Bab 2 Batu Empedu.docx

4

BAB II KONSEP TEORI 2.1 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) 2.1.1

Pengertan Percutaneous Coronary Intervention (PCI) terdiri dari tiga kata yakni Percutaneous yang artinya melalui kulit,

Coronary adalah pada arteri koroner, dan Intervention adalah tindakan yang dilakukan dalam rangka pengobatan pada kelainan/penyakit jantung koroner. Percutaneous coronary intervention (PCI) adalah intervensi atau tindakan non bedah untuk membuka/dilatasi/melebarkan arteri koroner yang mengalami penyempitan agar aliran darah dapat kembali menuju ke otot jantung (Davis, 2011). Percutaneous

Coronary

Intervention

adalah

suatu

teknik

untuk

menghilangkan trombus dan melebarkan pembuluh darah koroner yang menyempit dengan memakai kateter balon dan seringkali dilakukan pemasangan stent. Tindakan ini dapat menghilangkan penyumbatan dengan segera, sehingga aliran darah dapat menjadi normal kembali, sehingga kerusakan otot jantung dapat dihindari (Majid, 2009).

2.1.2

Jenis Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Team Work Service Koroner PJNHK membagi Percutaneous Coronary

Intervention menjadi tiga: 1. Primary Percutaneous Coronary Intervention adalah tidakan yang dilakukan pada Akut Coroner Infark dengan Onset gejala kurang dari 12 Jam, Keterlambatan door to needle atau door to balloon tiap 30 menit akan meningkatkan risiko relative 1 tahun sebanyak 7.5%. Sehingga segala usaha harus dilakukan untuk mempercepat reperfusi. (May MRL,2008) 2. Early Percutaneous Coronary Intervention adalah tidakan yang dilakukan pada Akut Coroner Infark dengan Onset gejala lebih dari 12 Jam 3. Rescue Percutaneous Coronary Intervention adalah tidakan yang dilakukan pada Akut Coroner Infark dengan Onset gejala kurang dari 12 Jam setelah mengalami kegagalan terapi Fibrinolitik. 4. Percutaneous Coronary Intervention Elektif 4

5

2.1.3 Indikasi Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Indikasi untuk dilakukan PCI adalah: 1. Acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) Adalah sindrom Koroner akut dengan deviasi ST segmen elevasi > 1 mm di ekstrimitas dan > 2 mm di precordial, lead yang bersebelahan serta peninggkatan CKMB lebih dari 25µ/l , Troponin T positif >0,03

EKG Normal

EKG Stemi (ST – elevasi) 2. Non ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) Adalah sindrom Koroner akut dengan deviasi ST segmen depresi >0,5 mm, dapat disertai dengan gelombang T inverse dan peningkatan CKMB > 25 µ/l Troponin T positif > 0,03

EKG Non Stemi (ST – depresi)

6

3. Unstable angina Adalah sindrom Koroner akut dengan deviasi ST segmen depresi >0,5 mm, dapat disertai dengan gelombang T inverse dan Enzim jantung (Bio-marker) normal.

EKG T - Inverse 4. Stable angina 5. Anginal equivalent (eg, dyspnea, arrhythmia, or dizziness or syncope) 6. High risk stress test findings Untuk pasien dengan STEMI, sangat disarankan utnuk dilaukan PCI dengan segera atau Primary Coronary Angiografi. juga sangat merekomendasikan PCI pada pasien dengan kasus NSTE-ACS dalam berbagai kasus (American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) pada guedlinenes on guidelineson the management of NSTE-ACS (updated in 2014)

2.1.4 Kontraindikasi PCI 1. CHF yang tidak terkontrol, BP tinggi, aritmia 2. Gangguan elekrolit 3. Infeksi (demam ) 4. Gagal ginjal 5. Perdarahan saluran cerna akut/anemia 6. Stroke baru (< 1 bulan) 7. Intoksikasi obat-obatan (seperti : Kontras ) 8. Pasien yang tidak kooperatif 9.

