Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik.docx

Laporan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat A. Pengkajian Identitas Klien Nama

: Tn. J

Usia

: 52 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: PNS

Suku/bangsa

: Jawa/ Indonesia

Tanggal masuk

: 26 Februari 2019 Jam 19.30 WIB

Tanggal pengkajian

: 26 Februari 2019 Jam 21:00 WIB

No. Register/CM

: 19-20-415413

Diagnosa Medik

: SNH

Sumber biaya

: BPJS

Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. S

Usia

: 46 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan klien

: Istri klien

B. Keadaan klien secara umum: klien mengalami penurunan kesadaran, tampak lemah, nilai GCS: E3 V2 M3 kesadaran somnolen C. Keluhan utama/alasan masuk RS : keluarga klien mengatakan, alasan klien dibawa ke RS karena klien mengeluhkan pusing, tidak bisa bicara, dan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan.

D. Pengkajian Primer a. Airway (jalan nafas): Klien mengalami penurunan kesadaran, pangkal lidah jatuh ke belakang menyumbat faring dan epiglotis menutup laring, ada retraksi dada, terdengar suara nafas tambahan stridor. b. Breathing (pernafasan): Kesadaran delirium, terdengar suara nafas tambahan stridor, klien terpasang alat bantu pernafasan NRM (Non-Rebrithing Mask) 10 liter/menit. frekuensi pernafasan 33 x/menit c. Circulation (sirkulasi): Klien terpasang infus RL atau asering 20 tpm. d. Disability (pemeriksaan penunjang) : Keadaan umum klien lemah, klien mengalami penurunan kesadaran Nilai GCS: 7 E2 V2 M 3. Kesadaran klien somnolen. e. Eksposure: Pasien terpasang infus ditanggan kiri, terpasang NGT, pasien diposisikan semi fowler.

E. Pengkajian sekunder a. Riwayat kesehatan sekarang : Pada tanggal 26 Februari 2019 jam 19.30 WIB, klien dibawa keruang ICU dengan penurunan kesadaran, nilai GCS 7. Klien terpasang kateter, terpasang NGT, terpasang infus asering 20 tpm, terpasang oksigen nasal canule 4 liter/menit. Klien masuk dengan diagnosa medis SNH+ ICH. Tanda-tanda vital klien: TD : 189/125 mmHg, N: 96 x/menit, S: 36,60C, SPO2 : 98 %. b. Riwayat kesehatan dahulu: Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke RSUD Salatiga, klien dirawat di RS DKT selama 5 hari, namun penyakit klien tidak kunjung membaik lalu klien di Rujuk ke RSUD Salatiga untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Keluarga juga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi. c. Riwayat kesehatan keluarga:  Genogram

Keterangan: : laki-laki

: tinggal saturumah

: Perempuan

: klien

d. Anamnesa singkat (AMPLE) : Allergies, Medikasi, Nyeri, Terakhir kali makan, Event of injury/penyebab injury) - Alergi: keluarga mengatakan, klien tidak mempunyai alergi makanan, ataupun obat. - Medikasi: keluarga mengatakan ketika sakit klien hanya minum obat yang dibeli diwarung. - Nyeri : klien tampak menyentuh bagian kepala dan seperti memijat-mijat daerah kepala. - Terakhir Makan: klien terakhir kali diberikan makanan lewat NGT jam 00.00 wib - Event : klien dibawa ke ICU RSUD dengan diagnose medis SH+ICH pada tanggal 26 Februari 2019 jam 19.30. klien mengalami penurunan kesadaran, nilai GCS 11. Pemeriksaan TTV pada saat pengkajin: TD : 189/125 mmHg, N: 96 x/menit, S: 36,60C, SPO2 : 98 %. e. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala: mesoschopal, rambut beruban, tampak sedikit kotor 2. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid 3. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera aniterik,pupil 2mm/2mm, reflek cahaya +/+. 4. Telinga: simetris, terdapat serumen sedikit 5. Mulut : mukosa bibir kering,mulut tampak tidak simetris (menceng) , tidak ada stomatitis, gigi tampak kotor. 6. Dada Paru-paru  Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada  Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang  Perkusi : sonor  Auskultasi : ronchi 7. Jantung  Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis pada region 2 sd 5 sinistra.  Palpasi : teraba ictus cordis.  Perkusi : pekak  Auskultasi : S1 dan S2 murni tidak terdapat suara jantung tambahan atau abnormal. 8. Abdomen  Inspeksi : supel, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi  Auskultasi : bising usus 22x/menit

 palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan limpha  perkusi : timpani 9. Genetalia : terpasang DC. 10. Ekstermitas - Atas kiri : terpasang infus asering atau Ringer Laktat di tangan kiri 20 tpm, dengan pemberian obat Nimodipine melalui syring pump. Tidak ada sianosis, akral teraba hangat. - Atas kanan: tangan kanan klien tidak bisa digerakkan. - Bawah : tidak ada edema, dan tidak ada lesi, kaki kanan klien tidak bisa digerakkan. 0 4 - Kekuatan otot 0

4

F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC MPV PDW DIFF COUNT Eosinofil % Basofil % Neutrofil% Lymfosit% Monosit% HEMATOLOGI Golongan darah ABO PT APTT IMUNO/SEROLOGI HBs Ag (Rapid)

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

15,2 8,82 243 44,8 5,28 84,9 28,8 33,9 8,6 16,1

13,0-16,0 4.0-10,0 150-450 37,0-48,0 3,50-5,00 82,0-95,0 27,0-31,0 32,0-36,0 6,5-12,00 9.0-17,0

g/dL 10^ 3/uL 10^ 3/uL % 10^6/uL fl pg g/dL fL

12,1 0,5 62,5 22,7 2,2

1-3 0-1 50-70 20-40 2-8

% % % % %

O 14,1 32,7

11-14 27-42

Detik Detik

Negatif

Negatif

2. Hasil pemeriksaan radiologi Telah dilakukan pemeriksaan head MSCT scan, tampilanaxial tanpa bahan kontras IV, pada pasien dengan klinis SNH Hasil - Tidak tampak soft tissue swelling extracranial - Gyrin, sulci dan fissure sylvii tak prominent - Batas white matter dan grey matter tegas - Tampak lesi hiperdens 67 HU dibasal ganglia-capsula interna et externa sinistra, dengan volume terukur lk. 58 cc yang menyempitkan ventrikel lateralis sinistra dan menyebabkan midine terdeviasike dextra sejauh 1 cm - Sistem ventrikel dan sistem lainnya tak melebar maupun menyempit - Air cellulae mastoidea dan SPN normodens KESAN: -

-

Intracerebral hemorrhage basal ganglia-capsula interna et externa sinistra, dengan volume terukur lk. 58 cc yang menyebabkan herniasi subfalcine ked extra sejauh 1 cm Penyempitan ventrikel lateralis sinistra

G. Terapi medis No Jenis terapi 1. Terapi cairan

Terapi medis Indikasi 1. Infus asering 20 tpm/menit 1. Terapi cairan 2. Manitol 6 x 100 cc pengganti untuk 3. Syring pump Nimodipine 2,1 kondisi kehilangan cc/jam cairan secara akut, dan suplemen glukosa. 2. Obat diuretik yang digunakan untuk mengurangi tekanan dalam kepala (intrakranial) akibat pembengkakan otak serta menurunkan tekanan bola mata akibat glaukoma. 3. Obat yang digunakan untuk mengurangi masalah yang disebabkan oleh perdarahan jenis tertentu di otak

