Bab 3 Alo.docx

BAB III TINJAUAN KASUS

I. Data demografi Nama

: Tn. R

Umur

: 34 tahun

Status perkawinan

: kawin

Agama

: Islam

Suku

: Pisang

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Lb. Sikaping, Pasaman

No rekam medik

: 462204

Tanggal masuk RS

: 17-02-2019

Tanggal pengkajian

: 18-02-2019

Sumber informasi

: Istri dan keluarga

Keluarga terdekat yang bisa dihubungi : Nama

: Ny. Y

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Lb. Sikaping, Pasaman

Hub. Dengan pasien : Istri

II. Status kesehatan saat ini -

Alasan kunjumgn / keluhan utama Pasien kiriman dari RSUD Lb. Sikaping dengan diagnose viral infection + hemoroid (hari rawatan ke 3). Pasien demam tinggi sejak 4 hari SMRS, muntah (+), mencret (+), sesak nafas, batuk berdahak, penurunan kesadaran

-

Riwayat kesehatan sekarang Pada saat pengkajian tanggal 18 febuari 2019, keluarga mengatakan pasien batuk berdahak (+), keluarga mengatakan pasien sesak (-), keluarga mengatakan pasien demam, keluarga mengatakan pasien berpeluh seperti butir jagung, keluarga mengatakan pasien tidak bisa melakukan aktivitas, keluarga mengatakan pasien hanya terbaring .

-

Riwayat kesehatan dahulu Pasien riwayat asma, pasien riwayat sesak ketika beraktifitas, riwayat jantung tidak ada, riwayat DM tidak ada

-

Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien

III. Pengkajian sekunder Keadaan

: lemah

Kesadaran

: dengan pengaruh obat morfin 1 gr, tanggal 20-02-2019 klien

bisa membuka mata gcs : 14 TTV

: TD : 110/70 mmHg S : 40,3

Kepala

N : 95x/i

RR : 40x/i

: bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, cukup bersih

Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, Telinga

: simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan

pendengaran Hidung

: tidak ada masa, terpasang NGT

Leher

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thoraks

: Inspeksi

: dada tidak simetris kiri dan kanan , pasien

terpasang ventilator mode Bpap (17-02-2019), Cpap (18-02-1019), Extubasi (20-02-2019) Palpasi : tidak ada bunyi krepitasi Perkusi : hipersonor Auskultasi : mengi Abdomen

: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada luka memar

Ekstremitas : kaki kiri terpasang infuse Rl:Nacl 20 gtt/i Genitalia IV.

: tidak ada kelainan, terpasang folley cateter

Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Februari 2019

Pemeriksaan

Nilai

Normal

HGB

14,8 g/dl

13,0-16,0

RBC

4,75 10^6/uL

4,5-5,5

HCT

39,6 %

40,0-48,0

WBC

14,68 10^3/uL

5,0-10,0

PLT

82 10^3/uL

150-400

Kalium

4,36 mEq/l

3,5-5,5

Natrium

116,7 mEq/l

135-147

Khlorida

84,0 mEq/l

100-106

V. Analisa data No Data focus 1.

Etiologi

Masalah

DS : klien tidak bisa dikaji dalam Penumpukan

Ketidak

sedasi Morfin 1gr

efektifan

secret

DO :

bersihan - Pasien batuk berdahak - Pasien

terpasang

jalan nafas

ventilator

Mode Bpap - Pasien terpasang NGT - Terdapat banyak secret saat suction dilakukan pada pasien 2.

DS : klien tidak bisa dikaji dalam Peningkatan

Hipertermi

sedasi Morfin 1gr

laju metabolisme

DO : - Pasien demam, S : 40,3 - Pasien berpeluh seperti butir jagung - Pasien diberikan paracetamol infuse - TD : 120/90 mmHG, N: 88x/i 3

4.

5.

DS : Klien tidak bisa dikaji dalam Penumpukan sedasi morfin 1gr cairan di paru Do : - klien sesak nafas - RR 40x/i - Pernafasan dibantu ventilator mode bpap FIo2 40% - Spo2 : 96% Ds : Klien tidak bisa dikaji dalam Penumpukan sedasi morfin 1gr secret Do: - klien terpasang intubasi - Terdapat secret dijalan nafas - Gcs : dengan pengaruh obat DS : klien tidak bisa dikaji dalam Penurunan sedasi Morfin 1gr kesadaran DO : - Pasien dibantu dalam mobilisasi - Pasien terpasang infus di kaki kiri - Pasien dalam sedasi morfin 1gr

