Asuhan Keperawatan Pada Tn.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. T DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI RUANG MELATI ATAS RS. PERSAHABATAN

3.1 PENGKAJIAN A. Identitas Klien 1. Inisial klien

: Tn. T

2. Usia

: 17 Tahun

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. Tgl lahir

: 15-01-1996

5. No. RM

: 1400429

6. Tanggal masuk

: 16/05/2013

7. Tanggal pengkajian : 8. Alamat

17/05/2013 : Jl. Asrama Polri Cipinang atas blok D no 13 RT 05 RW 5 Kel. Cipinang Pulogadung

B. Keluhan utama masuk RS

:

Demam sejak 2 hari SMRS C. Riwayat penyakit dahulu

:

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama dan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. D. Riwayat penyakit sekarang

:

Klien mengeluh demam sejak 2 SMRS. Demam dirasakan dating tiba2 dan tinggi, klien mengeluh nyeri orbita, myalgia, mengeluh mual dan sakit kepala, tidak ada mimisan dan gusi berdarah. Pemeriksaan Lab : DPL Hb : 12.4, Ht: 39, Leuko : 4100, Tromb:125000 rb. E. Riwayat penyakit keluarga

:

Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama saat ini dengan klien F. Riwayat kesehatan lingkungan

:

Klien mengatakan saat ini tinggal di lingkungan yang padat namun bersih. Beberapa minggu sebelumnya klien melakukan perjalanan keluar kota bersama teman-temannya dan menginap selama 2 hari. Klien mengatakan selama menginap banyak nyamuk.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

37 G. Anamnesis klien saat dikaji tgl. 17 /05/2013

:

Data subjektif : Saat dikaji klien mengeluh badan panas, kepala terasa pusing, mual-mual dan badan terasa lemas. Data Objektif : TD=100/70 mmHg N=90,RR=20 S=38, badan teraba panas, tampak meringis sakit kepala, klien tampak mual dan menolak untuk makan. Terpasang IUFD RL 500 cc/6jam H. Pemeriksaan fisik 1. Sistem Pernapasan / Respirasi : Frekuensi nafas 28 x/mnt, pergerakan dada simetris, nafas cuping hidung tidak ada, batuk tidak ada, suara paru vesikuler, ronchi dan Crakles tidak ada. 2. Sistem Kardiovaskuler TD: 100/70 mmHg, N: 90 x/mnt, pulsasi lemah, akral hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, Uji tourniquet positif. 3. Sistem Persyarafan / neurologi Kesadaran baik, Compos mentis, tidak tampak gelisah 4.

Sistem perkemihan Frekuensi BAK 6-7 kali/hari, warna urine jernih.

5.

Sistem Pencernaan / Gastrointestinal Selaput mukosa kering, mual, muntah, nyeri saat menelan, nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis, makan 1-2 sendok. nyeri ulu hati, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa (-), pembesaran hati (-), melena (-).

6.

Sistem integument Tampak kemerahan pada kulit, kulit teraba panas, tampak bintik merah di kulit lengan dan kaki.

7. Pemeriksaan penunjang 13.5/37/6.14/142000 Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

DPL

Hemoglobin : 14.6

13,00-16,00 gr/dl

Hematokrit : 39

40-48%

Leukosit : 2.23

5000-10.000/mm3

Trombosit : 61 rb

150.-400.rb/mm3

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

38 Elektrolit

Natrium : 128

135-145

Kalium : 3.1

3.5-4.5

Cl = 99

98-109

SGOT = 86

0-37

SGPT = 46

0-40

Ureum

19

20-40

Kreatinin

1

0.8-1.5

NS 1 Dengue

Positif

APTT

(-)

(-)

Albumin

(-)

(-)

Rontgen

Efusi pleura (-)

Fungsi Hepar

PT

8. Pengobatan - RL 500 cc/8 jam - Fimahes / 24 jam - Transfusi TC 10 ui - Diet lunak 1700 kkal - Paracetamol 3 x 500 mg - OMZ 2 X 10 mg

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

39 3.2

ANALISA DATA

NO 1

DATA

MASALAH KEPERAWATAN

DS:

Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi)

-

Klien mengeluh badan panas

-

Klien mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu

DO: -

Kulit tampak kemerahan dan berkeringat

2

-

Kulit teraba panas

-

Suhu 38 C

DS :

Risiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi ;

-

kurang dari kebutuhan

Kien mengeluh mual dan muntah

-

Nafsu makan menurun

-

Nyeri ulu hati

-

Makan 1-2 sendok

-

Klien mengeluh lemas

DO : - Selaput mukosa kering - Nyeri tekan pada epigastrik - Porsi makan tidak habis 3

DS : - Klien

Risiko perdarahan mengatakan

tidak

mengalami perdarahan gusi DO : - Trombosit : 61 ribu/mm3 - Petechie (+) 4

DS :

Risiko Defisit volume cairan

- Klien mengeluh haus terus - Klien

mengatakan

badan

berkeringat terus - Klien

mengatakan

BAK

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

40 lancar kurang lebih 200 cc setiap kali BAK. DO : - Tampak berkeringat - Suhu 38 C - Mukosa kering - TD : 100/70 mmHg

3.3 Diagnosa keperawatan 1.

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit (viremia).