Usia kehamilan kurang dari 3 bulan

7

2.1.5

Komplikasi

Utama : 1. Diseksi Aorta 2. Perforasi, Tamponade 3. Gagal Jantung 4. Reaksi Kontras (Alergi, Nefrotoksik) 5. Gangguan Hantaran Irama (Blok) 6. Perdarahan 7. Infeksi 8. Gangguan Vaskuler (Pseudoaneursma) 9. Edema Paru Lainnya: 1. Kematian (< 0.2 %) 2. Stroke (< 0.5 %) 3. Infark Miokard (< 0.5 %) 4. Takikardi ventrikel, dan aritmia utama lainnya (<1 %) 2.1.6 Prosedur Intervensi PCI 2.1.6.1 Tim PCI 1. Dokter spesialis yang ahli dalam bidang intervensi non bedah 2. Perawat: a. Scrub Nurse (Perawat Scrub) : Sebagai perawat steril b. Circular Nurse (Perawat Sirkuler) Tugas Circular Nurse a) Menyiapkan pasien b) Memberikan penjelasan tentang prosedure / tindakan yang akan dilakukan c) Mengobservasi tanda-tanda vital d) Mencatat pemakaian alkes yang terpakai selama tindakan e) Membantu segala sesuatu yang dibutuhkan oleh Dokter dan Scrub nurse saat tindakan berlangsung. f) Stand by untuk menangani saat terjadi kegawatanjantung.

8

3. Hemodynamic Nurse (Perawat Hemodinamik) Tugas Perawat Hemodinamik : a. Serah terima pasien lengkap dengan file sesuai check list pre angiography. b. Menyiapkan macam-macam formulir (Cath/PCI) c. Input data pasien d. Map besar untuk arsip laporan hasil cath/ PCI, report selama tindakan berlangsung ( pada map sudah ada tulisan: Nama pasien, umur, Dokter, jenis tindakan,tanggal dan Nomer ID) e. Monitoring pressure dan gambaran EKG f. Mencatat semua prosedure dan awal sampai selesai tindakan, termasuk merekam pressure 4. Petugas Radiologi

2.1.6.2 Puncture Area Menurut Merriweather & Hoke (2012), area penusukan pada tindakan PCI terdiri atas: 1. Arteri Femoralis 2. Arteri Brachialis 3. Arteri Radialis

9

2.1.6.3 Prosedur (California Pacific Medical Center, 2008) 1. PCI dilakukan dalam suatu laboratorium khusus yang disebut laboratorium kateterisasi (”Cath Lab”) yang menyerupai ruang operasi. Disana pasien akan dibaringkan di meja dan dihubungkan dengan suatu alat yang memonitor irama jantung pasien secara terus-menerus. 2. Sebuah daerah kecil di pergelangan lengan atau lipat paha pasien (tergantung daerah yang akan digunakan) dibersihkan dan disterilkan. Daerah tersebut akan ditutup dengan kain steril. 3. Dokter akan menginjeksi obat anestesi lokal dilipat paha atau tangan pasien. Digunakan anestesi lokal karena pasien harus tetap sadar selama pemeriksaan untuk mengikuti instruksi dokter. 4. Jarum akan ditusukkan kedalam arteri yang digunakan kemudian guide wire akan dimasukkan melalui jarum. Jarum dilepas 5. Sheet kateter akan dimasukkan melalui guide wire, kemudian sheet kateter dimasukkan melalui pembuluh darah utama tubuh (Aorta), ke muara arteri koroner di jantung. Kebanyakan orang tidak merasakan sakit selama pemeriksaan, karena tidak ada serabut saraf dalam pembuluh darah, maka pasien tidak dapat merasakan gerakan kateter dalam tubuh. 6. Waktu prosedur darah biasanyan akan di encerkan dengan antikoagulan (heparin) untuk mencegah pembentukan bekuan darah saat prosedur 7. Ketika sheet kateter sudah ada di arteri koroner, sejumlah bahan kontras diinjeksikan ke dalam sheet kateter. Gambar sinar-x selanjutnya diambil saat bahan kontras berjalan melalui arteri koroner. Gambar ini terlihat di monitor televisi dan direkam dalam film. 8. Pemberian zat kontras kadang memberikan efek : nausea, sakit kepala, palpitasi, perasaan seperti melayang, dan seperti mau buang air kecil. 9. Guide wire akan ditempatkan pada arteri koroner yang mengalami stenosis, kemudian balon dikembangkan sehingga stenosis atau plaque di arteri koroner akan terdorong kedinding arteri dan arteri terbuka 10. Saat balon dikembangkan kemungkinan anda akan mengalami nyeri dada, tapi akan hilang saat balon dikempiskan

