tidak

( ) ya

( ) nyeri kronis,

Lokasi:.............................

Durasi:..........................

( ) nyeri akut,

Lokasi:.............................

Durasi:..........................

Score nyeri (0-10)

:...................................

Nyeri hilang : ( ) minum obat ( ) istirahat ( ) mendengar musik ( ) ubah posisi ( ) Lain-lain, sebutkan: Nyeri mempengaruhi: ( ) tidur ( ) aktivitas fisik ( ) emosi ( ) konsentrasi ( ) nafsu makan ( ) lainnya.................................

8) Hasil pemeriksaan penunjang Nama : Ny.M PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin

Tanggal : 13-03-2019 HASIL

NILAI NORMAL

INTERPRETASI

8.6

14,0 – 18,0 g/dl

Eritrosit

3.06

4,0 – 10,5 ribu/µl

Leukosit

15.9

4,50 – 6,00 juta/µl

Hematokrit

25.4

42.00 – 52.00 vol%

Trombosit

50

150 – 450 ribu/µl

Rendah Menandakan bahwa kadar oksigen dalam darahnya cukup rendah Rendah Menandakan bahwa kadar oksigen dalam darahnya cukup rendah Meningkat menandakan adanya infeksi didalam tubuh Rendah menadakan kekurangan darah merah. Rendah Menandakan jumlah sel darah merah menurun

14.6

11,5- 14,7 %

83.0 28.1 33.9

80-97 Fl 27-32 Pg 32-38 %

RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil % Eusinofil % Gran % Limfosit % Monisit % Basofil # Eusinofil # Gran # Limfosit # MID # PROTHROMBIN TIME Hasil PT INR Control normal PT Hasil APTT

0,0-1,0 % 1,0-3,0 % 50,0-70,0 % 25,0-40,0 % 3,0-9,0 % < 1 ribu/µl < 3 ribu/µl 2,50-7,00 ribu/µl 1,25-4,0 ribu/µl 0,30-1.00 ribu/µl 9.7

19.9

9,9-13,5 detik 22,2-37,0 detik

Control normal APTT KIMIA GULA DARAH Gula darah sewaktu HATI SGOT SGPT GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida

-

< 200 mg/dl 78 48

0-46 U/l 0-45 U/l

22.9 1.2

10-50 mg/dl 0,7-14 mg/dl

139.9 4.27 103.8

135-146 mmol/l 3,4-5,4 mmol/l 95-100 mmol/l

Meningkat Menandakan terjadinya gangguan pH darah

9) Pemeriksaan Penunjang Lainnya Analisa gas garah

: Tidak terkaji

Foto thoraks

: Tidak terkaji

EKG

: Tidak terkaji

CT Scan

: Tidak terkaji

Terapi Medis/Drug Study Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Omeprazole 40mg/24 jam (IV)

Furosemid 20mg/24 jam (IV)

Indikasi

Kontraindikasi

Mengurangi produksi asam lambung.· Mencegah dan mengobati gangguan pencernaan atau nyeri ulu hati, tukak lambung, sindrom ZollingerEllison, GERD, dan infeksi H. Pylori.· Mengurangi produksi asam lambung selama operasi.

Kontraindikasi omeprazole jika terjadi reaksi alergi terhadap obat. Pada neonatus, manfaat dan keamanan omeprazole tidak diketahui sehingga omeprazole maupun penghambat pompa proton lainnya sebaiknya tidak diberikan pada neonatus  Penderita yang diketahui memiliki riwayat alergi atau hipersensitif terhadap furosemid.  Penderita yang sedang mengalami anuria atau tidak bisa buang air kecil  Pederita yang sedang hamil karena dapat memberikan efek buruk pada

untuk mengurangi cairan berlebih dalam tubuh (edema) yang disebabkan oleh kondisi seperti gagal jantung, penyakit hati, dan ginjal. Obat ini juga digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Konsiderasi Perawat

 Sakit kepala.  Sembelit atau konstipasi.  Diare.  Sakit perut.  Nyeri sendi.  Sakit tenggorokan.  Kram otot.  Hilang selera makan

Cara kerjanya adalah Pemberian obat prinsip dengan menurunkan 12 benar kadar asam yang diproduksi perut.