2. Terapi obat injeksi IV

1. Dip Neurobion 2 x 1 ampul

2. Citicoline 2 x 500 mg

3. Piracetam 4 x 3 gr

4. Kalnex 6 x 500 mg 5. Omeprazole 2 x 40 mg

3. Diit

NGT Entramix 100 cc/ 4 jam

(subarachnoid hemorrhage-SAH suplemen vitamin neurotropik yang mengandung vitamin B kompleks dosis tinggi, termasuk B1, B6, dan B12. Ketiga vitamin ini penting untuk metabolisme tubuh, terutama di sistem saraf perifer dan pusat. Berfungsi untuk mengurang kerusakan jaringan otak saat otak cedera. Digunakan untuk memulihkan gejala pasca trauma, digunakan juga untuk mengobati tremor. Piracetam juga melindungi bagian otak yang bernama korteks serebri agar tidak kekurangan oksigen. Membantu menghentikan perdarahan. Untuk mengurangi produksi asam lambung selama operasi, digubakan juga untuk mengobati gangguan pencernaan seperti nyeri ulu hati, dan tukak lambung. Makanan cair dengan nutrisi lengkap dan seimbang sebagai pengganti makan utama atau suplemen makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi harian orang dewasa dalam masa penyembuhan

H. Analisa data No 1.

Data DS :DO: -

-

-

2.

Ds: Do: -

3.

Ds: Do: -

Penyebab Perdarahan dibagian otak

Masalah Gangguan perfusi jaringan serebral

GCS= 7,E2 V2 M3 Kesadaran somnolen KU : lemah Hasil CT-scan kepala : Intracerebral hemorrhage basal ganglia-capsula interna et externa sinistra, dengan volume terukur lk. 58 cc yang menyebabkan herniasi subfalcine ked extra sejauh 1 cm Penyempitan ventrikel lateralis sinistra Terapi obat yang diberikan: Inj. Citicolin 2. 500 mg Piracetam 4 x 3 gr Kalnex 6 x 500 mg Omeprazole 2 x 40 mg NGT Entramix 100 cc/ 4 jam TD : 189/125 mmHg, N: 96 x/menit, S: 36,60C, SPO2 : 98 %.

Klien tampak sesak nafas RR:30x/menit Terdapat retraksi dada

Akumulasi secret yang berlebih

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Terpasang O2 NRM 10 liter Terdengar suara stridor, ronkhi. Penurunan otot Tangan kanan dan kaki kanan klien tidak bisa digerakkan.

kekuatan

Hambatan mobilitas fisik

-

Klien mengalami penurunan kesadaran. Kekuatan otot 0

4

0

4

I. Diagnosa keperawatan dan prioritas diagnosa 1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret yang berlebihan 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot J. Rencana keperawatan No diagnosa dx. 1

Tanggal/jam

Tujuan dan kriteria hasil

Tanggal, Setelah dilakukan tindakan 26 februari keperawatan selama 3x 8 jam, 2019 diharapkan masalah gangguan perfusi jaringan cerebral dapat teratasi atau berkurang dengan kriteria hasi: 1. Kesadaran klien composmetis 2. Tekanan darah klien berada dalam rentang batas normal yaitu 120/80 mmHg 3. Reflek saraf klien tidak terganggu 4. Saturasi oksigen klien dalam batas normal yaitu 95-100% 5. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial.

Intervensi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) 1. Berikan informasi kepada keluarga 2. Monitor tekanan perfusi serebral 3. Catat respon pasien terhadap stimuli 4. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas 5. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal 6. Monitor intake dan output cairan 7. Restrain pasien jika perlu 8. Monitor suhu dan angka WBC 9. Kolaborasi pemberian antibiotic 10. Posisikan pasien pada posisi

semifowler 11. Minimalkan lingkungan

stimuli

dari

2.Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpu 2. Mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi 3. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 4. Monitor kemampuan BAB 5. Kolaborasi pemberian analgetik 6. Monitor adanya tromboplebitis

dx. 2

Tanggal, Setelah dilakukan tindakan Nic. 1: manajemen jalan nafas: 27 Februari keperawatan selama 3x8 jam - Buang seckret dengan 2019 diharapkan masalah memotivasi pasien untuk ketidakefektifan bersihan jalan melakukan batuk atau sedot nafas dapat teratasi dengan lendir kriteria hasil: - Lakukan penyedotan 1. Mendemonstrasikan melamui endotrakeaatau batuk efektif dan suara nasotrakea sebagaimana nafas yang bersih, tidak mestinya. ada sianosis dan - Posisikan pasien untuk dyspneu (mampu memaksimalkan ventilasi mengeluarkan sputum, - Monitor status pernafasan bernafas dengan dan oksigenasi sebagaimana mudah, tidak ada mestinya. pursed lips) Nic 2: monitor tanda-tanda vital: 2. Menunjukkan jalan - Monitor tekanan darah, nafas yang paten (klien nadi, suhu, dan status tidak merasa pernafasan. tercekik,irama nafas, - Monitor keberadaan dan frekuensi pernafasan kualitas nadi dalam rentang normal, - Monitor suara paru-paru. tidak ada suara nafas - Monitor pola pernafasan abnormal) abnormal. 3. Saturasi O2 dalam