10

11. Sebelum balon dikempiskan pastikan darah sudah mengalir dengan baik dapat dilihat dari monitor x-ray 12. Pada stenosis yang dibuka akan di pasang stent untuk mancegah terjadinya restenosis (1 dari 3 orang dalam waktu 3 sampai 6 bulan)•

Jika terjadi

diseksi arteri koroner sehingga darah akan membeku dan menutup arteri koroner, biasanya akan dipasang stent 13. Seluruh pemeriksaan memerlukan waktu sekitar 1 jam. 14. Pasien dapat melihat prosedur dri monitor x-ray 15. Bila melalui trans radial sheet kateter dilepas dan daerah penusukan akan ditekan TR-band/Niciban agar darah tidak keluar selama 4 jam. 16. Jika melalui arteri femoralis/brachialis sheet kateter akan dilepas 4-6jam setelah tindakan selesai atau setelah nilai ACT kurang dari 100 17. Selanjutnya tempat panusukan akan dibebat dengan elastis perban, pasien tidak diperkenankan menggerakkan kaki atau tangan selama 4-6 jam. Bila pendarahan sudah berhenti, umumnya pasien dapat diperbolehkan pulang. Selanjutnya dokter akan menjelaskan hasil PCI dan pengobatan selanjutnya.

2.1.7 Peran perawat dalam PCI 2.1.7.1 Sebelum tindakan 1. Inform consent 2. Anjurkan klien untuk puasa 4-6 jam sebelum tindakan (elektif PCI) 3. Observasi dan ukur tanda-tanda vital (perubahan EKG, tekanan darah, HR, RR, dan saturasi O2) 4. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium: Cek darah lengkap, GDS, ureum, creatinin, HBSAg, elektrolit, PT, APTT, BT, Profil lipid (LDL, HDL, kolesterol, asam urat), troponin dan ACT. b. Rontgen thorax 5. Cek pulsasi perifer (dorsalis pedis) untuk kateterisasi melalui arteri femoralis 6. Melakukan Allen test (jika penusukan melalui arteri radialis)

11

7. Obat-obat dilanjutkan sesuai instruksi dokter 8. Pada klien dengan nilai creatinin diatas 1,25 mg/dl (nilai normal 0,72-1,25 mg/dl), lakukan loading cairan (1cc/kgBB/jam) diberikan pre dan post tindakan PCI 9. Memberikan penjelasan prosedur tindakan 10. Pasang IV line tangan kiri 11. Membersihkan area pungtur

2.1.7.2 Selama tindakan 1. Kaji keluhan selama prosedur tindakan berlangsung 2. Melakukan observasi tanda-tanda vital setiap 15 menit 3. Memantau hemodinamik