Diagnosa keperawatan

Gangguan pola nafas

Resiko tinggi infeksi

Hambatan mobilitas fisik

1. Ketidakefektifan bersihan jaan nafas b.d penumpukan secret 2. Hipertermi b.d peningkatan laju metabolisme 3. Gangguan pola nafas b.d penumpukan cairan diparu 4. Resiko tinggi infeksi b.d penumpukan secret dijalan nafas 5. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran

VI. Intervensi keperawatan No

Diagnosa

1

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d secret

NOC

NIC

 Respiratory

status

: Airway suction

ventilation

- Pastikan

penumpukan  Respiratory status : airway patency

kebutuhan

oral/tracheal suctioning - Auskultasi suara nafass

Kriteria hasil :

sebelum dan sesudah

- Mendemonstraasikan

suctioning

batuk efektif dan suara - Informasikan pada klien nafas yang bersih, tidak

dan keluarga tentang

ada sianosis dan dyspneu

suctioning

(mampu

mengeluarkan - Minta

klien

nafass

sputum, mampu bernafas

dalam sebelum suction

dengan mudah )

dilkukan

- Menunjukan jalan nafas - Monitor status oksgen yang paten (klien tidak merasa nafas,

tercekik,

pasien

irama - Hentikan suction, dan

frekuensi

pernafasan dalam rentang

berikan oksigen apabila pasien

menunjukan

normal, tidak ada suara

bradikardi, peningkatan

nafas abnormal)

saturasi oksigen

- Mampu

Airway management

mengidentifikasikan mencegah

faktor

dan - Buka

jalan

nafas,

yang

gunakan tekhnik chin

dapat menghambat jalan

lift atau jaw thrust bila

nafas

perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi perlunya

pasien pemasangan

alat jalan nafas buatan - Pasang mayo bila perlu - Auskultasi suara nafas, catat

adanya

suara

tambahan - monitor

repirasi

dan

status oksigen 2

Hipertermi

b.d Thermoregulation

peningkatan

laju Kriteria hasil :

metabolisme

Fever threatment - monitor suhu sesering

- suhu tubuh dalam rentang normal - nadi

mungkin - monitor IWL

dan

RR

dalam - monitor warna dan suhu

rentang normal - tidak

ada

kulit perubahan - monitor TD dan RR

warna kulit dan tidak ada - monitor pusing

penurunan

tingkat kesadaran - monitor WBC, Hb dan Hct - monitor

intake

dan

output - berikan

pengobatan

untuk

mengatasi

penyebab demam Temperature regulation - monitor suhu minimal tiap 2 jam - monitor

tanda-tanda

hipertermi

dan

hipotermi - tingkatkan intake cairan dan nutrisi - selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya

kehangatan tubuh 3

Gangguan pola respiratory nafas b.d

status:

Airway management

penumpukan cairan diparu

ventilation

-buka jalan napas

-respitarory status: airway -posisikan pasien patency

-keluarkan

KH :

secret

dengan batuk atau

-mendemontrasikan

batuk

suction

efektif

- monitor respirasi atau -menunjukkan jalan napas

spo2 yang paten -tanda-tanda

vital

dalam

rentang normal 4.

Resiko tinggi infeksi b.d penumpukan secret dijalan nafas

- Immune status

Infection control -bersihkan

- Risk control

lingkungan

setelah KH:

dipakai

pasien lain

-klien bebas dari tanda dan -pertahankan

gejala infeksi

teknik

isolasi -mendeskripsikan

proses

penularan penyakit -jumlah leukosit dalam batas

-cuci

tangan

setiap

sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

normal -monitor tanda dan gejala infeksi

-pertahankan

teknik

aseptic 5

Hambatan mobilitas  join movement : active fisik b.d penurunan

Exercise

therapy

:

kesadaran

 mobility level

ambulation

 self care : ADLs

- monitoring vital sign

 transfer performance

sebelum/

kriteria hasil : - klien

latihan dan lihat respon

meningkat

dalam

aktivitas fisik - mengerti

dan

peningkatan mobilitas - memverbalisasikan

meningkatkan dan

pasien saat latihan - konsultasikan

tujuan

perasaan

sesudah

terapi

fisik

dengan tentang

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

dalam - bantu kekuatan kemampuan

berpindah

klien

menggunakan

tongkat

saat berjalan dan cegah terhadap cidera

memperagakan pengunaan - ajarkan

pasien

atau

alat bantu untuk mobilisasi

tenaga kesehatan lain

(walker)

tentang

tekhnik

ambulasi - kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - latih

pasien

dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan - berikan alat bantu jika

klien memerlukan ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Catatan perkembangan Nama