 Gatal, tidak napsu makan, urin berwarna gelap, bab dempul, sakit kuning (kulit atau mata menguning)  Nyeri hebat pada perut atas menyebar ke punggung, mual dan muntah  Berat badan turun, nyeri badan, baal  Bengkak, penambahan berat badan dengan

Bekerja pada Pemberian obat prinsip glomerulus ginjal 12 benar untuk menghambat penyerapan kembali zat natrium oleh sel tubulus ginjal

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian

Indikasi

Kontraindikasi janin

Ceftriaxone 2x1 gram (IV)

Ceftriaxone adalah obat  Hipersensitivitas; antibiotik dengan fungsi hiperbilirubinemia untuk mengobati berbagai neonatus, terutama macam infeksi bakteri mereka yang prematur; neonatus <28 hari jika mereka menerima produk yang mengandung kalsium IV  Kontraindikasi Lidocaine jika larutan lidokain digunakan sebagai pelarut dengan ceftriaxone untuk injeksi intramuscular

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Konsiderasi Perawat

cepat, lebih jarang atau tidak buang air kecil  Nyeri dada, batuk baru atau memburuk dengan demam, masalah pernapasan bekerja dengan cara Pemberian obat prinsip  Bengkak, nyeri, dan menghentikan kemerahan di tempat 12 benar pertumbuhan bakteri suntikan  Reaksi alergi  Mual atau muntah  Sakit perut  Sakit kepala atau pusing  Lidah sakit atau bengkak  Berkeringat  Vagina gatal atau mengeluarkan cairan

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Ranitidin 2x50mg (IV)

Dexametason 3x5mg (IV)

Indikasi

Kontraindikasi

Efek Samping

Cara Kerja Obat

Konsiderasi Perawat

Obat yang diindikasikan 1. Riwayat alergi untuk sakit maag terhadap ranitidin; 2. Ibu yang sedang menyusui; 3. Pemberian ranitidin juga perlu diawasi pada kondisi gagal ginjal.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sakit kepala Sulit buang air besar Diare Mual Nyeri perut Gatal-gatal pada kulit

Ranitidin akan Pemberian obat prinsip menurunkan produksi 12 benar asam lambung tersebut dengan cara memblok langsung sel penghasil asam lambung

untuk mengobati kondisi seperti arthritis, gangguan darah/hormon/sistem kekebalan tubuh, reaksi alergi, masalah kulit dan mata tertentu, masalah pernapasan, gangguan usus tertentu, dan kanker tertentu



Masalah tidur (insomnia) Perubahan suasana hati Jerawat, kulit kering, penipisan kulit, memar atau perubahan warna kulit Penyembuhan luka yang lambat Keringat berlebih Sakit kepala, pusing, sensasi berputarputar

dengan cara menembus Pemberian obat prinsip membran sel sehingga 12 benar akan terbentuk suatu kompleks steroidprotein reseptor

Dilaporkan hipersensitif terhadap obat ini atau kortikosteroid

 

  

Nama Obat, Frekuensi Pemberian, Dosis, Cara Pemberian Aminofluid 1000cc/24 jam

Indikasi

Kontraindikasi

Sumber elektrolit, glukosa, dan asam amino untuk pasien yang kesulitan mengunyah atau menelan, serta sebelum atau sesudah operasi

Koma akibat gangguan hati, gangguan fungsi ginjal kronis, kadar nitrogen dalam darah tinggi, CHF, asidosis, metabolisme elektrolit tidak normal, hiperkalsemia, hiperkalemia, hipermagnesemia, hiperfosfatemia, pengurangan jumlah urine, metabolisme asam amino tidak normal

Efek Samping 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

Iritasi kulit Dada terasa tertekan Palpitasi Edema pada kepala, paru-paru, dan perifer Hiperkalemia Asidosis Phlebitis Demam Rasa panas

Cara Kerja Obat

Konsiderasi Perawat

Memperkuat sistem Pemberian obat prinsip kekebalan tubuh dan 12 benar membantu dalam metabolisme gula.