batas normal. dx.3

Tanggal, Setelah dilakukan tindakan Nic. 1. Terapi latihan ambulasi 28 Februari keperawatan selama 3x8 jam, - Beri pasien pakaian yang 2019 diharapkan masalah hambatan tidak mengekang mobilitas fisik dapat diatasi - Sediakan tempat tidur yang dengan kriteria hasil: berketinggian rendah yang 1. Tonus otot bertambah sesuai. 2. Mobilisasi ROM pasif Nic. 2. Bantuan perawatan diri menjadi aktif - Berikan bantuan sampai 3. Tidak mengeram pasien mampu melakukan kesakitan dalam perawatan diri mandiri, proses latihan - Berikan lingkungan yang terapeutik. - Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri.

K. Implementasi dan evaluasi No. Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Ttd DP 1 27 februari 2019 1. Memonitor GCS S: Milka Jam 21. 00 2. Berkolaborasi O: dengan perawat - klien telah senior dalam diposisikan dengan pemberian obat posisi semifowler. nootropik - GCS klien E2 V2 3. Memposisikan klien M4 pada posisi - Obat citicoline semifowler masuk 500 mg lewat 4. Memonitor TTV IV klien dan - TD: 180/125 mmHg mencatatnya dalam - Nadi: 68 x/menit grafik TTV. - SPO2: 100 % - Suhu: 36,60C A: Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi P:lamjutkan intervensi - Monitor intake dan output cairan - Restrain pasien jika perlu - Monitor suhu dan angka WBC - Kolaborasi

-

-

dx. 2

28 Februari 2019 Jam 04.00

dx. 3

Jam 04.50

Dx. 1

1 Maret 2019 9.00 WIB

dx. 3

Dx.2

1. Melakukan sucktion S: untuk mengeluarkan O: lendir 2. Memberikan diit entramix 3. Memandikan klien 4. Memberikan klien baju yang longgar dan nyaman. 5. Berkolaborasi dengan perawat senior dalam menghitung Balance cairan.

1. Melakukan S: pengecekan GCS O: klien 2. Berkolaborasi dengan perawat senior dalam pemberian obat Dip Neurobion 1 ampul, Citicoline 500 mg, Piracetam 3 gr, Kalnex 500 mg, Omeprazole 40 mg 3. Memberikan makanan lewat NGT Entramix 100 4. Melakukan suction lendir -

pemberian antibiotic Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan Milka Telah dilakukan suction pada klien, tidak terdengar suara nafas ronchi, saluran nafas bersih dari lendir. Diit susu entramic 100 cc masuk lewat NGT Balance cairan: I: 1100 O: 1200 IWL: 375 BC: -475 cc/8 jam Milka Nilai GCS Klien E2 V2 M4 Obat neurobion di dip dalam infus RLmasuk lewat IV Obat citicoline 500 mg masuk lewat IV, Obat kalnex 500 mg masuk lewat IV, obat OMZ 40 mg masuk lewat IV, piracetam 3 gram masuk lewat IV. Susu entramix masuk lewat NGT 100 cc Telah dilakukan suction lendir, tidak terdengar suara ronchi, saluran pernafasan klien bersih.

A: masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan cerebral, dan ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi. P: lanjutkan intervensi: 1. Monitor intake dan output cairan 2. Restrain pasien jika perlu 3. Monitor suhu dan angka WBC 4. Kolaborasi pemberian antibiotic 5. Posisikan pasien pada posisi semifowler 6. Minimalkan stimuli dari lingkungan 7. Lakukan penyedotan melamui endotrakeaatau nasotrakea sebagaimana mestinya. 8. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 9. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya.