Asuhan Keperawatan Pada Stroke Non Hemoragik.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA STROKE NON HEMORAGIK

Dosen Pengampu: Sulastyawati S.Kep. Ns., M.Kep Disusun oleh : Siti Nur’diyanah Heryanti

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 2017/2018

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

A.

DEFINISI Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi

cepat berupa defisit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kemataian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik. Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan . namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. B.

ETIOLOGI Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli

ektrakranial atau trombosis intrakranial.Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.

1.

Emboli a)

Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal

dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher. b) 1)

Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:

Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri

atrium atau ventrikel. 2)

Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada

katup mitralis. 3)

Fibrilasi atrium

kordis akut 5)

Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

6)

Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus

sistemik c) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai: 1)

Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis

2)

Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

3)

Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”). Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided

circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard. 2.

Thrombosis Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk

sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior).Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna.Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).

C.

Faktor resiko pada stroke

1.

Hipertensi

2.

Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif) 3.

Kolesterol tinggi

4.

Obesitas

5.

Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6.

Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.

Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen

tinggi) 8.

Penyalahgunaan obat ( kokain)

9.

Konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D.

KLASIFIKASI

Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal): 1. Berdasarkan manifestasi klinis a.

Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. b.

Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu. c.

Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation) Gejala neurologik makin lama makin berat.

d.

Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

2. a.

Berdasarkan kausal Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak.Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil.Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang.Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.

b. Stroke Emboli/Non Trombotik Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas.Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak. E. Patofisiologi Otak menerima aliran darah dengan fungsi yang normal, serta membutuhkan oksigen dan glukosa.Secara umum aliran darah sangat penting untuk pergerakan sampah dari metabolic, karbon dioksida, dan laksit aksid. Jika aliran darah otak berhenti maka otak dapat

tercemar. Segala proses dari autoregulasi serebral aliran darah memenuhi angka rata-rata 750 ml/menit dalam respon perubahan tekanan darah atau perubahan karbon dioksida arteri serebral menjadi dilatasi atau kontriksi. Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang. Derajat dan durasi penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) kemungkinan berhubungan dengan jejas yang terjadi. Jika suplai darah ke otak terganggu selama 30 detik, maka metabolisme di otak akan berubah. Setelah satu menit terganggu, fungsi neuron akan berhenti. Bila 5 menit terganggu dapat terjadi infark.Bagaimanapun, jika oksigenasi ke otak dapat diperbaiki dengan cepat, kerusakan kemungkinan bersifat reversibel. Stoke Non Haemoragik (SNH) dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.Dalam keadaan iskemik, kadar kalium akan meningkat disertai penurunan ATP dan kreatin fosfat. Akan tetapi, perubahan masih bersifat reversibel apabila sirkulasi dapat kembali normal. Ion kalium yang meninggi di ruang ekstraseluler akan menyebabkan pembengkakan sel astroglia, sehingga mengganggu transport oksigen dan bahan makanan ke otak. Sel yang mengalami iskemia akan melepaskan glutamat dan aspartat yang akan menyebabkan influx natrium dan kalsium ke dalam sel. Kalsium yang tinggi di intraseluler akan menghancurkan membran fosfolipid sehingga terjadi asam lemak bebas, antara lain asam arakhidonat. Asam arakhidonat merupakan prekursor dari prostasiklin dan tromboksan A2.Prostasiklin merupakan vasodilator yang kuat dan mencegah agregasi trombosit, sedangkan tromboksan A2 merangsang terjadinya agregasi trombosit. Pada keadaan normal, prostasiklin dan tromboksan A2 berada dalam keseimbangan sehingga agregasi trombosit tidak terjadi. Bila keseimbangan ini terganggu, akan terjadi agregasi trombosit. Prostaglandin, leukotrien, dan radikal bebas terakumulasi. Protein dan enzim intraseluler terdenaturasi, setelah itu sel membengkak (edema seluler). Akumulasi asam laktat pada jaringan otak berperan dalam perluasan kerusakan sel. Akumulasi asam laktat yang dapat menimbulkan neurotoksik terjadi apabila kadar glukosa darah otak tinggi sehingga terjadi peningkatan glikolisis dalam keadaan iskemia. Fibrinogen merupakan molekul protein yang penting untuk tubuh manusia. Ia memiliki fungsi untuk pembekuan darah. Harga fibrinogen darah dalam tubuh normalnya antara 200-400 mg/dl. Fibrinogen berlebihan bisa memengaruhi aliran darah sehingga

kemampuan penyediaan oksigen dalam darah bisa menurun. Darah akan menjadi kental dan alirannya menjadi lambat. Fibrinogen, jika menyatu dengan trombosit, bisa mencetuskan formasi bekuan darah pada pembuluh darah arteri. Selanjutnya, ia bisa berubah menjadi fibrin dan hasil akhirnya terjadi pembekuan darah. Fibrinogen bersamaan dengan kolesterol LDL bisa pula membentuk endapan aterosklerosis yang akhirnya menyumbat pembuluh darah arteri. Misalnya, pada pembuluh darah koroner jantung. Stroke juga dimungkinkan terjadi terkait bekuan darah arteri otak yang diakibatkan penurunan aliran darah ke otak. Atas dasar berbagai hal di atas, sangat penting menurunkan kadar fibrinogen supaya risiko bekuan darah yang tidak normal pada pembuluh darah arteri berkurang. Fibrinogen yang berlebihan dalam jangka panjang bisa bertindak sebagai bahan aktif untuk terbentuknya pengapuran pembuluh darah. Jika terjadi pada pembuluh darah otak, hal itu bisa menyebabkan stroke. Meski begitu, fibrinogen bukan satu-satunya penyebab stroke. Banyak pula faktor pencetus lain seperti diabetes, tekanan darah tinggi, dyslipidemia, rokok, obesitas, dan umur.Tingginya fibrinogen dalam tubuh bisa juga disebabkan kebiasaan merokok. Udara yang dingin juga terkait dengan peningkatan fibrinogen darah. Itu dibuktikan dari data penelitian di negara dengan empat musim. Angka kejadian stroke meningkat pada musim dingin dibandingkan saat musim panas. Faktor keturunan yang dibawa kelainan genetik juga merupakan salah satu penyebab peningkatan fibrinogen.

G.

Manifestasi klinis Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134) menjelaskan ada enam

tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah: a.

Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan

kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh) b.

Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke

adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:

1)

Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang

disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara. 2)

Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau

reseptif. 3)

Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya. c. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan d. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh. e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi. f.

Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia

urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

H.

Pemeriksaan Penunjang a.

Pemeriksaan diagnostic

Pemeriksaan diagnostik menurut Arif Muttaqin (2008, hlm. 139) yaitu: 1) CT Scan (Computer Tomografi Scan) Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak. 2)

Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik okulasi atau raftur. 3)

Pungsi Lumbal

Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. 4)

Magnatik Resonan Imaging (MRI): Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5)

Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6)

Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.

7)

Elektro Encephalografi (EEG) Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. I.

Komplikasi Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya

area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001, hlm. 2137) a.

Hipoksia serebral

Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan. b.

Penurunan darah serebral

Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. c.

Luasnya area cidera

Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal. J.

Penatalaksanaan

Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi: a.

Pengobatan Konservatif

Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk. (2001, hlm. 2137) pengobatan konservatif meliputi: 1) Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2) Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam kardiovaskuler. 3) Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. b. Pengobatan pembedahan Menurut Arif Muttaqin, (2008, hlm. 142) tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral

1)

Endosteroktomi karotis (lihat pada gambar 2.7)membentuk kembali arteri karotis, yaitu

dengan membuka arteri karotis di leher. 2)

Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling

dirasakan oleh klien TIA

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Primer - Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk - Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi - Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut b. Pengkajian Sekunder 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: - kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. - mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: - Perubahan tingkat kesadaran - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. - gangguan penglihatan 2. Sirkulasi Data Subyektif: - Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.Data obyektif: - Hipertensi arterial - Disritmia, perubahan EKG - Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego Data Subyektif: - Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif: - Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan - kesulitan berekspresi diri 4. Eliminasi Data Subyektif: - Inkontinensia, anuria - distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik ) 5. Makan/ minumData Subyektif: - Nafsu makan hilang - Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK - Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia - Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) - Obesitas ( factor resiko ) 6. Sensori neural Data Subyektif: - Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) - nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang - Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) - Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: - Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif - Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) - Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) - Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik - Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif: - Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi Data Subyektif: - Perokok ( factor resiko ) 9.Keamanan Data obyektif: - Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan - Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh - Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi social Data obyektif: - Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000)

B. Diagnosa Keperawatan a.

Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah: penyakit oklusi,

perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral. b.

Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia,

flaksid / paralysis hipotonik, paralysis spastis. Kerusakan perceptual / kognitif. c.

Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis b.d kerusakan sirkulasi serebral,

kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus / kontrol otot fasial / oral, kelemahan/kelelahan umum. d.

Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuromuscular, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan control/koordinasi otot.

e.

Kurang pengetahuan, mengenai kondisi dan pengobatan b.d kurang pemajanan,

keterbatasan kognitif, kesalahan interpestasi informasi. f.

Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

C. Rencana Keperawatan a.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan oklusif, edema

serebral. Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.ü Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak adanya tanda-tanda peningkatan Tekana Intra Kranial.ü Menunjukan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan kembali.ü Intervensi : 1)

Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan

normalnya. 2)

Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama

koma/penurunan perfusi jaringan serebral dan potensial terjadinya peningkatan Tekanan Intra Kranial. 3)

Pantau tanda-tanda vital seperti adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan

darah yang terbaca pada kedua lengan. 4)

Catat frekuensi dan irama dari pernapasan, auskultasi adanya murmur.

5)

Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutuhan, gangguan lapang

pandang atau kedalam persepsi. 6)

Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis.

7)

Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi

pengunjung/aktivitas pasien sesuai dengan indikasi. Berikan istirahat secara periodik antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur. 8)

Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara.

9)

Cegah terjadinya mengejan saat defikasi dan pernapasan yang memaksa (batuk terus-

menerus). 10) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa protrombin, kadar dilatin.

c. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralysis hipotonik, paralysis spastis. Kerusakan perceptual/kognitif. Tujuan : Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, foot drop. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. Mendemontrasikan tehnik/prilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas, dan mempertahankan integritas kulit. Intervensi : 1)

Kaji kemampuan secara fungsionalnya/luasnya kerusakan awal dan dengan cara teratur.

2)

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika

memungkinkan bisa lebih sering jika diletakan dalam posisi bagian yang terganggu. 3)

Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat

masuk. Anjurkan lakukan latihan seperti latihan kuadrisep/gluteal, meremas bola karet, melakukan jari-jari dan kaki/telapak. 4)

Tinggikan tangan dan kepala.

5)

Observasi daerah yang tertekan termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan

sirkulasi. 6)

Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan

massage secara hati-hati pada daerah kemerahan dan beriakan alat bantu seperti bantalan lunak kulit sesuai dengan kebutuhan. 7)

Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan mengguanakan

ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakan daerah tubuh yang mengalami kelemahan. 8)

Konsultasikan dengan ahli fisiotrapi secara aktif, latihan resestif, dan ambulasi pasien.

d.

Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis b.d kerusakan sirkulasi serebral,

kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral, kelemahan/kelelahan umum. Tujuan : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.ü Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.ü Menggunakan sumber-sumber dengan tepatü

Intervensi : 1) Kaji tipe atau derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. 2) Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan memberikan umpan balik. 3) Tunjukan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut. 4) Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti SH atau pus. 5) Minta pasien untuk menulis nama atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat menulis mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek. 6) Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien. 7) Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara.

e.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan

kekuatan dan ketahanan. Tujuan : Mendemonstrasikan tekhnik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.ü Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.ü Intervensi : 1)

Kaji kemampun dari tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari – hari.

2)

Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan

bantuan sesuai dengan kebutuhan 3)

Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari

atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpen. Bawa pasien ke kamar mandi dengan teratur interval waktu tertentu untuk berkemih jika memungkinkan. 4)

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi.

f.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi

informasi kurang mengingat. Tujuan : Berpartisipasi dalam belajarü Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik.ü Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.ü Intervensi : 1)

Kaji ulang tingkat pemahaman klien tentang penyakit

2)

Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu

3)

Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

4)

Berikan informasi mengenai penyebab penyakit stroke, penyebab dan pencegahan, dan

makan yang berpengaruh 5)

Rujuk atau tegaskan perlu evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi, seperti ahli fisioterapi

fisik, terapi okupasi, terapi wicara.

g.

Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

Tujuan : Pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil: RR 18-20 x permenit· Ekspansi dada normal.· Intervensi : Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.· Auskultasi bunyi nafas.· Pantau penurunan bunyi nafas.· Pastikan kepatenan O2 binasal.· Berikan posisi yang nyaman : semi fowler.· Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam.· Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan.· A.

Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien Klien Bernama Ny. M, berumur 62 tahun, jenis kelamin perempuan, status menikah, agama Islam, suku Betawi. Pendidikan terakhir klien SMA, bahasa yang digunakan klien setiap hari bahasa Indonesia. Pekerjaan klien ibu rumah tangga, Alamat Kampung Sanggrahan Rt 010/005 Jakarta Barat. Klien masuk ke RSUD Tarakan Jakarta, tanggal 20 Desember 2014, Pukul 09.30 WIB, Pada tanggal 21 Desember 2014, Pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang Dahlia, No. Register 0122-75-33, dengan diagnosa medis Stroke Iskemik.

2. Resume Klien Ny. M, berumur 62 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan Jakarta Bersama keluarga, pada tanggal 20 Desember 2014, pukul 09.30 WIB, dengan keluhan badan terasa lemas tidak mampu untuk duduk atau berdiri sendiri tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan. Tindakan yang dilakukan yaitu mengobservasi TTV, TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21 x/menit, S : 36,5 0C, infuse Ring Asering/ 12 jam, Diagnosa Medis Stroke Iskemik. Obatobat yang didapatkan yaitu Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg, Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam 3 x 3 gram. Hasil laboratorium pada tanggal 22 Desember 2014, yaitu Hb 12,5 g/dl, Ht 34,8 vol%, Eritrosit 4,07 Juta/ul, Leokosit 8550 /ul, Trombosit 234000/ul, Ureum 45 mg/dl, Kreatinin 1,16 mg/dl, GDS 376 mg/ dl. Pada tanggal 21 Desember 2014 pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang Dahlia, saat perawat ruangan melakukan pengkajian didapatkan data TTV : TD : 150 / 90 mmHg, N : 84 x/ menit, S : 36,5 C, Rr : 21 x/menit, Klien terlihat lemah, kesadaran compos mentis, kaki kanan dan tangan kanan lemas dan tidak dapat digerakan. Obat- obat yang didapatkan Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg, Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam 3 x 3 gram. 3. Riwayat Keperawatan a.

Riwayat Kesehatan Sekarang Klien datang ke RSUD Tarakan dengan Keluhan badan terasa lemas tidak mampu untuk duduk atau berdiri sendiri tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan. Factor pencetus klien, darah tinggi yang meningkat akibat emosi yang tidak terkontrol dan Diabetes Melitus, Timbulnya keluhan pada klien secara bertahap, lama keluhan yang dirasakan ± 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit, upaya untuk mengatasi penyakit yang diderita klien, keluarga klien mengajak klien untuk berobat ke RSUD Tarakan Jakarta. b.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu Riwayat penyakit sebelumnya klien mempunyai riwayat Hipertensi dan Dm ± 3 bulan, riwayat alergi tidak ada, riwayat pemakaian obat captropil 2 x 25 mg.

c.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

hipertensi

Keterangan : = laki-laki meniggal = perempuan meniggal = laki-laki = perempuan = klien ……..

= tinggal satu rumah

Klien anak kedua dari lima bersaudara, klien mempunyai enam orang anak, Klien tinggal serumah dengan suami dan dua orang anak yang pertama sudah menikah dan anak ke enam belum menikah.

d.

Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga klien adalah ayahnya yang menjadi factor resiko hipertensi dan Dm

e.

Riwayat Psikososial dan Spiritual 34

Orang yang terdekat dengan klien yaitu suami dan anaknya, interaksi dengan keluarga baik, pembuat keputusan dianggota keluarga yaitu suami, klien mengatakan bila ada masalah pada anggota keluarga klien selalu dimusyawarahkan kepada angota keluarga terutama suami dan anaknya. Dampak penyakit klien dengan keluarga klien sedih, masalah yang mempengaruhi klien, klien mengatakan tidak bias beraktifitas seperti biasanya, mekanisme koping terhadap stress, klien mengatakan dengan cara pemecahan masalah, persepsi klien terhadap penyakitnya, hal yang dipikirkan klien saat ini, klien ingin cepat sembuh, harapan setelah menjalanin perawatan klien ingin cepat sembuh, dan mengikuti pengobatan di rumah sakit. perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit, klien tidak dapat beraktifitas seperti biasa dan dibantu keluarga. System nilai kepercayaan, nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan, klien mengatakan selalu berdoa kepada allah swt agar diberi kesembuhan. Kondisi lingkungan rumah klien bersih, nyaman lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan keluarganya yaitu klien tinggal didekat jalan raya ( berisik) dan banyak polusi kendaraan. f.

Pola Kebiasaan klien sebelum sakit atau sebelum di rumah sakit

1) Pola nutrisi Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 x/ hari, nafsu makan klien baik, setiap makan klien menghabiskan 1 porsi makan. Klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai dan makanan yang membuat alergi. Pantangan bagi klien adalah makanan yang mengandung garam mengandung lemak, makanan diit tidak ada dan penggunaan obat-obatan sebelum makan tidak ada. Pengunaan alat bantu ( NGT dll) tidak ada atau tidak mengunakanya.

2)

Pola eleminasi frekuensi buang air kecil 2 x/hari, warna kuning jernih, klien mengatakan tidak ada keluhan pada saat buang air kecil klien tidak ada keluhan. Pengunaan alat bantu ( NGT dll) tidak mengunakan. Frekuensi buang air besar klien 2 x/hari, waktu tidak tentu, warna kuning kecoklatan, konsistensi buang air besar padat. Keluhan buang air besar tidak ada keluhan. Pengunaan laxatif tidak ada.

3) Pola personal Hygiene frekuensi klien saat mandi 3 x/hari, waktu mandi pada pagi dan sore hari, frekuensi oral hygiene 3 x/hari waktunya pagi hari dan sore hari, mengunakan shampo. 4)

istirahat dan tidur lama tidur siang 2 jam/hari, dan lama tidur pada malam hari adalah 8 jam/hari. Adapun kebiasaan klien sebelum tidur adalah berdoa.

5) Pola aktivitas dan latihan klien tidak bekerja, klien berolah raga tidak ada, frekuensi olahraga tidak melakukan, keluhan dalam beartifitas , klien mengatakan tidak ada keluhan. 6)

Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien mengatakan tidak ada riwayat merokok, minum minuman keras/NAPZA tidak mengkonsumsi.

4. Pengkajian Fisik a. Saat dilakukan pemeriksaan fisik umum didapatkan berat badan sebelum masuk rumah sakit 54 kg, dan setelah sakit 53 kg, tinggi badan 160 cm, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 84 x/menit, frekuensi nafas 21 x/menit, suhu tubuh 36.50 C, keadaan umum klien tampak sakit sedang dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. b.

Sistem Penglihatan, Posisi mata klien simetris, kelopak mata klien normal,

pergerakan bola mata klien simetris, konjungtiva klien anemis, kornea klien normal, sklera klien ikterik, pupil saat diberikan cahaya pupil mengecil (isokor), otot mata klien tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik dan focus terhadap sasarannya, tanda-tanda radang tidak ada, klien mengatakan tidak memakai kaca mata/ lensa kontak, reaksi terhadap cahaya positif.

c. Sistem Pendengaran, daun telinga klien kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen pada telinga klien, kondisi telinga tengah normal, cairan dari telinga tidak ada, tinitus tidak ada dan fungsi pendengaran normal. d. Sistem Wicara pada sistem wicara klien mengalami velo. e.

Sistem Pernafasan, Jalan nafas klien bersih, klien tidak mengunakan alat bantu

pernafasan, frekuensi nafas klien 21 x/menit, irama nafas klien teratur, klien bernafas spontan, kedalaman nafas dalam, klien mengatakan tidak ada batuk, sputum tidak ada, tidak ada darah, klien tidak mengunakan alat bantu pernapasan f.

Sistem Kardiovaskuler, frekuensi nadi 84 x/menit, irama teratur, tekanan darah

150/90 mmHg, distensi vena jugularis kanan dan kiri tidak ada, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, pengisian kapiler < 3 detik, tidak terdapat oedem pada tungkai bawah sebelah kiri, kecepatan denyut nadi apikal 84 x/menit, irama teratur dan tidak ada kelainan bunyi jantung. Klien mengatakan ada riwayat penyakit jantung dan sakit dada pada saat beraktivitas yang berat. g.

Sistem Saraf Pusat, klien mengatakan sakit kepala, kesadaran klien compos

mentis, Glasgow Coma Scale : 15 ( E : 4 M : 6 V : 5) dan tidak ada peningkatan tekanan intrakranial pada klien (muntah proyektil, nyeri kepala hebat, pupil isokor). Sistem persyarafan cranial, kelumpuhan ekstremitas pada tangan kanan dan kaki kanan. Reflek fisiologis tidak normal pada tangan kanan dan kaki kanan. Reflek patologis pada tangan kanan dan kaki kanan. h. Sistem Pencernaan, keadaan mulut klien tidak ada caries, tidak menggunakan gigi palsu, klien tidak ada stomatitis. Lidah klien tampak kotor, saliva normal, klien tidak ada muntah, klien mengatakan tidak ada nyeri pada bagian perut, bising usus klien 18 x/menit, tidak ada diare dan konstipasi padat. Saat dilakukan palpasi abdomen lembek dan hepar tidak teraba.

i.

Sistem Endokrin, pada kelenjar thyroid tidak mengalami pembesaran seperti

(exoptalmus, diaporesis, tumor) nafas klien tidak berbau keton dan klien tidak ada luka. j.

Sistem Integumen, turgor kulit klien elastis, dengan temperatur 36,50 C, warna

kulit klien kemerahan, keadaan kulit baik, tidak terdapat kelainan kulit pada klien. Keadaan rambut klien baik dan bersih. k. Sistem Muskoloskeletal, klien mengatakan kesulitan dalam pergerakan yaitu pada tangan dan kaki kanan, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi. Pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan. Kelainan struktur tulang belakang tidak ada. l. Data Tambahan ( pemahaman tentang penyakit) Keluarga klien mengatakan kurang mengerti tentang pengobatan penyakit yang diderita klien. Keluarga selalu bertanya-tanya, meminta informasi dan penjelasan dari dokter dan perawat, klien tampak menyimak penjelasan yang di berikan dokter dan perawat.

5. Data Penunjang Hasil pemeriksaan darah tanggal 22 Desember 2014. Hematologi

Hasil

Nilai Normal

HB

12,5

13 – 18 /dl

HT

41,8

40 – 52 %

Eritrosit

4,07

4,3 – 6,0 juta/ul

Leukosit

8550

4.800 – 10.800 u/l

Trombosit

234000

150.000 – 400.000 u/l

Ureum

45

20 – 50 mg

Kreatinin

1,3

0,5 – 1,5 mg

Asam urat

3,7

Kolestrol

233

6. Penatalaksanaan ( Therapi/ pengobatan termasuk diet) Klien dapat therapy infuse : Ring As 500 mg/12 jam, Obat-obat yang didapat klien : Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg ( Tablet) Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam 3 x 3 gram 7. Data Fokus Hasil pengkajiaan tanggal 22 Desember 2014, penulis mengumpulkan data-data pengkajian dalam bentuk data fokus yang terdiri data subjektif dan data objektif. Data Subyektif: Klien mengatakan: Tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan, Pusing, Badan terasa lemas, aktifitas sehari- hari dibantu keluarga, personal hygiene ( mandi, BAB, BAK) dibantu keluarga, klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti mengenai perawatan penyakit yang diderita klien. Data Obyektif: Klien tampak: Kesadaran composmentis, lemah, kelumpuhan tangan dan kaki kanan, kekuatan otot tangan dan kaki kanan klien 0, dibantu keluarga (makan, mandi, BAB, BAK) dibantu keluarga, klien dan keluarga tampak bingung saat ditanya mengenai penyakit stroke. Hasil pemeriksaan TTV : TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21 x/menit, Suhu : 36,50C, terpasang IVFD Ring As 500 Ml/12 jam,

Kekuaatan Otot : 0000 0000 5555

8. Analisa Data

5555

No

Data

Masalah

1

Ds : Klien mengatakan :

Perubahan

Lemah

jaringan serebral

a.

Etiologi perfusi Penurunan

b. Pusing

darah

aliran

obstruksi

arteri

Do : Klien tampak a.

Keadaan klien sedang, kesadaran compos mentis

b. Paralisis tangan dan kaki kanan c.

Observasi TTV: TD :150/90 mmHg N : 84 x/menit Rr : 21 x/menit S : 36,5 0C

a. 2

Ds : Klien mengatakan

Keterbatasan aktifitas Kelemahan

a.

Lemas

dan merawat diri

b.

Tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan

c.

Aktifitas sehari-hari seperti makan dan minum dibantu keluarga

d.

Personal hygiene (Mandi, BAK, BAB) dibantu keluarga Do : Klien tampak

a.

Lemah

neoromuskuler

b. Paralisis tangan dan kaki kanan c.

Kekuatan otot tangan dan kaki kanan klien masih 0

d.

Dibantu oleh keluarga ( makan, minum,

BAB,

BAK)

dibantu

keluarga 3

Ds : Klien mengatakan a.

Kurang pengetahuan

Klien dan keluarga mengatakan

pengobatan,

kurang mengerti mengenai perawatan

prawatan,

penyakit yang diderita klien

rehabilitasi,

tanda

dan

gejala

Do: Klien tampak a.

Tentan kondisi dan

komplikasi

Klien dan keluarga tampak bingung saat

ditanya

mengenai

penyakit

stroke

B.

Diagnose Keperawatan Setelah penulis melakukan pengkajian tahap berikutnya yang penulis lakukan adalah membuat diagnosa keperawatan, sesuai kondisi klien dari hasil pengkajian yang telah dilakukan, adapun diagnosa keperawatan yang penulis temukan pada klien Ny. M adalah tiga diagnosa keperawatan pada tanggal 22 Desember sampai dengan 24 Desember 2014 sebagai berikut :

1. Perubahan perfusi serebral berhubungan penurunan aliran darah obstruksi/bekuan arteri. 2. Keterbatasan aktifitas dan merawat diri berubungan dengan kelemahan neoromuskuler

3.

Kurang pengetauan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitas, tanda dan gejala komplikasi.

C. 1.

Perencana, Tindakan dan Evaluasi Keperawatan Perubahan perfusi serebral berhubungan penurunan aliran darah obstruksi/bekuan arteri ditandai dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan lemas, pusing Data Objektif : Klien tampak kelumpuhan tangan dan kaki kanan, lemah, kesadaran compomentis, TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36.5 0C, Rr : 21 x/menit. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan perubahan perfusi jaringan serebral adekuat. Kriteria Hasil :

a.

Kesadaran composmentis

b. Tanda vital dalam batas normal c.

Penglihatan normal

d. Fungsi sensorik dan motorik meningkat. Rencana Keperawatan : a.

Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan : tingkat kesadaran,

b. Obsrvasi tanda – tanda vital c.

Observasi dan minta klien melaporkan sensasi yang tidak biasa/baru dirsakan berbeda misalnya kesemutan, kebas, penurunan kemampuan mengerakkan jari, nyeri yang tidak hilang.

d. Observasi dan minta klien melaporkan akibat penurunan perfusi serebral : gangguan mental (cemas, binggung), pingsan, reaksi pupil terhadap cahaya, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata). e.

Cegah peningkatan suhu tubuh

f.

Untuk gangguan fungsi serebral : pertahankan jalan nafas yang adekuat, beri posisi head up 35 – 45 derajat (leher lurus dengan tulang belakangan), monitor status neurology dan tanda – tanda TIK.

g.

Kurangi edema dan efek – efek pada fungsi : lepaskan perhiasan dari anggota gerak yang sakit, anjurkan untuk menggerakan anggota gerak yang sakit 2 – 4 x/jam, jika tidak ada kontraksi indikasi.

h. Anjurkan untuk bed rest i.

Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis dan pemeriksaan Pelaksanaan Tanggal 22 Desember 2014 Pukul 09:30 WIB mengobservasi tanda – tanda vital TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21

x

/menit, S : 36

0

C. Pukul 10:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran

compesmentis, keadaaan sakit sedang, klien mengatakan pusing, lemas, tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan. Pukul 11:30 WIB mengobservasi keadaan klien, klien mengatakan pusing, dan lemas serta menganjurkan klien istirahat. Pukul 13:00 WIB mengobservasi TTV TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21 x/menit, S : 36 0C. Evaluasi Tanggal 22 Desember 2014, Pukul 14:00 WIB S : Klien mengatakan lemas, pusing. O: kesadaran composmentis, klien masih tampak lemah, TD: 150/ 90 mmHg, N: 84 x/ menit, RR: 21 x/ menit, S: 360C,

A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dipertahankan a.

Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan serebral: tingkat kesadaran

b. Observasi tanda – tanda vital c.

Anjurkan menggerakkan anggota badan yang sakit 2 – 4 x/jam

d. Anjurkan untuk bad rest e.

Kolaborasi dengan dokter dalam penaganan medis dan pemeriksaan. Pelaksanaan Tanggal 23 Desember 2014 Pukul 09.30 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, keadaaan umum sakit sedang, klien mengatakan pusing, lemas, Pukul 09.50 WIB, mengukur vital sign, TD: 140/90 mmHg, N: 80 x/ menit, RR: 21 x/ menit, S: 36,40C. Pukul 13:00 WIB, memberikan obat Metformin 3 x 500 mg melalui bolus, obat masuk dengan lancar. Pukul 13:15 WIB menganjurkan untuk istirahat/ bed rest. Pukul 14:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, sakit sedang, masih pusing, lemas. Evaluasi Tanggal 23 Desember 2014, Pukul 14:15 WIB S : Klien mengatakan lemas, dan masih pusing.

O: Kesadaran composmentis, klien masih tampak lemah, TD: 140/ 90 mmHg, N: 84 x/ menit, RR: 20 x/ menit, S: 36,40C, A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dipertahankan a.

Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan serebral: tingkat kesadaran

b. Observasi tanda – tanda vital c.

Anjurkan menggerakkan anggota badan yang sakit 2 – 4 x/jam

d. Anjurkan untuk bad rest e.

Kolaborasi dengan dokter dalam penaganan medis dan pemeriksaan Pelaksanaan Tanggal 24 Desember 2014 Pukul 09.00 WIB, mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, klien mengatakan sudah tidak pusing dan tidak lemas. Pukul 08.20 WIB, mengatur posisi klien sehingga kepala lurus dengan leher dan badan pasien. Pukul 09:30 WIB, mengukur vital sign klien, TD: 140/ 90 mmHg, N: 83 x/ menit, RR: 21x/ menit, S: 36,50C. Pukul 13.00 WIB memberikan obat Metformin 3 x 500 mg, obat masuk dengan lacar. Pukul 14:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran compesmentis, klien mengatakan tangan dan kaki kanan masih lemas dan belum bisa digerakan, pusing berkurang dan masih lemas. Evaluasi Tanggal 24 Desember 2014, Pukul 14:30 WIB

S : Klien mengatakan tidak lemas, sudah tidak pusing, tangan dan kaki kanan masih lemas dan belum bisa digerakan. O: Klien masih tampak lemah, TD: 140/ 90 mmHg, N: 83 x/ menit, RR: 21 x/ menit, S: 36,50C, kesadaran composmentis,tangan kiri klien mulai bisa diangkat tapi masih lemas. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dipertahankan. a.

Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan serebral: tingkat kesadaran

b. Observasi tanda – tanda vital c.

Anjurkan menggerakkan anggota badan yang sakit 2 – 4 x/jam

d. Anjurkan untuk bad rest e.

Kolaborasi dengan dokter dalam penaganan medis dan pemeriksaan

2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, ditandai dengan:

Data subyektif: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan, lemas, aktivitas sehari-hari (makan) dibantu keluarga, Personal Hygiene (mandi, BAB, BAK) dibantu keluarga tidak mampu mengenakan/ melepaskan pakaian. Data obyektif: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0, aktivitas dibantu oleh keluarga, dibantu keluarga saat duduk/ berdiri, (mandi, BAK, BAB) dibantu keluarga. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal. Kriteria hasil : a.

Tampak peningkatan mobilitas

b. Kekuatan otot meningkat Rencana keperawatan : a.

Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Cegah komplikasi imobilitas: ganti posisi, latih pernafasaan, jaga kebersihan kulit. c.

Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat bila tidak ad kontra indikasi.

d. Melakukan mobilisasi progresif e.

Ajarkan klien tindakan kewaspadaan keamanan: lindungi daerah yang mengalami penurunan sensasi dari panas/dingin yang berlebihan, latih jatuh dan bagaimana bangun dari jatuh, meletakkan anggota gera dengan tepat, memeriksa alat bantu yang digunakan.

f.

Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

g.

Observasi status penyebab kerusakan mobilitas fisik: tingkat kerusakan neuromuskuler, kondisi klien akibat peningkatan TIK

h. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu i.

Minimalkan perlukaan dan penekanan pada anggota tubuh yang sakit/lemah.

j.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi Pelaksanaan : Tanggal 22 Desember 2014 Pukul 09.30 WIB mengukur TTV TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21 x/menit, S : 36 0

C. Pukul 10:00 WIB, klien mengkaji kemampuan klien, klien belum mampu menggerakkan

tangan dan kaki kanan, kuku tangan dan kaki panjang, aktivitas sehari – hari di bantu penuh oleh keluarga. Pukul 13:00 WIB, mengobservasi TTV TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 20 x/menit, S : 36 0C. Evaluasi Tanggal 22 Desember 2014, Pukul 14:30 WIB S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, duduk masih dibantu keluarga, aktifitas sehari-hari bantu penuh oleh keluarga. O: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kiri 5-5-5-5 dan kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0-0-0, duduk masih dibantu keluarga, aktivitas sehari – hari di bantu penuh oleh keluarga. A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dipertahankan a.

Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat c.

Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah d. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu e.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi.

Pelaksanaan Tanggal 23 Desember 2014 Pukul 09.15 WIB mengobservasi keadaan klien, klien mengatakan masih lemas, tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, Pukul 09:30 WIB melakukan latihan rentang gerak pasif pada klien, klien tampak tenang. Pukul 10.00 WIB melatih keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak pasif, keluarga tampak mengamati setiap gerakan dan sedikit tahu melakukannya. Pukul 11:00 WIB mengukur tanda – tanda vital klien TD: 140/90 mmHg, N: 84 x/ menit, RR: 20 x/ menit, S: 36,40C. Pukul 12:15 WIB mendekatkan makanan yang disediakan, klien makan masih dibantu keluarga. Evaluasi : Tanggal 23 Desember 2014, Pukul 14:15 WIB S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, duduk dibantu keluarga, aktifitas sehari-hari (makan) masih dibantu minimal. O: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0-0-0 dan kekuatan otot tangan dan kaki kiri 5-5-5-5, duduk dibantu keluarga, aktivitas (makan) masih di bantu minimal. A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan a.

Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat. c.

Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

d. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu e.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi. Pelaksanaan Tanggal 24 Desember 2014

Pukul 09.20 WIB, mengobservasi keadaan klien, kesadaran compermentis, klien mengatakan sudah oral hygiene, BAK di bantu penuh oleh keluarga, tangan kanan dan kaki kanan belum dapat digerakan, Pukul 09.40 WIB menganjurkan keluarga agar membantu klien dalam pergerakan ROM, keluarga tampak membantu klien. Pukul 10.15 WIB mengkaji kemampuan klien, klien tampak duduk dibantu keluarga. Pukul 11.00 WIB mengukur TTV TD: 150/ 90 mmHg, N: 83 x/ menit, RR: 21x/ menit, S: 36,50C. Pukul 12.30 WIB menganjurkan Keluarga klien untuk mengajarkan klirn melakukan latihan gerak aktif dan pasif, klien mengatakan akan melakukannya.

Evaluasi: Tanggal 24 Desember 2014, Pukul 14:30 WIB S: Klien mengatakan tangan dan kaki kanan belum dapat digerakkan, mampu untuk duduk walau masih dibantu, aktifitas sehari-hari (makan) dibantu minimal, BAB dan BAK di bantu penuh oleh keluarga. O: Klien tampak kekuatan otot tangan dan kaki kiri 5-5-5-5 dan kekuatan otot tangan dan kaki kanan 0-0-0-0, aktivitas (makan) dengan bantuan minimal. A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan a.

Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamin

b. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat c.

Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

d. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu e.

Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi.

3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi, ditandai dengan Data Subyektif : Klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti mengenai perawatan penyakit yang diderita klien Data Obyektif : Klien dan keluarga tampak bingung saat ditanya mengenai penyakit stroke Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan. Kriteria Hasil : a.

Klien dan keluarga dapat tahu penyebab yang terjadi yang sudah dijelaskan

b. Klien mematuhi aturan pengobatan dan perawatan Rencana keperawatan a.

Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

b.

Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif (kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).

c.

Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup untuk klien dan keluarga

d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan e.

Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang dilakukan klien / keluarga.

f.

Jelaskan / ajarkan tentang : perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala, komplikasi, pengobatan, dan kondisi ( kolaborasi dengan dokter). Pelaksnana Tanggal 22 Desember 2014 Pukul 09.30 WIB, mengobservasi tanda – tanda vital TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21

x

/menit, S : 36.50C. Pukul 10:00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran

compesmentis, mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, klien dan keluarga tidak mengerti tentang penyakit stroke dan cara perawatannya. Evaluasi Tanggal 22 Desember 2014, Pukul 14:15 WIB S : Klien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab dan perawatan stroke O : Klien dan keluarga tampak masih binggung A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dipertahankan a. b.

Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif (kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).

c.

Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan

e.

Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang dilakukan klien / keluarga. Pelaksanaan Tanggal 23 Desember 2014 Pukul 09.15 WIB mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, klien dan keluarga hanya mengetahui cara perawatan stroke yaitu dengan menggenggam bola pada tangan yang tidak dapat digerakkan. Pukul 10.35 WIB menjelaskan pada klien dan keluarga mengenai perawatan stroke, klien dan keluarga menyimak penjelasan perawat. Pukul 13.15 WIB menganjurkan pada klien dan keluarga untuk bertanya, memberikan pertanyaan pada klien dan keluarga, klien dan keluarga mampu menjawab pertanyaan. Pukul 14.00 WIB memberikan reinforcement positif atas jawaban klien dan keluarga, klien dan keluarga tampak senang.

Evaluasi Tanggal 23 Desember 2014, pukul 14:15 WIB S : Klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti mengenai cara perawatan stroke. O : Klien dan keluarga tampak menjawab 50% pertanyaan yang diajukan oleh perawat, mendemonstrasikan Rom baik aktif atau pasif dengan baik. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dipertahankan a.

Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

b.

Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif (kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).

c.

Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga

d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan e.

Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang dilakukan klien / keluarga.

Pelaksanaan Tanggal 24 Desember 2014 Pukul 09.15 WIB mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, klien dan keluarga mengetahui cara perawatan stroke yaitu latihan rentang gerak. Pukul 10.35 WIB menanyakan kembali pengertian, penyebab dan komplikasi stroke, klien dan keluarga bisa menjawab dengan baik. Pukul 13.15 WIB menganjurkan pada klien dan keluarga untuk bertanya,

memberikan pertanyaan pada klien dan keluarga, klien dan keluarga mampu menjawab pertanyaan. Evaluasi Tanggal 24 Desember 2014, pukul 14:30 WIB S : Klien dan keluarga mengatakan telah paham mengenai cara perawatan stroke. O : Klien dan keluarga tampak menjawab 80% pertanyaan yang diajukan oleh perawat A : Masalah teratasi P : Intervensi dipertahankan