Aula 4 - Hepatites Virais

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HEPATITE VIRAL AGUDA

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Hipócrates Papa Zacarias - 751 - São Bonifácio Franco Prussiana Guerras Civil Americana 1ª Guerra Mundial 2ª Guerra Mundial - Oriente Médio Itália RM

Clí

nic a

Hepatite B Lurmann- 1885- Epidemia de Icterícia 1289 trabalhadores- BREMEN- ALEMANHA (Varíola) SÉCULO XXSURTOS Transfusões de sangue Inoculação de crianças com soro de convalescentes de sarampo. Vacina contra febre amarela RM

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PATOLOGIA HVA

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ia C

líni ca

Inflamação aguda de todo o fígado, com necrose celular associada à reação e inflamação leucocitária e histiocitária. Zona 3 maior necrose, Trato Porta maior celularidade.

RM

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PATOLOGIA Zona 3

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Clí Necrose mais acentuada; nic a Alteração Eosinofílica; Balonamento Celular Hialinização; Células gigantes multinucleadas; Colestase.

Sinusóides - Infiltrado celular com polimorfonucleares e Eosinófilos.

Trato Porta - aumento da celularidade, proliferação ductos biliares. RM

Fígado Normal

RM

Hepatite Aguda Viral

RM

Hepatite Alcoólica

RM

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ep

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HEPATITE VIRAL AGUDA

ia C

líni ca

Anictérica

Prodrômica

Ictérica

Pré-Ictérica

Colestática

Ictérica

Fulminante

Pós-Ictérica

RM

Ictérica Prodrômica -

Anorexia, náuseas,febricula, desconforto em HD aversão ao fumo abatimento, mialgias, mal estar geral, cefaléia.

Pré-Ictérica – Surgimento da colúria e acolia, exacerbação dos sintomas

Ictérica – Atenuação dos sintomas, pode surgir prurido 1 a 4 semanas

Pós-Ictérica – eventual, transitórios RM

HVA Enterovirus Picornaviridae Capsídio 4 proteinas virais Não Citopatico Contaminação Incubação Marcadores

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Clí nic a

RNA(simetria cùbica) Hepatovírus 60 capsômeros VP1, a VP4 e 1 sorotipo Resposta Mediada P/Cels. T Fecal-Oral 2 a 6 semanas Anticorpos e PCR nas fezes

Anti HVA RM

IgM IgG

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POSSIBILIDADES

gia C

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IgM

Anti-HVA

Positivo

IgG

Anti-HVA

Positivo

Anti-HVA

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Negativo RM

RM

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H

Virus DNA

B

Parenteral Contaminação Sexual Vertical

V

Incubação RM

gia

Clí ni

ca

1 a 6 meses

RM

RM

Barilli julho 2006

RM

Contaminação - PERPETUAÇÃO DO VÍRUS –

Contágio no Adulto

10%

Contágio Neonatal

98%

Homens – Probabilidade 6 vezes Maior que Mulheres A doença crônica vincula-se a antigenemia persistente RM

42 nm

CORE HBcAg - HBeAg

DNA -POLIM.

SUPERFÍCIE Pré S1-Pré S2 HBsAg

CAPSÍDIO RM

GENOMA

Persons with persistent HBsAg are at increased risk for HCC. HBs.Ag HBc.Ag

DNA-HBV replicação

HBe.Ag replicação RM

Barilli julho 2006

RM

RM

RM

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Clí ni

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Na prática usamos:

HBsAG Anti- HBs Anti- HBc- IgM

RM

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HVC

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Clí ni

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Vírus RNA – flaviviridae Transmissão parenteral,sexual,vertical Incubação 15 -150 Dias 90% da infecção Aguda é Inaparente 60% Evolução Forma Crônica RM

Hepatite C • • • •

Contágio: atos médicos e comportamentos de risco. Antes de 1992: sangue e derivados Hemodiálise(qualquer época) Uso comum de material injetável (jogador de futebol) • Uso comum de material (drogas aspiradas); • Materno infantil (mãe com HIV) • Uso compartilhado de gilete, escova dental; RM

A quem pesquisar Todo paciente que sofreu antes de 1992: • Cirurgia importante (cardíaca, vascular, cerebral,digestiva,pulmonar, ginecobstetrica, raquidiana, prótese quadril/joelho...) • Passagem por UTI • Parto difícil • Uma hemorragia digestiva • Cuidados em neonatologia/pediatria – prematuros, ex-sanguíneo transfusão. RM

A QUEM PESQUISAR • Aos pacientes hemodializados; • A qualquer pessoa que tenha utilizado, mesmo uma só vez e há muito tempo droga injetável ou aspirada (pernasal); • Filhos de mãe com HCV positivo.

RM

Outras situações: • • • • • • • • •

Parceiro sexual de paciente com HCV Familiares e entourage(amigos) Presos ou ex-presos Tatuagem, piercing,acupuntura. Viajantes onde há forte prevalência: Ásia,África, Oriente Médio, América do Sul. Elevação de transaminases Portadores de HIV/HBsAg ou outra DST Astenia importante inexplicada Antecedentes de icterícia não explicada RM

HEPATITE C EM CRIANÇAS Evolução lenta e favorável; PCR RNA até 18meses é da mãe; Cuidado com hepatite auto-imune; KLM positivo devido IFN.

GILDA RM PORTA. SALVADOR. JUNHO 2005

HEPATITE C Epidemiologia • • • • •

90% não A não B 1 a 3% prevalência 3 milhões infectados? Inquérito em andamento: menor prevalência? Maioria genótipo tipo 1

FOCCACIA. 2004. OCTOBER. BJID. RM

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MARCADORES VÍRUS C

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HCV - RNA Replicação viral Anti HCV

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agudo? crônico? tardio ( até 4 semanas ) heterogenicidade Quasi-espécies 6 grupos filogênicos 50 genotipos

( 1 b + grave ) 2 a b e 2 - melhor resposta interferon RM

Diagnóstico Hepatite C • ELISA III : 99% sensibilidade/especificidade; • Janela 20-150 dias; • 80% HCV positivo com 15 semanas; • Falso positivos em populações baixo risco; • Falso negativos em imunodeprimidos (diálise).

RM

Hepatite C aguda • • • • •

Não existe IgM HCV Hemodiálise; transplantado;sexual ALT>10N, PCR RNA + Contágio 2-12 semanas Tratamento: watch-and-wait (após 12 semanas) RVS 80%. Chung.Clinical Infectious Disease. 41(1) July 1. 2005 RM

Hepatite C aguda • 30 mil casos anuais • Adição EV, acidentes agulha;sexual – 30% Alemanha • ALT>10N soroconversão, incubação 2-12 semanas; • Cronificação relacionada com > quasispécies • Quadro clínico leve, moderado ou severo (raro) • Clearance maior: mulher < 40 anos • Tratamento (Ministério da Saúde NEJM 2001): - a)Watch-and-wait strategy:12 semanas Sintomáticos: mulher < 40 anos – alto clearance crianças 75-100% clearance - b)Tratamento imediato com IFN convencional, - Peg +Riba Chung.Clinical Infectious Disease. 41(1) July 1. 2005 RM

RM

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VÍRUS D ( DELTA) Vírus

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RNA

Necessita do Vírus B Incubação

CO - infecção Super - Infecção

30 - 180 dias RM

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MARCADORES VÍRUS D HDV Ag Anti - HDV

IgM IgG

HDV - RNA RM

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QUADRO CLÍNICO Hepatite Co - Infecção (B+D)

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Aguda Crônica

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Forma mais aguda Transitória Limitada Pode ser fulminante

Superinfecção- Clínica + grave ( Portador B )

Fulminante RM

Clí ni

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RM

RM

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HEPATITE VIRAL E

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1º 1993 Vírus RNA Transmissão Fecal Oral Não Cronifica Incubação 15 - 60 Dias Adultos Jovens. Anictéricas Gestantes lll Trim. 20% CIVD RM

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

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Clí ni

ca

Anti- VHE no soro, das classes IgM e IgG Partículas do VHE nas fezes por Imunoeletromicroscopia RNA- VHE no soro e nas fezes VHE Ag antígeno do VHE em hepatócitos imunohistoquímica RM

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HEPATITE VÍRUS G

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Clí ni

ca

1967 1995

HGBV Vírus GB RNA Genomas Distintos

HGBVA HGBVB HGBVC

HGV genotipo semelhante HGBVC Transmissão parenteral RM

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OUTROS VÍRUS

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Epstein - Barr Cytomegalovirus

Adenovirus

Herpes Simples

Varicela

Vírus Coxsackie

Rubéola Paramyxoma Viruses RM

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HEPATITES VIRAIS AGUDAS o t n me

ta a r T

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Clí ni

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Repouso Dieta

Medicamentos - suspensão / substituição

Hepatoprotetores Colestase corticosteróides colestiramina

Sintomáticos

AUD

RM

PROFILAXIA

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Hepatite A

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Imunoglobina Dose 0,02 a 0,06 ml/kg I.M. Tempo até 2 semanas Eficácia 75% casos Benefício 2 a 6 meses RM

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PROFILAXIA Hepatite B

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Globulina Hiperimune Altos títulos - Anti HBS Dose 3 a 5 ml via I.M. Tempo - 24 hs até 7 dias RN - mãe HBs AG + RM

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VACINA

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Hepatite A Vírus atenuado Não 2 anos idade Dose - 1440 EU via I.M. 2 doses - 0 e 6 meses Proteção 90 % RM

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VACINA

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Hepatite B DNA Recombinante 3 doses - 0, 30, 180 dias Via I.M. Proteção 90%

RM

Clí ni

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INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

Clí ni

Síndrome clínica grave,traduzida por encefalopatia, coagulopatias e outras alterações metabólicas com evolução freqüentemente fatal.

