Aula 10 - Tireotoxicose

ULBRA/2007 CURSO DE MEDICINA CLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIA Prof. Adriana Fornari e Jocely Vieira da Costa

AF e JVC

Tireotoxicose: definição Excesso de hormônios tireoidianos Tireotoxicose se refere as manifestações físicas e laboratoriais do excesso de hormônios tireoidianos circulantes. Hipertireoidismo se refere ao excesso de hormônios produzido pela própria tireóide.

Tireotoxicose: causas  2. 3. 4. 5. 6. 7.

Com hiperfunção da Tireóide: Doença de Graves Bócio multinodular Tóxico Adenoma Tóxico Induzido por Iodo Tumor trofoblástico Aumento da secreção de TSH

Tireotoxicose: causas  2. 3.

4.

Sem hiperfunção da Tireóide Tireotoxicose factícia Tireoidites subaguda, silenciosa, pós-parto, indolor, induzida pela Amiodarona Tecido tireoidiano ectópico

Tireotoxicose: causas   

Doença de Graves 60-80% Bócio Multinodular Tóxico 10-30% Adenoma Tóxico 2-10%

Tireotoxicose: manifestaçoes clínicas Sintomas Nervosismo Aumento do suor Intolerância ao calor Palpitação Fadiga Perda de peso Dispnéia Aumento do apetite Queixas oculares Edema de MsIs Hiperdefecação Alt. do ciclo menstrual 

Sinais Taquicardia Bócio Alterações dermatológicas Tremores Sopro sobre a tireóide Sinais Oculares Oligomenorréia 

Tireotoxicose: diagnóstico 

Anamnese

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Exame Físico completo Exames complementares Laboratório TSH T4/T4L T3 Cintilografia Captação de iodo

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Doença de Graves 

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Causa mais comum de hipertireoidismo (60-80% casos) 0,5% população 7-10 :1 mulheres/homens Pico= terceira e quarta décadas mas pode incidir em qualquer faixa etária

Doença de Graves Doença autoimune Auto anticorpos estão direcionados contra o Receptor TSH – TRAB Estimulam a tireóide Os mecanismos regulatórios são suplantados pela ação dos autoanticorpos anti-TRAB estimulantes Levando a supressão da secreção de TSH E hipersecreção de T3 e T4 

Doença de Graves Fatores de risco: Suscetibilidade genética Infecção Estresse Gravidez Iodo Medicamentos 

Doença de Graves Doença de Graves se caracteriza:  Bócio difuso  Tireotoxicose  Orbitopatia e oftalmopatia infiltrativa  Dermatopatia infiltrativa

Doença de Graves • Hipertireoidismo apático em idosos: predomina intensa fraqueza muscular e prostração, depressão e manifestações cardiovasculares Bócio é pequeno ou ausente •DG eutiroidea - Oftalmopatia sem hipertireoidismo

Doença de Graves - Bócio    

Difuso em 97% casos. Ausente em 20% dos idosos Volume variável – 2-3x maior que o normal Consistência desde mole até elástica e firme Pode haver frêmito/sopro por aumento do fluxo sangüíneo sobre a glândula, sendo este achado exclusivo da DG.

Doença de Graves Oftalmopatia Infiltrativa  

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Em 30-50% dos doentes Exoftalmia bilateral mas assimétrica (pode ser unilateral devendo ser diferenciada de tu retro-orbital), retração palpebral, olhar fixo, lid lag, globe lag, edema periorbitário, edema e hiperemia conjuntivais, lagoftalmia, oftalmoplegia Na CT ou RM tumefação dos músculos extra-oculares e aumento na gordura retroorbital quase em 100%

Doença de Graves Oftalmopatia Infiltrativa

Doença de Graves Oftalmopatia Infiltrativa

Doença de Graves Oftalmopatia Infiltrativa

Doença de Graves Dermatopatia Infiltrativa   

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Mixedema pré-tibial 5-10% pacientes - Exclusiva da DG Espessamento da pele por acúmulo de glicosaminoglicanos Lesão em placa, com pele infiltrada, espessada com aspecto de casca de laranja, arroxeadas