ANALISA DATA NO. Ds : -

DATA

ETIOLOGI Hipoventilasi

Do :

Keletihan otot

klien tampak lemah, tampak

pernapasan

pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, tampak

Gangguan ventilasi

terpasang OPA dan ETT dengan

spontan

ventilator mode p-simv FiO2 : 40% PEEP 50% RR: 12 dengan kedalaman 6,5/21 SPO2 : 99%

PROBLEM Gangguan ventilasi spontan

NO. 2 Ds :-

DATA

ETIOLOGI Penurunan kesadaran

PROBLEM Ketidakefektifan bersihan jalan npas

Do : klien tampak lemah,

Reflek menelan

pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, tampak

Produksi saliva

terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode p-simv FiO2 : 40%

Penumpukan secret

PEEP 50% RR: 12 dengan

pada airway

kedalaman 6,5/21 SPO2 : 99% Sumbatan jalan napas Suara napas tambahan (gurgling)

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN : 1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernapasan ditandai dengan klien tampak lemah, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode p-simv FiO2 : 40% PEEP 50% RR: 12 dengan kedalaman 6,5/21 SPO2 : 99% 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret berlebihan ditandai dengan klien tampak lemah, pergerakan dinding dada (+) suara napas tambahan gurgling, tampak terpasang OPA dan ETT dengan ventilator mode p-simv FiO2 : 40% PEEP 50% RR: 12 dengan kedalaman 6,5/21 SPO2 : 99%

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan : Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernapasan TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC : -

Respiratory status : airway

INTERVENSI NIC: -

patency -

Mechanical ventilation

RASIONAL

Mechanical ventilation management : invasive

-

Oxygen Therapy

weaning response -

Respiratory status : Gas exchange

-

Breathing pattern,ineffective

Setelah dilakukan tindakan

1. Pantau adanya kegagalan pernapasan yang terjadi. 2. Pastikan alarm ventilator dalam keadaan hidup 3. Monitor pernapasan dan status oksigen

1. Untuk mengetahui pernapasan klien apakah terjadi kegagalan napas 2. Untuk mengetahui apabila terjadi penurunan pada system pernapasan klien 3. Melihat adanya pernapasan yang tidak

keperawatan selama 3 x 24 jam

normal dan mempermudah pemberian

kepada Ny. M diharapkan gangguan

intervensi

ventilasi spontan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Status pernapasan ventilasi : pergerakan udara keluar-masuk

4. Monitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan tekanan inspirasi

4. Mempermudah pemberian asuhan keperawatan selanjutnya.

paru adekuat 2. Tanda vital : tingkat suhu

5. Posisi klien pada posisi semi fowler

5. Posisi semi fowler adalah salah satu posisi

tubuh,nadi,pernapasan,tekanan

yang memaksimalkan ventilasi yang paten

darah,dalam rentang normal 6. Berikan perawatan mulut secara rutin

6. Menjaga kebersihan mulut klien agar

dengan kapas yang lunak dan

terhindar dari pengumpulan

basah,antiseptic,dan melakukan suction

lender,tumpukan debris didorsum lidah yang

secara perlahan.

dapat menganggu pernapasan klien

7. Dokumentasi semua respon klien terhadap ventilator dan perubahan ventilator.

7. Mengetahui perkembangan keadaan klien

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret berlebihan

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC :

-

Respiratory status : Airway

INTERVENSI

RASIONAL

NIC :

-

Airway suction

patency Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

1. Kaji adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas

kepada Ny. M diharapkan

1. Dengan mengetahui masalahnya,mempermudah melanjutkan ke intervensi selanjutnya

ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi dengan kriteria hasil : 1) Menunjukkan jaln napas yang

2. Monitor perubahan pernapasan

paten 2) Tidak ada obstruksi

2. Pada klien dengan bersihan jalan napas tidak efektif biasanya ada suara napas tambahan

3. Monitor respirasi dan status O2

3. Untuk mengetahui kebutuhan oksigen klien.

4. Auskultasi suara nafas sebelum dan

4. Untuk mendengar adakah suara crackles

sesudah suction 5. Lakukan suction pada klien

5. Suction bermanfaat untuk mengeluarkan cairan yang tidak berguna misalnya dahak.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan ventilasi spontan

JAM 08:00

IMPLEMENTASI 1. Mengkaji adanya

PARAF

EVALUASI S: Kakak perawat mengatakan pasien

berhubungan dengan keletihan

ketidakefektifan

masih belum sadar

otot pernapasan

bersihan jalan napas

O: - Keadaan umum lemah

2. Memastikan alarm

-

Pergerakkan dinding dada (+)

ventilator dalam

-

Suara napas gurgling

keadaan hidup

-

Terpasang OPPA dan ETT 6,5/18

-

Saturasi O2 : 98%

3. Memonitor pernapasan dan status oksigen pada

A: Masalah belum teratasi

monitor 16x/m, saturasi

P: Lanjutkan intervensi (1-7)

O2 98% 4. Memonitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan tekanan inspirasi 5. Memposisikan klien pada posisi semi fowler 6. Berikan perawatan mulut secara rutin dengan kapas yang

lunak dan basah, antiseptic, dan melakukan suction secara perlahan. 7. Mendokumentasi semua respon klien terhadap ventilator dan perubahan ventilator.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan

JAM 08:00

IMPLEMENTASI 1. Mengkaji adanya

PARAF

EVALUASI S: Kakak perawat mengatakan saat

napas berhubungan dengan produksi

ketidakefektifan

disuction ada cairan didalam mulut

secret berlebihan

bersihan jalan napas

O: - Keadaan umum lemah

atau adanya lendir dan

-

Kesadaran coma

cairan

-

Suara napas gurgling

-

Terpasang OPA dan ETT 6,5/18

-

Ada lendir dalam mulut

-

Pergerakkan dinding dada (+)

2. Memonitor perubahan pernapasan 3. Memonitor respirasi dan status O2 :

A: Masalah belum teratasi

16x/menit, saturasi O2

P: Lanjutkan Interven (1-5)

98% 4. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 5. Melakukan suction pada pasien adanya lendir atau cairan dimulut pasien

CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TANGGAL Selasa/12-03-19

MASALAH / DX KEP Gangguan ventilasi spontan

JAM 14:00

PERKEMBANGAN S: Kakak perawat mengatakan pasien masih belum sadar

berhubungan dengan keletihan otot pernapasan

O: - keadaan umum lemah -

Suara napas gurgling

-

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Terpasang OPA dan ETT 6,5/21

-

TTV : T : 35.4 oC Nadi : 93x/menit Respirasi : 12x/menit TD : 161/109 mmHg Saturasi O2 : 97%

A: gangguan ventilasi spontan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi (1-7)

I: 1. Pantau adanya kegagalan pernapasan yang terjadi 2. Pastikan alarm ventilator dalam keadaan hidup 3. Monitor pernapasan dan status oksigen

PARAF

4. Monitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan tekanan inspirasi 5. Posisi klien pada posisi semi fowler 6. Berikan perawatan mulut secara rutin dengan kapas yang lunak dan basah, antiseptic, dan melakukan suction secara perlahan. 7. Dokumentasi semua respon klien terhadap ventilator dan perubahan ventilator.

E: S : O : - Keadaan umum pasien lemah -

Kesadaran pasien coma

-

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Terpasang OPA dan ETT

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (1-7)

CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TANGGAL MASALAH / DX KEP Selasa/12-03-19 Ketidakefektifan bersihan jalan

JAM 14:00

PERKEMBANGAN S : Kakak perawat mengatakan pasien belum sadar

napas berhubungan dengan produksi secret berlebihan

O : - Keadaan umum lemah -

Kesadaran coma

-

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Suara napas gurgling

-

Terpasang OPA dan ETT 6,5/21

-

TTV : T : 35.4 oC Nadi : 93x/menit Respirasi : 12x/menit TD : 161/109 mmHg Saturasi O2 : 97%

A : ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi (1-5)

I : 1. Kaji adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas 2. Monitor perubahan pernapasan

PARAF

3. Monitor respirasi dan status O2 4. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 5. Melakukan suction pada klien E:S:O : - Keadaan umum lemah -

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Kesadaran coma

-

Suara napas gurgling

-

Terpasang OPA dan ETT

A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi (1-5)

CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TANGGAL Rabu/13-03-19

MASALAH / DX KEP Gangguan ventilasi spontan

JAM 08:00

PERKEMBANGAN S: Kakak perawat mengatakan pasien masih belum sadar

berhubungan dengan keletihan otot pernapasan

O: - keadaan umum lemah -

Suara napas gurgling

-

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Terpasang OPA dan ETT 6,5/18