2.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.

3.

Risiko kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding plasma.

4.

Risiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

41 3.4 Intervensi Keperawatan

No

1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Peningkatan suhu tubuh Kriteria Hasil : berhubungandengan 1. Suhu tubuh dalam rentang prosespenyakitnormal (viremia).

2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Intervensi

Rasional

Mandiri : 1. Monitor suhu pasien.

1. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis; kurva demam lanjut lebih dari 4 hari menunjukan infeksi yang lain. suhu tubuh 2. Anjurkan pasien untuk banyak 2. Peningkatan mengakibatkan penguapan tubuh minum (lebih kurang 2,5 liter / 24 jam). meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. 3. Berikan kompres hangat. 3. Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan yang mempercepat penurunan suhu tubuh. 4. Pakaian tipis membantu 4. Anjurkan untuk tidak memakai mengurangi penguapan tubuh. selimut dan pakaian yang tebal.

Kolaborasi : 1. Berikan terapi cairan intravena 1. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi. dan obat-obatan sesuai program dokter 2. Berikan antipiretik. 2. Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

42 2

Gangguanpemenuhan Kriteria Hasil : kebutuhan nutrisi kurang 1. Tidak ada tanda tanda malnutrisi dari berhubungan

kebutuhan 2. Menunjukkan peningkatan fungsi dengan

mual, muntah, anoreksia.

pengecapan dari menelan 3. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

.

Mandiri : 1. Kaji keluhan mual, sakit menelan, 1. Untuk menetapkan cara mengatasinya. dan muntah yang dialami pasien 2. Berikan makanan yang mudah 2. Membantu mengurangi kelelahan ditelan seperti bubur. pasien dan meningkatkan asupan makanan . 3. Berikan makanan dalam porsi 3. Untuk menghindari mual. kecil dan frekuensi sering. 4. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien 4. Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan nutrisi. setiap hari. Kolaborasi : 1. Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program dokter.

-

-

1. Antiemetik membantu pasien mengurangi rasa mual dan muntah dan meningkatkan toleransi pada makanan. Antasida, contoh Mylanta. 2. Kerja pada asam gaster, dapat menurunkan iritasi/ resiko perdarahan Vitamin, contoh B komplek, C, tambahan diet lain sesuai 3. Memperbaiki kekurangan dan membantu proses penyembuhan indikasi

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

43 3

Risiko kurang volume Kriteria Hasil : cairan berhubungan peningkatan permeabilitas plasma.

Mandiri : 1. Kaji keadaan umum pasien 1. Menetapkan data dasar pasien tubuh 1. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh untuk mengetahui (lemah, pucat, takikardi) serta dengan dalam batas normal penyimpangan dari keadaan tanda-tanda vital. normal. 2. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 2. Agar dapat segera dilakukan 2. Observasi tanda-tanda syok. dinding Elastisitas turgor kulit baik, tindakan untuk menangani shock. membran mukosa lembab, tidak 3. Asupan cairan sangat diperlukan 3. Anjurkan pasien untuk banyak ada rasa haus yang berlebihan untuk menambah volume cairan minum. tubuh. 3. Haluaran urine adekuat, capilary 4. Untuk mengetahui 4. Catat intake dan output cairan. keseimbangan cairan. refill time < 3dtk. 5. Palpasi nadi perifer, capilary 5. Kondisiyang berkontribusi dalamkekurangancairan refill, temperatur kulit, kaji ekstraselularyangdapat kesadaran, tanda perdarahan menyebabkan kolaps pada sirkulasi/ syok. 6. Hemokonsentrasi dan 6. Monitor adanya nyeri dada tibapeningkatan platelet agregrasi tiba, dispnea, sianosis, dapat mengakibatkan kecemasan yang meningkat, pembentukan emboli sistemik. kurang istirahat. 7. Kaji kemampuan menelan klien. 7. Kegagalan refleks menelan, anoreksia, tidak nyaman dimulut, perubahan tingkat kesadaran merupakan faktor yangmempengaruhi kemampuan klien untuk mengganti cairan oral.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

44 1. Hipotonik solution (RL/NaCl Kolaborasi : 0,45%) digunakan untuk 1. Berikan cairan intravena sesuai memenuhi kebutuhan elektrolit. program dokter : NaCl 0,45%, 2. Koreksi defisit konsentrasi RL solution. protein plasma, meningkatkan 2. Koloid : dextran, tekanan osmotik intravaskular, plasma/albumin, dan memfasilitasi kembalinya Hespan/Fimahes. cairan kedalam kompartemen pembuluh darah. 4