2.1.7.3 Setelah tindakan 1. Kaji keluhan setelah tindakan 2. Observasi TTV secara ketat : setiap 15 menit pada jam pertama, setiap 30 menit pada jam ke ke tiga dan setiap jam pada 4 jam berikutnya 3. Mengobservasi tanda-tanda adanya perdarahan dan hematoma pada area penusukan 4. Mengobservasi dan mengukur tanda –tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh, dan saturasi O2) 5. Pemantauan perubahan EKG 12 lead 6. Mengobservasi hasil laboratorium (peningkatan kreatinin mengindikasikan gangguan ginjal karena zat kontras, sedangkan peningkatan CKMB menandakan cedera otot jantung) 7. Mengobservasi efek alergi zat kontras (seperti menggigil, kemerahan, gatal, pusing, mual, muntah, urine tidak keluar, dsb) 8. Mengobservasi gangguan sirkulasi perifer Cek pulsasi arteri dorsalis pedis, tibialis, radialis. Bila terjadi gangguan (nadi lemah/tak teraba), beritahu dokter biasanya diberikan obat antikoagulan bolus atau bisa dilanjutkan dengan pemberian terus menerus (kontinyu). Observasi kehangatan daerah ekstremitas kanan dan kiri kemudian dibandingkan.

12

9. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipovolemi. 10. Memberikan hidrasi sesuai kebutuhan. 11. Memonitor adanya tanda-tanda infeksi meliputi : Observasi daerah luka dari sesuatu yang tidak aseptik/septic, selalu menjaga kesterilan area penusukan, observasi adanya perubahan warna, suhu pada luka tusukan. 12. Berikan pendidikan kesehatan pada pasien : a. Anjurkan untuk tidak mengangkat beban lebih dari 5 kg selama 1 minggu untuk menghindari stertching/ peregangan pada arteri radialis jika akses melalui arteri radialis. b. Beritahu perawat atau dokter bila terjadi keluhan berhubungan dengan gangguan sirkulas. c. Buka elastikon dan ganti dengan tensoplast setelah 12 jam pemasangan elastikon. d. Bila ada hematoma dan perdarahan segera hubungi dokter atau perawat dan langsung ke rumah sakit.

2.2

Asuhan Keperawatan Pasien Pro Percutaneus Coronary Angiography

2.2.1 Pengkajian 1. Data umum Data umum meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, agama, Tinggi Badan (TB), Berat Badan (BB), diagnosa medis. 2. Riwayat penyakit Riwayat penyakit meliputi keluhan utama datang ke rumah sakit, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat geografi, riwayat alergi, kebiasaan social dan kebiasaan merokok, riwayat hipertensi, riwayat DM, riwayat kolesterol, riwayat pemeriksaan apakah terkontrol/tida, dan obat-obatan yang dikonsumsi. 3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik awal dilakukan secara umum meliputi pemeriksaan kepala dan leher yaitu raut muka, bibir, mata, tekanan vena jugular, arteri karotis, kelenjar thyroid, trachea.

13

4. Pemeriksaan fisik sistem respirasi yang meliputi asimetris pengembangan dada, frekuensi napas, gerakan dinding dada, suara paru, batas paru, dan suara napas. Pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler yang meliputi nadi perifer yaitu irama, frekuensi isi nadi, dan jantung yaitu bentuk prekordium, denyut apeks jantung, getaran, gerakan trakhea, batas kelainan jantung, dan bunyi jantung. 5. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium yaitu enzim jantung untuk mengetahui keefektifan revaskularisasi, gula darah, kadar lemak kolesterol, fungsi ginjal dan faktor pembekuan darah untuk mengetahui faktor resiko, hematologi rutin, analisa gas darah dan elektrolit sebagai pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan hemodinamik meliputi frekuensi nadi, tekanan darah, frekuensi napas dan saturasi oksigen dilakukan untuk mengetahui kerja jantung setelah dilakukan PCI. Pemeriksaan

grafik

meliputi

EKG

untuk

mengetahui

efektivitas

revaskularisasi dan Ekhokardiogram untuk menilai kerja jantung. Pemeriksaan Treadmil dan CT Scan Cardiac.