: Tn. R

Diagnosa Medis

: ALO

Ruang rawat

: ICU

No Tanggal 1 18-022019

Diagnosa Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

Implementasi Evaluasi Paraf - Monitor vital S : sign - klien tidak - Monitor bisa dikaji respirai dan dalam sedasi status oksigen Morfin 1gr - Lakukan O: suction - Pasien batuk berdahak Pasien terpasang ventilator Mode Bpap - Pasien terpasang NGT - Terdapat banyak secret saat suction dilakukan

pada pasien - TD : 120/90 mmHg - N : 88x/i , P : 40 x/i A : ketidak efektifan bersihan jalan nafas P : implementasi dilanjutkan S: - klien tidak bisa dikaji dalam sedasi Morfin 1gr O: - Pasien demam, S : 40,3 - Pasien berpeluh seperti butir jagung - Pasien diberikan paracetamol infuse - TD : 120/90 mmHG, N: 88x/i A : hipertermi P : implementasi dilanjutkan S: - Klien tidak bisa dikaji dalam sedasi morfin 1gr

2

18-022019

Hipertermi b.d peningkatan laju metabolism

- Monitor suhu - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor TD dan RR - Monitor penurunan tingkat kesadaran - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

3

18-022019

Gangguan pola nafas b.d penumpukan cairan diparu

- Monitor vital sign - Monitor respirasi - Berikan oksigen - Pertahankan O: kepatenan - klien sesak jalan nafas nafas - RR 40x/i

-

4

5

18-022019

18-022019

Resiko tinggi infeksi b.d penumpukan secret dijalan nafas

Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran

Pernafasan dibantu ventilator mode bpap FIo2 40% - Spo2 : 96% A : gangguan pola nafas P : implementasi dilanjutkan - Monitor vital S : sign - Klien tidak - Monitor bisa dikaji tanda-tanda dalam sedasi infeksi morfin 1gr O: klien terpasang intubasi Terdapat secret dijalan nafas - Gcs : dengan pengaruh obat A : Resiko tinggi infeksi P : implementasi dilanjutkan - Monitor vital S : sign - klien tidak - Kaji bisa dikaji kemampuan dalam sedasi pasien dalam Morfin 1gr mobilisasi O: - Monitor - Pasien pasien dalam dibantu mobilisasi dalam mobilisasi - Pasien terpasang infus di kaki kiri - Pasien

dalam sedasi morfin 1gr A : hambatan mobilitas fisik P : implementasi dilanjutkan

Catatan perkembangan Nama

: Tn. R

Diagnosa Medis

: ALO

Ruang rawat

: ICU

No Tanggal 1 19-022019

Diagnosa Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

Implementasi Evaluasi Paraf - Monitor vital S : sign - klien tidak - Monitor bisa dikaji respirai dan dalam sedasi status oksigen Morfin 1gr - Lakukan O: suction - Pasien batuk berdahak Pasien terpasang ventilator Mode Bpap - Pasien terpasang NGT - Terdapat banyak secret saat

suction dilakukan pada pasien - TD : 110/70 mmHg - N : 86x/i , P : 40 x/i A : ketidak efektifan bersihan jalan nafas P : implementasi dilanjutkan S: - klien tidak bisa dikaji dalam sedasi Morfin 1gr O: - Pasien demam, S : 39 - Pasien berpeluh seperti butir jagung - Pasien diberikan paracetamol infuse - TD : 110/70 mmHG, N: 86x/i A : hipertermi P : implementasi dilanjutkan S: - Klien tidak bisa dikaji dalam sedasi morfin 1gr

2

19-022019

Hipertermi b.d peningkatan laju metabolism

- Monitor suhu - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor TD dan RR - Monitor penurunan tingkat kesadaran - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

3

19-022019

Gangguan pola nafas b.d penumpukan cairan diparu

- Monitor vital sign - Monitor respirasi - Berikan oksigen - Pertahankan O: kepatenan - klien sesak

jalan nafas

4

19-022019

Resiko tinggi infeksi b.d penumpukan secret dijalan nafas

- Monitor vital sign - Monitor tanda-tanda infeksi

5

19-022019

Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran

- Monitor vital sign - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Monitor pasien dalam mobilisasi

nafas - RR 40x/i - Pernafasan dibantu ventilator mode bpap FIo2 40% - Spo2 : 99% A : gangguan pola nafas P : implementasi dilanjutkan S: - Klien tidak bisa dikaji dalam sedasi morfin 1gr O: klien terpasang intubasi Terdapat secret dijalan nafas - Gcs : dengan pengaruh obat A : Resiko tinggi infeksi P : implementasi dilanjutkan S: - klien tidak bisa dikaji dalam sedasi Morfin 1gr O: - Pasien dibantu dalam mobilisasi - Pasien terpasang infus di kaki kiri

- Pasien dalam sedasi morfin 1gr A : hambatan mobilitas fisik P : implementasi dilanjutkan

Catatan perkembangan Nama

: Tn. R

Diagnosa Medis

: ALO

Ruang rawat

: ICU

No Tanggal 1 20-022019

Diagnosa Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

Implementasi Evaluasi Paraf - Monitor vital S : sign - klien tidak - Monitor bisa dikaji respirai dan dalam sedasi status Morfin 1gr oksigen O: - Lakukan - Pasien batuk suction berdahak - Pasien di ekstubasi

2

20-022019

Hipertermi b.d peningkatan laju metabolism

3

20-022019

Gangguan pola nafas b.d penumpuka n cairan diparu

- Pasien terpasang NGT - Terdapat banyak secret saat suction dilakukan pada pasien - TD : 120/80 mmHg - N : 91x/i , P : 40 x/i A : ketidak efektifan bersihan jalan nafas P : implementasi dilanjutkan - Monitor S: suhu - klien tidak - Monitor bisa dikaji warna dan dalam sedasi suhu kulit Morfin 1gr - Monitor TD O : dan RR - Pasien demam - Monitor (-) , S : 36,7 penurunan - Paracetamol tingkat dihentikan kesadaran - TD : 120/80 - Tingkatkan mmHG, N: intake cairan 91x/i dan nutrisi A : tidak ada masalah P : implementasi dihentikan - Monitor S: vital sign - Klien tidak - Monitor bisa dikaji respirasi dalam sedasi - Berikan morfin 1gr oksigen O: - Pertahankan - klien sesak kepatenan nafas jalan nafas - RR 35x/i

-

4

20-022019

Resiko tinggi infeksi b.d penumpuka n secret dijalan nafas

5

20-022019

Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran

pasien di ekstubasi - Spo2 : 100% A : gangguan pola nafas P : implementasi dilanjutkan - Monitor S: vital sign - Klien tidak - Monitor bisa dikaji tanda-tanda dalam sedasi infeksi morfin 1gr O: klien di ekstubasi - Terdapat secret dijalan nafas - Gcs : dengan pengaruh obat A : Resiko tinggi infeksi P : implementasi dilanjutkan - Monitor S: vital sign - klien tidak - Kaji bisa dikaji kemampuan dalam sedasi pasien dalam Morfin 1gr mobilisasi O: - Monitor - Pasien dibantu pasien dalam dalam mobilisasi mobilisasi - Pasien terpasang infus di kaki kiri - Pasien dalam sedasi morfin 1gr A : hambatan mobilitas fisik P : implementasi dilanjutkan

Catatan perkembangan Nama

: Tn. R

Diagnosa Medis

: ALO

Ruang rawat

: ICU

No Tanggal 1 21-022019

Diagnosa Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

Implementasi Evaluasi Paraf - Monitor vital S : sign - klien tidak - Monitor bisa dikaji respirai dan dalam sedasi status oksigen Morfin 1gr - Lakukan O: suction - Pasien batuk berdahak - Pasien terpasang NGT - Terdapat banyak secret saat suction

2

21-022019

Gangguan pola nafas b.d penumpukan cairan diparu

3

21-022019

Resiko tinggi infeksi b.d penumpukan secret dijalan nafas

dilakukan pada pasien - TD : 130/90 mmHg - N : 93x/i , P : 35 x/i A : ketidak efektifan bersihan jalan nafas P : pasien dipindahkan ke ambun suri - Monitor vital S : sign - Klien tidak - Monitor bisa dikaji respirasi dalam sedasi - Berikan morfin 1gr oksigen O: - Pertahankan - klien sesak kepatenan nafas berkurang jalan nafas - RR 35x/i - Spo2 : 100% A : gangguan pola nafas P : pasien dipindahkan ke ambun suri - Monitor vital S : sign - Klien tidak - Monitor bisa dikaji tanda-tanda dalam sedasi infeksi morfin 1gr O: Terdapat secret dijalan nafas - Gcs : 13 A : Resiko tinggi infeksi P : pasien dipindahkan ke

ambun suri 4

21-022019

Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran

- Monitor vital S : sign - klien tidak - Kaji bisa dikaji kemampuan dalam sedasi pasien dalam Morfin 1gr mobilisasi O: - Monitor - Pasien pasien dalam dibantu mobilisasi dalam mobilisasi - Pasien terpasang infus di kaki kiri A : hambatan mobilitas fisik P : pasien dipindahkan ke ambun suri