Risiko terjadi perdarahan Kriteria Hasil : berhubungandengan - Mempertahankanhomeostasis trombositopenia.

dengan tanpa perdarahan. -

Menunjukan perilaku penurunan

Mandiri : 1. Monitor tanda penurunan trombosit yang disertai gejala klinis. 2. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat/bedrest.

resiko perdarahan. 3. Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada tanda perdarahan lebih lanjut. 4. Awasi tanda vital

5. Anjurkan meminimalisasi penggunaan sikat gigi, dorong penggunaan antiseptik untuk mulut. 6. Gunakan jarum kecil untuk injeksi atau pengambilan sampel darah 7. Observasiadanyaptekie,

1. Penurunan trombosit merupakan tanda kebocoran pembuluh darah. 2. Aktivitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan resiko perdarahan. 3. Membantu pasien mendapatkan penanganan sedini mungkin.

4. Peningkatan nadi dengan penurunan TD dapat menunjukan kehilangan volume darah sirkulasi. 5. Pada gangguan faktor pembekuan, trauma minimal dapat menyebabkan perdarahan mukosa 6. Menurunkan resiko perdarahan / hematoma. 7. DIC

subakut

dapat

terjadi

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

45 epistaksis, melena.

perdarahan

gusi,

Kolaborasi : 1. Awasi Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

sekunder terhadap gangguan faktor pembekuan.

1. Indikator adanya perdarahan aktif, hemokonsentrasi, atau terjadinya komplikasi ( DIC ). 2. Meningkatkan sintesis protrombin dan koagulasi. Kekurangan vit C meningkatkan kerentanan terjadinya iritasi / perdarahan.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

46 3.5 Implementasi dan Evaluasi Tgl : 17 / 05 / 2013 (Hari ke 2 perawatan) Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Peningkatan suhu tubuh Mandiri :

S:

dengan 1. Memantau suhu pasien.

berhubungan

-

Klien mengatakan badan masih

proses penyakit (viremia). 2. Menganjurkan pasien untuk banyak

terasa panas

minum (lebih kurang 2,5 liter / 24 O : DS: -

Klien

jam). mengatakan

badan terasa tambah panas

3. Memberikan kompres hangat.

-

Kulit tampak kemerahan

-

Klien tampak berkeringat

4. Menganjurkan untuk menggunakan -

Kulit teraba panas

pakaian yang tipis, tidak memakai -

DO:

selimut dan pakaian yang tebal.

- Kulit

tampak

kemerahan dan

5. Memantau terapi cairan intravena

Suhu 38.3 C

A: Masalah belum teratasi P:

yang masuk (RL dan Fimahes)

berkeringat

- Pantau suhu tubuh pasien

-

Kulit teraba panas

-

Suhu 38 C

minimal tiap satu shift

Kolaborasi : 1. Memberikan

antipiretik

- Berikan kompres hangat dan

Paracetamol 500 mg.

libatkan keluarga dalam pemberian kompres - Anjurkan terus untuk minum yang banyak (2.5 liter/hari)

Gangguan pemenuhan

Mandiri :

kebutuhan nutrisi kurang

1. Mengkaji

dari

kebutuhan

berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.

S: keluhan

mual,

sakit -

-

Kien mengeluh masih mual

-

-

-

Klien mengatakan nyeri ulu hati berkurang

3. Memantau jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien

Klien mengatakan nafsu makan masih kurang

2. Menyarankan makan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.

DS :

berkurang

menelan, dan muntah yang dialami pasien

Kien mengatakan mual

-

4. Menimbang BB

Klien mengatakan porsi makan tidak habis, hanya 3-4 sendok

Nafsu makan masih kurang

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

47 - Nyeri ulu hati berkurang -

Makan 3-4 sendok

-

Klien mengeluh masih

Kolaborasi :

O:

1. Memberikan obat antiemetik sesuai

- Selaput mukosa masih kering

program Ranitidine 40 mg

- Nyeri tekan pada epigastrik berkurang

lemas

- Porsi makan tidak habis

DO :

- BB klien 45 kg

- Selaput mukosa kering

A:

- Nyeri tekan pada

Masalah belum teratasi

epigastrik berkurang

P:

- Porsi makan tidak habis

1. Kaji keluhan mual yang dialami pasien 2. Anjurkan makan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. 3. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari. 4. Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program 5. Lakukan penimbangan BB

Risiko

kurang

cairan tubuh berhubungan dengan

setiap hari

volume Mandiri :

peningkatan 1. Memantau kondisi umum dan

permeabilitas

dinding

tanda-tanda syok. 2. Menganjurkan pasien untuk tetap

plasma.

banyak minum. DS : - Klien

3. Mengkaji intake minum dan output mengatakan

masih sering merasa haus - Klien

4. Memantau cairan intravena yang masuk sesuai program

mengatakan

BAK 3-4 kali DO :

cairan.

S: - Klien mengeluh haus terus - Klien mengatakan badan berkeringat terus - Klien mengatakan BAK lancar kurang lebih 200-250 cc setiap kali BAK. - BAK 4-5 kali/hari, warna urine jernih O: - TD : 110 / 70 mmHg - Suhu 38 C - Tampak berkeringat

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

48 - Tampak berkeringat

- Mukosa kering

- Suhu 39 C

- Turgor kulit baik

- Mukosa kering

- CRT < 3detik

- TD : 100/70 mmHg

- Hematokrit: 40%, HB: 14.9 g/dl Terpasang RL 500 cc/6 jam dan Hespan dlm 500 cc/24 jam. - Balance cairan ? A: Masalah tidak terjadi P: - Pantau kondisi umum dan kesadaran klien - Pantau tanda-tanda syok. - Anjurkan pasien untuk banyak minum. - Catat intake dan output cairan. - Berikan cairan intravena sesuai program S:

Risiko terjadi perdarahan Mandiri : berhubungan dengan

1. Memantau TTV.

trombositopenia.

2. Memantau trombosit

DS : - Klien mengatakan tidak mengalami perdarahan

gusi DO : - Trombosit : 61 ribu/mm3 - Petechie (+)

- Klien mengatakan tidak

tanda yang

penurunan

disertai

gejala O :

klinis (perdarahan gusi, melena). 3. Menganjurkan pasien untuk tetap banyak istirahat/bedrest. 4. Menganjurkan

mengalami perdarahan gusi

- Trombosit : 48 ribu/mm3 - Petechie (+) - Perdarahan gusi tidak ada

meminimalisasi A :

penggunaan sikat gigi, dorong

Masalah ; Perdarahan tidak terjadi

penggunaan antiseptik untuk

P:

mulut.

- Pantau TTV

5. Gunakan jarum kecil untuk injeksi atau pengambilan sampel darah

- Pantau

tanda

penurunan

trombosit yang disertai gejala klinis.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

49 Kolaborasi : 1. Memantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan. 2. Memberikan obat sesuai indikasi

- Anjurkan pasien untuk banyak istirahat/bedrest. - Anjurkan

kpd

segera

melapor

klien bila

untuk ada

perdarahan - Anjurkan untuk menggunakan sikat gigi yang lembut atau menggunakan antiseptik untuk mulut. - Pantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

50

3.5 Implementasi dan Evaluasi

Tgl : 18 / 05 / 2013 (Hari ke-3 perawatan) Diagnosa

Implementasi

Peningkatan suhu tubuh Mandiri : dengan 1. Memantau suhu pasien.

berhubungan

proses penyakit (viremia).

Evaluasi S: -

Klien mengatakan badan masiih terasa panas

2. Menganjurkan pasien untuk banyak minum (lebih kurang 2,5 liter / 24 O :

DS: -

Klien

jam). mengatakan

badan terasa tambah panas

Kulit tampak kemerahan

-

Klien tampak berkeringat

4. Menganjurkan untuk menggunakan -

Kulit teraba panas

pakaian yan tipis, tidak memakai -

DO:

selimut dan pakaian yang tebal.

- Kulit

tampak

kemerahan dan berkeringat -

3. Memberikan kompres hangat.

-

- Suhu 39 C

A:

Kolaborasi :

Masalah belum teratasi

1. Memberikan terapi cairan intravena

P:

sesuai program

Kulit teraba panas

Suhu 38.3 C

- Pantau suhu tubuh pasien minimal tiap satu shift

2. Memberikan antipiretik Paracetamol 500 mg.

- Berikan kompres hangat dan libatkan keluarga dalam pemberian kompres - Anjurkan untuk minum banyak (2.5 liter/hari)

Gangguan pemenuhan

Mandiri :

S:

kebutuhan nutrisi kurang

1. Mengkaji keluhan mual, yang

-

dari

kebutuhan

berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia. DS : -

Kien mengeluh masih mual

-

mengeluh mual

dialami pasien 2. Menganjurkan makan dalam porsi

-

-

yang dihabiskan oleh pasien 4. Menimbang BB klien

Klien masih mengeluh nyeri ulu hati

-

Klien mengatakan porsi makan tidak habis, hanya 2-3 sendok

Nafsu makan masih kurang

Klien mengatakan nafsu makan masih kurang

kecil dan frekuensi sering. 3. Memantau jumlah / porsi makanan

Kien mengatakan masih

-

Klien mengeluh lemas

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

51 -

Nyeri

ulu

hati Kolaborasi :

berkurang

O:

1. Memberikan obat-obatan sesuai

-

Makan 3-4 sendok

program Ranitidine 40 mg

-

Klien mengeluh masih

- Selaput mukosa kering - Nyeri tekan pada epigastrik - Porsi makan tidak habis, msh

lemas

tampak penuh

DO :

- BB 45.5 kg

- Selaput mukosa kering

A:

- Nyeri

Masalah belum teratasi

tekan

pada

epigastrik berkurang - Porsi

makan

P:

tidak

-

Kaji keluhan mual dan muntah

habis

yang dialami pasien -

Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur.

-

Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.

-

Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh

pasien

setiap hari. -

Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program

-

Lakukan penimbangan

BB

setiap hari Risiko kurang volume

Mandiri :

S:

cairan tubuh berhubungan

1. Mengkaji keadaan umum pasien

- Klien mengeluh haus terus

dengan

peningkatan

permeabilitas

serta tanda-tanda vital.

dinding 2. Menganjurkan

plasma.

pasien

- Klien untuk

banyak minum. 3. Mencatat intake dan output cairan.

DS : - Klien

mengatakan

berkeringat terus - Klien mengatakan BAK lancar kurang lebih 200-250 cc setiap kali BAK.

mengatakan

masih sering

merasa

- BAK 4-5 kali/hari, warna urine jernih

haus - Klien

badan

mengatakan

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

52 BAK 3-4 kali DO :

O:

Kolaborasi :

1. Memantau cairan intravena sesuai - TD 110/60 mmHg

- Tampak berkeringat

program RL 500 cc/6jam dan - Tampak berkeringat

- Suhu 39 C

Fimahes 500cc/24 jam

- Suhu 38 C

- Mukosa kering

- Mukosa kering

- TD : 100/70 mmHg

- Turgor kulit baik - CRT < 3detik - Hematokrit: 39%, HB: 14.6 g/dl Terpasang RL 500 cc/8 jam dan Fimahes dlm 500 cc/24 jam. A: Kekurangan volume cairan tidak terjadi P: - Pantau kondisi umum dan kesadaran klien - Pantau tanda-tanda syok. - Anjurkan pasien untuk banyak minum. - Catat intake dan output cairan. - Kaji kemampuan menelan klien. - Berikan cairan intravena sesuai program S:

Risiko terjadi perdarahan Mandiri : berhubungan dengan trombositopenia.

1. Memantau

penurunan - Klien mengatakan tidak

tanda

trombosit cth. perdarahan gusi,

O:

melena. DS :

2. Menganjurkan

- Klien

mengatakan

tidak

mengalami

perdarahan gusi

pasien

untuk - Trombosit : 21 ribu/mm3

banyak istirahat/bedrest. 3. Memberi anjuran perdarahan 4. Menganjurkan penggunaan

mengalami perdarahan gusi

- Petechie (+) - Perdarahan gusi tidak ada

meminimalisasi A : sikat

gigi

dan Masalah ; Perdarahan tidak terjadi

menggunakan antiseptik untuk

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

53 mulut. DO : - Trombosit ribu/mm3 - Petechie (+)

Kolaborasi : :

29 1. Memantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan. 2. Memberikan obat sesuai program

P: - Pantau TTV - Pantau

tanda

penurunan

trombosit yang disertai

gejala

klinis. - Anjurkan pasien untuk banyak istirahat/bedrest. - Anjurkan kpd klien untuk segera

melapor

bila

ada

perdarahan - Anjurkan untuk

menggunakan

sikat gigi yang lembut atau menggunakan antiseptik

untuk

mulut. - Pantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

54 3.5 Implementasi dan Evaluasi

Tgl : 19 / 05 / 2013 (Hari ke-4 perawatan) Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Peningkatan suhu tubuh Mandiri :

S:

dengan 1. Memantau suhu pasien.

berhubungan

-

Klien mengatakan badan tidak

proses penyakit (viremia). DS: -

Klien badan

terasa panas Kolaborasi :

O:

1. Melaporkan ke DPJP suhu tubuh

-

Kulit tidak tampak kemerahan

-

Klien tidak berkeringat

2. Memberikan terapi cairan

-

Kulit tidak teraba panas

intravena sesuai program

-

Suhu 36.4 C

mengatakan tiba2

tidak

klien afebris

terasa panas dan tidak berkeringat lagi

A:

DO: -

Peningkatan suhu tubuh teratasi

Kulit tidak tampak

P:

kemerahan -

-

- Pantau ketat TTV

Tidaktampak berkeringat

- Pantau suhu tubuh pasien minimal tiap satu shift - Laporkan ke DPJP bila suhu

Kulit teraba panas

tubuh kembali meningkat

- Suhu 36.8 C

Gangguan pemenuhan

Mandiri :

S:

1.

-

Mengkaji keluhan mual, yang

kebutuhan nutrisi kurang

dialami pasien

dari

kebutuhan 2. berhubungan dengan

Menganjurkan makan dalam porsi

mual, muntah, anoreksia.

Memantau

3.

Kien mengeluh mual berkurang

-

Nafsu makan masih kurang

-

Nyeri ulu hati

-

/

Klien mengatakan nafsu makan masih kurang

porsi -

pasien

Klien mengatakan tidak merasakan nyeri ulu hati lagi

makanan yang dihabiskan oleh

DS : -

berkurang

kecil dan frekuensi sering. jumlah

Kien mengatakan mual

-

Klien mengatakan porsi makan habis hanya ½ porsi

4. Menimbang BB klien Kolaborasi :

O:

1.

Memberikan obat-obatan sesuai

- Selaput mukosa lembab

program (OMZ 10 mg)

- Nyeri tekan pada epigastrik

berkurang Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

55 -

Makan 3-4 sendok

-

Klien mengeluh masih

- Porsi makan tidak habis, msh tampak penuh

lemas

- BB klien 44 kg

DO :

A:

- Selaput mukosa kering

Masalah belum teratasi

- Nyeri tekan pada

P:

epigastrik berkurang

- Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami pasien

- Porsi makan tidak habis

- Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur. - Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. - Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari. - Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program - Lakukan penimbangan BB Risiko

kurang

cairan tubuh berhubungan dengan

peningkatan

permeabilitas

setiap hari

volume

dinding

plasma.

Mandiri : 1. Mengkaji keadaan umum pasien serta tanda-tanda vital. 2. Menganjurkan pasien untuk banyak minum.

DS : - Klien

3. Mencatat intake dan output mengatakan

masih sering merasa haus - Klien

cairan. Kolaborasi : 1. Memantau cairan intravena sesuai

mengatakan

BAK 3-4 kali

S: - Klien mengeluh haus terus - Klien mengatakan badan berkeringat terus - Klien mengatakan BAK lancar kurang lebih 200-250 cc setiap kali BAK. - BAK 4-5 kali/hari, warna urine jernih

program RL 500 cc/6jam dan O : Gelofusin 500cc/24 jam

- TD 100/70 mmHg

DO :

- Tampak berkeringat

- Tampak berkeringat

- Suhu 38 C - Mukosa kering

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

56 - Suhu 39 C

- Turgor kulit baik

- Mukosa kering

- CRT < 3detik

- TD : 100/70 mmHg

- Hematokrit: 39%, HB: 14.6 g/dl Terpasang RL 500 cc/8 jam dan Hespan dlm 500 cc/24 jam. A: Kekurangan volume cairan tidak terjadi P: - Pantau kondisi umum dan kesadaran klien - Pantau tanda-tanda syok. - Anjurkan pasien untuk banyak minum. - Catat intake dan output cairan. - Kaji kemampuan menelan klien. - Berikan cairan intravena sesuai program

S:

Risiko terjadi perdarahan Mandiri : berhubungan

dengan

trombositopenia.

1. Memantau

tanda

penurunan - Klien mengatakan tidak

trombosit cth. perdarahan gusi,

O:

melena. DS :

2. Menganjurkan

- Klien mengatakan tidak mengalami perdarahan gusi

- Trombosit ribu/mm3 - Petechie (+)

29

untuk - Trombosit : 21 ribu/mm3 - Petechie (+)

3. Memberi anjuran perdarahan

penggunaan :

pasien

banyak istirahat/bedrest.

4. Menganjurkan

DO :

menggunakan

mengalami perdarahan gusi

- Perdarahan gusi tidak ada

meminimalisasi A : sikat

gigi

antiseptik

dan Masalah ; Perdarahan tidak terjadi untuk P :

mulut. Kolaborasi : 1. Memantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

- Pantau TTV - Pantau

tanda

penurunan

trombosit yang disertai gejala klinis.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

57 2. Memberikan obat sesuai program - Anjurkan pasien untuk banyak istirahat/bedrest. - Anjurkan kepada klien untuk segera

melapor

bila

ada

perdarahan - Anjurkan untuk menggunakan sikat gigi yang lembut atau menggunakan antiseptik untuk mulut. - Pantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan. - Transfusi trombosit 10 kantomg - Periksa trombosit setiap 12 jam

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

58 3.5 Implementasi dan Evaluasi

Tgl : 20 / 05 / 2013 (Hari ke-5 perawatan) Diagnosa Gangguan

Implementasi

Evaluasi

pemenuhan Mandiri :

kebutuhan nutrisi dari

kurang 1. Mengkaji

kebutuhan

berhubungan

S: keluhan mual,

mual dan nafsu makan klien

untuk - Klien mengatakan porsi makan

melaporkan ke perawat atau dokter jika rasa mual muncul kembali

DS : -

mengatakan

tidak

ada mual dan

habis 1 porsi O:

3. Melakukan penimbangan BB

Kien

- Selaput mukosa lembab - Porsi makan tidak habis - Tampak lebih berenergi /

nyeri ulu hati -

Nafsu

semangat makan

- BB klien 45 Kg

membaik -

A:

Makan sudah habis 1

Masalah teratasi

porsi -

Badan

P: sudah

tidak

- Anjurkan klien untuk terus

terasa lemas lagi

menghabiskan porsi makan

DO :

- Laporkan ke DPJP jika rasa

- Selaput mukosa kering - Nyeri

tekan

mual muncul kembali

pada

- Kolaborasikan

epigastrik berkurang - Porsi

makan

kelanjutan

tidak

cairan tubuh berhubungan

permeabilitas

pemberian

th/

- Pantau BB klien setiap hari

Risiko kurang volume Mandiri :

dengan

mengenai

antiemetic

habis

plasma.

Kien mengatakan sudah tidak

dialami pasien

dengan 2. Menganjurkan

mual, muntah, anoreksia.

yang -

1. Mengkaji

peningkatan

S: keadaan

umum/ - Klien

kesadaran pasien

dinding 2. Memantau

tanda-tanda

selama fase kritis DHF 3. Memantau pemberian cairan

mengatakan

mengeluh vital

apa2

(tidak

demam) O: - TD 110/70 mmHg

4. Mencatat intake dan output cairan. - Suhu 36.4 C

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

tidak ada

59 DS :

- Turgor kulit baik

- Klien badan

- CRT < 3detik

mengatakan sudah

- Hematokrit: 43%, HB: 16.9 g/dl

tidak

panas

Terpasang RL 500 cc/6 jam dan

DO :

Hespan dlm 500 cc/24 jam.

- TD : 110/70 mmHg

A:

- Nadi : 84 x/mnt

Kekurangan volume cairan tidak terjadi P: - Pantau kondisi umum dan kesadaran klien - Pantau tanda-tanda syok (fase kritis DHF). - Anjurkan pasien untuk banyak minum. - Catat intake dan output cairan. - Berikan cairan intravena sesuai program

S:

Risiko terjadi perdarahan Mandiri : berhubungan

dengan 1. Memantau

trombositopenia.

tanda

penurunan - Klien mengatakan tidak

trombosit cth. perdarahan gusi,

O:

melena. DS :

2. Menganjurkan

- Klien mengatakan tidak mengalami perdarahan gusi

ribu/mm3

untuk - Trombosit : 22 ribu/mm3 - Hb :17.5

Mengingatkan kepada klien untuk - Perdarahan gusi tidak ada mengurangi penggunaan sikat gigi A :

DO : - Trombosit

pasien

banyak istirahat/bedrest. 3.

mengalami perdarahan gusi

atau menggunakan sikat yang :

30

lembut

dan

menggunakan mulut.

Masalah ; Perdarahan tidak terjadi

menganjurkan P : antiseptik

untuk - Pantau TTV - Pantau

tanda

penurunan

trombosit yang disertai gejala klinis.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

60 Kolaborasi : 1.

Memantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

2.

Memberikan transfuse trombosit

- Anjurkan pasien untuk banyak istirahat/bedrest. - Anjurkan kepada klien untuk segera

melapor

bila

ada

perdarahan - Anjurkan untuk menggunakan sikat gigi yang lembut atau menggunakan antiseptik untuk mulut. - Pantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

61 3.5 Implementasi dan Evaluasi Tgl : 21 / 05 / 2013 (Hari ke-6 perawatan) Diagnosa

Risiko

kurang

Implementasi

volume Mandiri :

cairan tubuh berhubungan dengan

1.

peningkatan dinding 2.

permeabilitas

- Klien badan

mengatakan sudah

tidak

panas DO : - TD : 110/70 mmHg - Nadi : 84 x/mnt - Hb: 14.7 - Hematokrit : 39 %

S: - Klien

kesadaran pasien

mengeluh

Memantau tanda-tanda vital

demam)

mengatakan apa2

selama fase kritis DHF

O:

3.

Memantau pemberian cairan

- Suhu 36.5 C

4.

Mencatat intake dan output

- TD : 110/80 mmHg

cairan.

- Nadi : 84 x/mnt

plasma. DS :

Mengkaji keadaan umum /

Evaluasi

tidak

(tidak

ada

- Hb: 14.7 - Hematokrit : 39 % - Terpasang RL 500 cc/6 jam dan Hespan dlm 500 cc/24 jam. A: Kekurangan volume cairan tidak terjadi P: - Pantau kondisi umum dan kesadaran klien - Pantau tanda-tanda syok (fase kritis DHF). - Anjurkan pasien untuk banyak minum. - Catat intake dan output cairan. - Berikan cairan intravena sesuai program

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

62 Risiko terjadi perdarahan Mandiri : berhubungan dengan trombositopenia.

S:

1. Memantau

penurunan - Klien mengatakan tidak

tanda

trombosit cth. perdarahan gusi,

O:

melena. DS : - Klien mengatakan tidak mengalami perdarahan

gusi DO : - Trombosit : 36 ribu/mm3 - Hb : 14.7

mengalami perdarahan gusi

2. Menganjurkan

pasien

untuk - Trombosit : 36 ribu/mm3

banyak istirahat/bedrest.

- Hb :14.7

3. Mengingatkan kepada klien untuk - Perdarahan gusi tidak ada mengurangi penggunaan sikat gigi A : atau menggunakan sikat yang lembut

dan

menggunakan

Masalah ; Perdarahan tidak terjadi

menganjurkan P : antiseptik

untuk - Pantau TTV

mulut. Kolaborasi : 1. Memantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

- Pantau

tanda

penurunan

trombosit yang disertai gejala klinis. - Anjurkan pasien untuk banyak istirahat/bedrest. - Anjurkan kepada klien untuk segera

melapor

bila

ada

perdarahan - Anjurkan untuk menggunakan sikat gigi yang lembut atau menggunakan antiseptik untuk mulut. - Pantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

63 3.5 Implementasi dan Evaluasi

Tgl : 22 / 05 / 2013 (Hari ke-7 perawatan) Diagnosa

Implementasi

Risiko kurang volume

Mandiri :

cairan tubuh berhubungan

1. Mengkaji

dengan

peningkatan

permeabilitas

Evaluasi S:

keadaan

umum

/ - Klien

kesadaran pasien

mengeluh

dinding 2. Memantau tanda-tanda vital selama

plasma.

fase kritis DHF

- Klien

apa2

tidak

(tidak

ada

demam) - Klien mengatakan sudah tidak

3. Memantau pemberian cairan DS :

mengatakan

4. Mencatat intake dan output cairan. mengatakan

sering merasa haus O: - TD : 110/70 mmHg

badansudahtidak

- Nadi : 76 x/mnt

panas

- Hb: 14.5

DO :

- Hematokrit : 38 %

- TD : 110/70 mmHg

- Terpasang RL 500 cc/6 jam

- Nadi : 74 x/mnt

A:

- Hb: 14.4

Kekurangan volume cairan tidak

- Hematokrit : 38 %

terjadi P: - Pantau kondisi umum dan kesadaran klien - Pantau TTV - Catat intake dan output cairan. - Berikan cairan intravena sesuai program

Risiko terjadi

perdarahan Mandiri :

berhubungan

dengan 1. Memantau

trombositopenia.

trombosit

S: tanda

cth. perdarahan gusi,

melena. 2.

penurunan - Klien

mengatakan

mengalami perdarahan gusi O:

Menganjurkanpasienuntuk - Trombosit : 50 ribu/mm3 banyak istirahat/bedrest.

- Hb :14.5 - Perdarahan gusi tidak ada

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

tidak

64 DS :

3.

- Klien mengatakan tidak mengalami

mengurangi penggunaan

perdarahan

lembut

DO :

ribu/mm3 - Hb : 14.7

dan

45

untuk - Pantau

mulut. Kolaborasi : 1.

P:

menganjurkan - Pantau TTV

menggunakan antiseptik :

A:

sikat Masalah ; Perdarahan tidak terjadi

gigi atau menggunakan sikat yang

gusi

- Trombosit

Mengingatkan kepada klien untuk

Memantau nilai Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

tanda

penurunan

trombosit yang disertai

gejala

klinis.. - Anjurkan kepada klien untuk segera

melapor

bila

ada

perdarahan - Pantau nilai Hb, Ht, trombosit dan laporkan ke DPJP - Lakukan

discharge

planning

jika diindikasikan boleh pulang

Universitas Indonesia Asuhan keperawatan..., Yudi Elyas, FIK UI, 2013

65 3.5 Implementasi dan Evaluasi

Tgl : 23 / 05 / 2013 (Hari ke-8 perawatan) Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Risiko terjadi perdarahan Mandiri :

S:

berhubungan dengan

1. Memantau nilai trombosit

trombositopenia.

2. Tetap menganjurkan untuk banyak

- Klien mengatakan tidak ada

minum DS : - Klien mengatakan tidak mengalami perdarahan

gusi DO : - Trombosit : 79 ribu/mm3 - Hb : 15.3

perdarahan O:

3. Memberikan pendidikan kesehatan - Trombosit : 579 ribu/mm3 kepada mengenai

klien

keluarga - Hb :15.3

dan

perawatan

klien

di - Perdarahan tidak ada

rumah 4. Memberikan

A: informasi

kepada Masalah ; Perdarahan tidak terjadi

keluarga untuk segera kembali ke P : pelayanan kesehatan jika keluhan - Laporkan kondisi terakhir klien kembali muncul dan control rutin sesuai program dari dokter

ke DPJP - Lakukan discharge planning jika diindikasikan boleh pulang