Doença de Graves Dermatopatia Infiltrativa

Doença de Graves Diagnóstico Laboratorial Função tireoidiana:  TSH suprimido  T3,T4 elevados  Fase inicial, só TSH suprimido (hipertireoidismo subclínico)  T3-toxicose Anticorpos anti-tireoidianos:  Anti- TPO e Anti-Tg: 70-90%  Anti-TRAb: 80-95%

Doença de Graves Diagnóstico Laboratorial Anticorpo antireceptor do TSH (TRAb)  é específica para DG - doença ativa  Contribui para Diagnóstico de DG eutireoidiana Hipertireoidismo apático  Avaliar risco de recidiva após tto com DAT  Avaliar risco de hipertireoismo neonatal em gestantes com histórico ou DG ativa

Doença de Graves Diagnóstico Laboratorial Alt hematológicas e bioquímicas  Leucopenia, hipercalciúria e hipercalcemia e hiperbilirrubinemia  Redução do colesterol Cintilografia  Elevada em 100% casos.  Serve para diferenciar tireotoxicose por hipertireoidismo e por tireoidites

Doença de Graves Tratamento São três as opções terapêuticas: I) Drogas antitireoidianas (DAT) Tionamidas II) Iodo radioativo – I131 III) Cirurgia

Doença de Graves Tratamento medicamentoso  

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Propiltiouracil Ataque (4-8 semanas) - 300450mg/d Manutenção - 50-200mg/d Inibe síntese dos hormônios Reduz a conversão de T4/T3 nos tecidos periféricos princ. >600mg/d Possível ação imunossupressora.

Doença de Graves Tratamento medicamentoso Metimazol   

Ataque - 30- 60mg/d Manutenção - 5-20mg/d Inibe síntese dos hormônios

Doença de Graves Tratamento medicamentoso Efeitos colaterais Rash, prurido, artralgia, alopecia, gastralgia, perda do paladar, hepatite tóxica (PTU), colestase (MMI),  Alterações hematológicas: agranulocitose em 0,2-0,5% casos. Mais comum em pctes >40a, após uso descontínuo.  Hipotireoidismo. 

Doença de Graves Tratamento medicamentoso Seguimento 

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O efeito das drogas tornam-se mais evidentes após 10-15 dias, até que os hormônios préformados e estocados sejam liberados. Após 6-8 semanas, novo exame e ajuste da dose. Se eutireoidiano, reduzir a dose para 1/2, depois para 1/3 da dose inicial até a menor dose eficaz. Após: reavaliaçao trimestral.

Doença de Graves Tratamento medicamentoso Duração do tratamento ? No mínimo 6-12 meses 75% das recidivas ocorrem dentro de 3 meses após suspensão do tto e 90% em 2 anos; podese tentar outro curso de DAT mas chances de remissão são mínimas  TSH suprimido é o primeiro sinal de recidiva  Remissão duradoura em 30% dos casos

Doença de Graves Tratamento medicamentoso Fatores que favorecem remissão prolongada:  Tireoxicose por T3  Bócio pequeno  Redução do Boócio durante o tto  Provas de FT normais  Negativação do Anti-TRAb

Doença de Graves Tratamento medicamentoso 

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Propanolol é particularmente útil na fase inicial, com predomínio de sinais de hiperatividade adrenérgica. Tb modesta redução no nível sérico de T3 por bloqueio na conversão periférica. Se contra-indicado, tentar diltiazem.