-

TTV : T : 35 oC Nadi : 60x/menit Respirasi : 13x/menit TD : 147/ 96 mmHg Saturasi O2 : 97%

A: gangguan ventilasi spontan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi (1-7)

I: 1. Pantau adanya kegagalan pernapasan yang terjadi 2. Pastikan alarm ventilator dalam keadaan hidup 3. Monitor pernapasan dan status oksigen

PARAF

4. Monitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan tekanan inspirasi 5. Posisi klien pada posisi semi fowler 6. Berikan perawatan mulut secara rutin dengan kapas yang lunak dan basah, antiseptic, dan melakukan suction secara perlahan. 7. Dokumentasi semua respon klien terhadap ventilator dan perubahan ventilator.

E: S : O : - Keadaan umum pasien lemah -

Kesadaran pasien coma

-

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Terpasang OPA dan ETT

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (1-7)

CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TANGGAL MASALAH / DX KEP Rabu/13-03-19 Ketidakefektifan bersihan jalan

JAM 08:00

PERKEMBANGAN S : Kakak perawat mengatakan pasien belum sadar

napas berhubungan dengan produksi secret berlebihan

O : - Keadaan umum lemah -

Kesadaran coma

-

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Suara napas gurgling

-

Terpasang OPA dan ETT 6,5/18

-

TTV : T : 35 oC Nadi : 60x/menit Respirasi : 13x/menit TD : 147/96 mmHg Saturasi O2 : 97%

A : ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi (1-5)

I : 1. Kaji adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas 2. Monitor perubahan pernapasan

PARAF

3. Monitor respirasi dan status O2 4. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 5. Melakukan suction pada klien E:S:O : - Keadaan umum lemah -

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Kesadaran coma

-

Suara napas gurgling

-

Terpasang OPA dan ETT

A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi (1-5)

CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TANGGAL Kamis/14-03-19

MASALAH / DX KEP Gangguan ventilasi spontan

JAM 08:00

PERKEMBANGAN S: Kakak perawat mengatakan pasien masih belum sadar

berhubungan dengan keletihan otot pernapasan

O: - keadaan umum lemah -

Suara napas gurgling

-

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Terpasang OPA dan ETT 6,5/18

-

TTV : T : 35,4 oC Nadi : 58x/menit Respirasi : 12x/menit TD : 121/ 79 mmHg Saturasi O2 : 98%

A: gangguan ventilasi spontan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi (1-7)

I: 1. Pantau adanya kegagalan pernapasan yang terjadi 2. Pastikan alarm ventilator dalam keadaan hidup 3. Monitor pernapasan dan status oksigen

PARAF

4. Monitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan tekanan inspirasi 5. Posisi klien pada posisi semi fowler 6. Berikan perawatan mulut secara rutin dengan kapas yang lunak dan basah, antiseptic, dan melakukan suction secara perlahan. 7. Dokumentasi semua respon klien terhadap ventilator dan perubahan ventilator.

E: S : O : - Keadaan umum pasien lemah -

Kesadaran pasien coma

-

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Terpasang OPA dan ETT

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (1-7)

CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TANGGAL MASALAH / DX KEP Kamis/14-03-19 Ketidakefektifan bersihan jalan

JAM 08:00

PERKEMBANGAN S : Kakak perawat mengatakan pasien belum sadar

napas berhubungan dengan produksi secret berlebihan

O : - Keadaan umum lemah -

Kesadaran coma

-

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Suara napas gurgling

-

Terpasang OPA dan ETT 6,5/18

-

TTV : T : 35,4 oC Nadi : 58x/menit Respirasi : 12x/menit TD : 121/79 mmHg Saturasi O2 : 98%

A : ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi (1-5)

I : 1. Kaji adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas 2. Monitor perubahan pernapasan

PARAF

3. Monitor respirasi dan status O2 4. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 5. Melakukan suction pada klien E:S:O : - Keadaan umum lemah -

Pergerakkan dinding dada (+)

-

Kesadaran coma

-

Suara napas gurgling

-

Terpasang OPA dan ETT

A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi (1-5)