RM

ca

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CLASSIFICAÇÃO

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Clí ni

ca

Hiper-Aguda

0 a 7 dias

Aguda

8 a 28 dias

Subaguda

4 a 12 semanas RM

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LESÕES HEPÁTICAS

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Focal Interlobular Multilobular Panlobular

Necrose Celular

Microesteatose RM

gia

Clí ni

ca

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NECROSE

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Clí ni

ca FOCAL - MAIS CENTRO LOBULAR- ALGUMAS DROGAS SUBST. TOXICAS- DIST. CIRCULATÓRIOS.

INTERLOBULAR- UNIÃO DE ESPAÇOS PORTA ENTRE SI OU A VEIAS CENTROLOBULARES-NECROSE EM PONTE. HVA OU POR DROGAS.

RM

NECROSE

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gia

Clí ni

ca

MULTILOBULAR - Necrose submaciça, mais frequente em Hepatites Virais Agudas,

PANLOBULAR - lesões inflamatórias colestase, lesões vasculares e hemorrágicas. necrose maciça

RM

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MICROESTEATOSE

gia

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VACÚOLOS LIPÍDICOS / INVASÃO DO CITOPLASMA

Esteatose Aguda Obstétrica Síndrome de Reye

RM

ETIOLOGIA

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Clí ni

ca

Hepatites Virais Drogas - Halotano, Tubercolostáticos Acetaminofen

RM

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A C I N Í Icterícia L C

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Encefalopatia Edema Cerebral Coagulopatias Sepse Hipoglicemia Distúrbios Hidroeletrolíticos Distúrbio Ácido - Básico Insuficiência Renal/SHR-NTA Manifestações Respiratórias Manifestações Circulatórias RM

Clí ni

ca

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CLÍNICA

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Clí ni

ca

PROGRESSÃO DA ICTERÍCIA REDUÇÃO TAMANHO HEPÁTICO VÔMITOS INCOERCÍVEIS ASTENIA PROGRESSIVA SINAL DA CRUZ PROTROMBINA 50% ABAIXO DO NORMAL

RM

EDEMA CEREBRAL 80% Mecanismos vasogênicos - Ruptura da barreira hemoliquórica- Plasma Líquido espinal Toxinas - Água - Edema - Pressão Intracraniana Graus 3 e 4 - Perda da auto-regulação do fluxo sanguineo, resultando em hipóxia -

RM

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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

1+1= 3

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ca

FASES CLÍNICAS / GRAUS DE 1 A 4 PATOGENIA

AMÔNIA GABA FALSOS NEUROTRANS. DESEQUIL. AMINO-ÁCIDOS

RM

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ASTERIXIS 1- PRÓDROMOS

LIGEIRO

EEG GERALMENTE NORMAL

2-COMA IMINENTE

PRESENTE PROVOCADO

3- ESTUPOR

GERALMENTE PRESENTE

ANORMAL

4- COMA PROFUNDO

GERALMENTE AUSENTE

ANORMAL

RM

ANORMAL GENERALIZADO

COAGULOPATIAS Fatores hepáticos (VIII) Tempo de Protrombina Tempo de Tromboplastina Parcial(TTP) Fibrinogênio (vm88hs)Hipo na CIVD Plaquetopenia HEMORRAGIAS

RM

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A C I N Í Icterícia L C

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Encefalopatia Edema Cerebral Coagulopatias Sepse Hipoglicemia Distúrbios Hidroeletrolíticos Distúrbio Ácido - Básico Insuficiência Renal/SHR-NTA Manifestações Respiratórias Manifestações Circulatórias RM

Clí ni

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S E M A EX Tempo de Protombina Albuminemia Bilirrubinas TGO / TGP Gama GT Leucograma Uréia Creatinina Marcadores Virais Glicose RM

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O C I T S Ó N G O PR

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Clí ni

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Reservado Etiologia Idade Tempo de Protrombina Bilirrubina RM

O T N E M A T A TR Hospitalização

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Cuidados Gerais Medidas para E.P.S. Reposição Hidroletrolítica Edema Cerebral Oxigenação Hemorragia Digestiva Insuficiência Renal Transplante Hepático RM

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