2.2.2

Asuhan Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia miokard Ditandai dengan pasien menyatakan nyeri dada, gelisah, heart rate meningkat, tekanan darah meningkat . Tujuan rencana keperawatan : nyeri berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan selama

3 x 24 jam

Intervensi keperawatan : a. Mengkaji tingkat nyeri dada dan abdomen, dengan pemeriksaan fisik dan anemnesa ke pasien. b. Megobservasi adanya cemas/gelisah pada pasien c. Mencatat/pantau TTV (TD,N,RR,S) setiap jam d. Memberikan posisi yang nyaman dan ajarkan tehnik relaksasi yaitu tarik nafas dalam dan batuk efektif.

14

e. Membantu dan mendorong keluarga untuk aktif dan member dukungan selama perawatan diri pasien f. Mendampingi pasien saat dokter menjelaskan tentang penyakit pasien dan prosedur PCI g. memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit dan prosedur PCI kepada pasien dan keluarga h. Kolaborasi: memberikan obat anti nyeri dan cemas.

2. Penurunan Cardiak out-put berhubungan dengan penurunan hipovolemi (preload) Ditandai dengan adanya penurunan tekanan darah, akral dingin, keluar keringat dingin, heart rate menngkat, kulit pucat, perubahan status mental. Tujuan rencana keperawatan : fungsi jantung/cardiak out-put meningkat adequat setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Intervensi keperawatan : a. Mencatat/mengobservasi TTV, HR,TD,RR, terutama adanya hipotensi, dan mewaspadai penurunan sistole/diastole b. Mencatat/observai adanya disritmia, kualitas denyut nadi dan observasi respon pasien c. Mengobservasi perubahan status mental/orientasi/gerakan reflek tubuh/gelisah d. Mencatat kualitas nadi perifer dan suhu kulit dengan cara meraba nadi perifer e. Mengukur dan catat intake-output balance cairan selama 24 jam f. Mendorong keluarga dan membantu keluarga dalam memenuhi aktifitas perawatan diri sesuai kemampuan pasien g. Mengkaji ulang ECG secara berseri setiap 24 jam dengan melakukan pemeriksaan ECG 12 Lead setiap hari disamping tetap memasang monitor ECG dan memantaunya Kolaborasi: a. Memberikan Oksigen sesuai indikasi b. Memberikan cairan lewat IV line sesuai indikasi

15

c. Memberikan obat-obatan baik intra vena dan per oral sesuai indikasi d. Memantau CVP setiap 2 jam

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan hipovolemi (preload) Ditandai dengan adanya sesak napas, respirasi lebih dari 20 x/menit Tujuan rencana keperawatan : pola nafas efektif setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Intervensi : a. Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi b. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu nafas\ c. Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan d. Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang senyaman mungkin. e. Kolaborasi pemberian oksigen

4. Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan invasive dan pemberian antikoagulan (heparin) Ditandai dengan adanya perdarahan pada area penusukan sheet kateter, kulit pucat, akral dingin, tekanan darah turun, palpitasi, kadar haemoglobin turun, ACT dan APTT memanjang Tujuan rencana keperawatan : tidak terjadi perdarahan setelah tindakan keparawatan selama

1 X 24 jam

Intervensi keperawatan : a. Mencatat banyaknya perdarahan dan yang terjadi saat prosedur PCI b. mengobservasi dan mencatat adanya perdarahan dan haematoma pada luka penusukaan sheet kateter setiap 30 menit c. mengobservasi dan mencatat perubahan haemodinamik : tekanan darah menurun, nadi meningkat d. mengobservasi dan mencatat adanya perubahan warna kulit, akral pasien

16

e. Untuk sheet kateter pada femoralis dan brachialis cek ACT setelah 4 jam selesai tidakan sebelum aff sheet f. membebat luka setelah aff sheet dengan elastic perband melebihi setengah sisi paha atau brachial g. menganjurkan pasien untuk tidak beraktifitas menggunakan anggota tubuh yang digunakan untuk prosedur PCI selama 6 jam etelah aff sheet