Doença de Graves Tratamento Iodo radioativo  

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Dose de 5-15 mCi Iniciar Propanolol alguns dias antes para controle dos sintomas adrenérgicos 2-4 meses após eutiroidismo 40% requerem nova dose Recidiva em 21% dos inicialmente curado

Doença de Graves Tratamento Iodo radioativo 

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Hipotireoidismo em 50% no primeiro ano e 5% ao ano. Pode ser transitório em 25% dos pacientes Tireoidite actínica - exacerbação por liberação T3,T4 no sangue Crise tireotóxica Piora da oftalmopatia

Doença de Graves Tratamento Iodo- Contra-indicações  Gravidez  Bócio muito volumoso  Recusa do paciente  Oftalmopatia importante (minimizar dano com prednisona 0,4-,5mg/kg/d, iniciando 2 a 4 semanas antes, com redução gradual nos próximos 3-4 meses)

Doença de Graves Tratamento Cirurgia - Indicações  Doença não controlada com tionamidas ou que recusem iodo  Bócios volumosos  Hiperparatireoidismo associado  Segunda opção em crianças e adolescentes não responsivos à DAT  Neoplasia confirmada ou suspeita

Doença de Graves Tratamento Tratamento da Oftalmopatia  Sintomático  Glicocorticóides  Radiação externa  Descompressão orbital

Doença de Graves Tratamento Tratamento da Dermatopatia  Corticóides tópicos  Curativo oclusivo

Bócio Multinodular Tóxico    

Faixas etárias mais avançadas (5-6 década) Mais comum em mulheres Incidência variável Ocorre mais em áreas carentes de iodo

BMT - Diagnóstico 

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Quadro menos exuberante que DG; muitas vezes predominam manifestações cardiovasculares Evolução em idosos é freqüentemente insidiosa Laboratório: TSH supresso, T3 limítrofe ou alto e T4 L elevado Cintilografia - mostra nódulos hipercaptantes ou normocaptantes PAAF em nódulo dominante

Adenoma Tóxico Doença de Plummer    

Nódulo solitário hiperfuncionante (>3cm) Mais comum em mulheres 6:1 3-4 década de vida Crescimento lento

Adenoma Tóxico Diagnóstico   

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Laboratório: TSH supresso, T3 limítrofe ou alto e T4 elevado Ecografia: nódulo único Cintilografia é o padrão-ouro para diagnóstico, mostra nódulo hipercaptante com supressão do restante da glândula PAAF neoplasia folicular com graus variados de atipia

BMT e Adenoma Tóxico Tratamento Controle do hipertireoidismo com DAT, seguido por tto ablativo:  Cirurgia  Iodo Alcoolização

BMT e Adenoma Tóxico Tratamento Cirúrgico vantagens Cirúrgico desvantagens  Nodulectomia /  Lesão de paratireóide ou Lobectomia ou do laríngeo recorrente Tireoidectomia  Hipotireoidismo (igual ou subtotal bilateral > que RI)  Vantagem de rápida  Custo e risco cirúrgico volta ao eutireoidismo, disponibilidade de tecido para AP  Descompressão

BMT e Adenoma Tóxico Tratamento Radioiodo  Indicado para bócios não muito volumosos e quando contraindicações para cirurgia.  Doses mais altas; recidiva de 10%; cura mais lenta, mas simples, não invasivo, bx custo, ambulatorial  Risco de hipotireoidismo

BMT e Adenoma Tóxico Tratamento Alcoolização  Injeção percutânea de etanol 95%  Ocorre necrose de coagulação  Volume de etanol 1,5 vez o volume nodular inicial, por 6-8 sessões 1-2x/sem  Eficácia maior com nódulos <4cm  Resposta semelhante ao iodo  Sintomas desconfortáveis para paciente  Não provoca hipotireoidismo

Hipertireoidismo Subclínico TSH sérico < 0,1mUI/dL  T3 e T4 normais Riscos:  Hipetireoidismo franco  Cardiovascular  Esqueléticos 

Crise Tireotóxica         

Acentuação extrema de todos os sintomas Precipitada por trauma estresse ou infecção Hipertermia Arritmias TTo em UTI Propiltiouracil altas doses Dexametasona altas doses Beta bloqueadores Medidas Gerais