5. Cemas berhubungan dengan ketidakmampuan koping individu sekunder kurang pengetahuan terhadap penyakitnya dan prosedur PCI Ditandai dengan pasien menyatakan cemas dengan penyakit dan rencana prosedur PCI, wajah tegang, gelisah, Heart Rate meningkat, tekanan darah meningkat Tujuan rencana keperawatan pasien tidak cemas setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam Intervensi keperawatan : a. mendamping pasien dan keluarga saat dr Yani menjelaskan tentang penyakitnya dan rencana prosedur PCI b. memberikan surat ijin tindakan dan surat jaminan untuk di tandatangani dan diurus sesuai jaminan c. menjelaskan kepada pasien persiapan prosedur PCI (puasa 4 jam sebelum prosedur, cukur-cukur daerah punksi sheet catheter, pemeriksaan laboratorium, pemasang condom catheter, pemberian therapy obat2an) d. Kolaborasi memberikan therapy aspilet loading peroral 320 mg dikunyah peroral dilanjutkan plavix 600 mg peroral e. Kolaborasi memberikan injeksi integrilin bolus 14,9ml dilanjut dengan drip 10ml/hari f. mengingatkan kembali kepada pasien untuk tetap puasa sampai saat prosedur g. mencukur-cukur daerah femoralis, simpisis pubis dan radialis kiri h. memasang kondom Catheter

17

i. menganjurkan

keluarga

pasien

untuk

memberi

dukungan,

mendampingi dan berdoa untuk keberhasilan prosedur PCI dan kesembuhan pasien sesaat sebelum prosedur PCI j. berkolaborasi dengan dokter untuk obat anti depresan : diazepam 5mg kalau perlu

6. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan dan pemasangan alat – alat invasive Ditandai dengan : pasien merasa demam, suhu tubuh lebih dari 37,5◦C, adanya kemerahan pada luka tusuk sheet kateter, peningkatan leukosit Tujuan rencana perawatan : tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 X 24jam Intervensi perawatan : a. Gunakan teknik steril saat melakukan prosedur PCI b. Gunakan teknik steril dan benar saat melakukan pencabutan sheet catheter c. Rawat luka aff sheet kateter dengan teknik aseptic d. Monitor tanda-tanda vital termasuk suhu tubuh tiap 4jam e. Monitor adanya kemerahan, pembengkakan, haematoma, dan rasa hangat pada luka penusukan sheet kateter f. Cek infeksi marker bila ada tanda-tanda infeksi g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy sesuai kondisi pasien

18

DAFTAR PUSTAKA Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. 2009. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. Hall, Jhon E. 2009. Buku Saku Fisiologi Kedokteran, Guyton & Hall. Editor Bahasa Indonesia: Irawati Setiawan Edisi 11. Jakarta: EGC Kumar, Abbas, Fausto, Mitchel. 2009. Robbin’s Basic Pathology, The Kidney And Is Collecting System. Elsevier Inc. Mansjoer, A dkk. 2010. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Muttaqin, A. 2009.Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika. Price, S. A., & Wilson, L. M. 2005.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2.Edisi 6. Jakarta: EGC. Ruhyanudin, F. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Malang: UMM Press. Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. 2010.Keperawatan Medikal Bedah. Volume 9.Edisi 8.Jakarta : EGC. Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI. Thaler. 2009. Satu-Satunya Buku EKG Yang Anda Perlukan, edisi 2. Jakarta: Hipokrates Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika Zainul Abidin and Roberth Corner .2009. ECG Interpretation The Self-Assesment Approach second edititon .Blackwell Publishing: USA. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. 2009. Buku AjarIlmu Penyakit Dalam. Ed 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit. Dalam FK UI. GuytonA.C. and J.E. Hall.2009.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Edisi 9. Jakarta: EGC.