Asuhan Keperawatan Kelompok Kmb.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN POST OP STRUMECTOMI DIRUANG PAVILLIUN 4 RSUD SALATIGA

I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan hari rabu tanggal 23 November 2018 di ruang Pavilliun RSUD Salatiga secara alloanamnesa atau autoanamnesa. A. IDENTITAS 1. Identitas klien Nama

: Tn. D

Umur

: 68 Tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Tegolrejo

No.RM

: 12-13-211938

Tanggal masuk RS

: 20 November 2018

2. Identitas penanggung jawab Nama

: Ny.S

Umur

: 63Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Tegolrejo

Hubungan dengan pasien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama

: Pasien mengatakan nyeri post op

2. Riwayat kesehatan sekarang

: Pasien datang ke RSUD salatiga pada tanggal 20

November 2018 di IGD dengan keluhan adanya benjolan di leher yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, kemudian pasien di bawa ke ruang perawatan Pavalium 4 untuk perawatan lebih lanjut 3. Riwayat penyakit dahulu

: Pasien mengatakan belum pernah masuk rumah

sakit dengan penyakit yang dialami saat ini ,pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturun seperti Hipertensi dan DM 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

: pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai

penyakit seperti yang diderita oleh pasien dan penyakit menurun lainnya. Genogram

Keterangan : : laki-laki X : Meninggal : perempuan

: satu rumah

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, orang tua pasien sudah meninggal karena factor usia, pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.

A. REVIEW of SISTEM Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis

Skala koma glasgow : V : 5, M : 6, E : 4 = 15 Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 69 kg

Tanda-tanda vital

:



TD : 150/90 mmHg



Suhu :36 0C



Nadi : 85 x/menit



RR : 20 x/menit



SPO2 : 98 %

1. Sistem Pernafasan Gejala (Subjektif) Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan, tidak ada alat bantu pernafasan yang digunakan dan klien juga mengatakan tidak merokok maupun menkonsumsi alcohol. Tanda (obyektif) a. Ispeksi  Kelainan tulang belakang

: Tidak

 Warna kulit

: Tidak Sianosis

 Lesi pada dinding dada

: Tidak

 Terdapat luka post operasi

: Tidak

 Terpasang WSD

: Tidak

 Clubbing finger

: Tidak

 Dada

: Simetris

 Pergerakan dada

: Teratur

 Frekuensi dan irama pernafasan

: 20 x/m, Reguler

 Pola nafas

: Teratur

 Retraksi

: Tidak ada

b. Palpasi  Taktil fremitus

: Klien diminta untuk mengulang kata-kata

“sembilan puluh sembilan” dan hasilnya normal  Nyeri tekan

: Tidak ada

 Massa abnormal

: Tidak ada

 Ekspansi paru

: Normal

c. Perkusi

: Sonor

d. Auskultasi  Suara napas

: Vesikuler

 Friction rub

: Ada

2. Sistem kardivaskuler Gejala (subyektif) a. Palpitasi

: Tidak ada

b. Nyeri dada

: Tidak ada

c. Riwayat pemakaian obat jantung

: Tidak ada

Tanda (obyektif) a. Inspeksi  Sklera

: Tidak ikterik

 Konjungtiva

: Tidak anemis

 Ictus cordis

: Tidak tampak

 Pulsasi katup

: Tidak tampak

b. Palpasi  Heart Rate Frekuensi

: 110 x/m

Ciri denyutan

:Pulsus seler

Irama

: Teratur

Isi nadi

: Kuat

 Arteri karotis

: Teraba

 Ictus cordis

: Teraba

 JVP

: Tidak dikaji

 Ekstremitas

: Tidak ada edema

 Kulit

: Hangat

 Capillary refill

:< 3 detik

c. Perkusi  Bunyi perkusi jantung

: Pekak

 Batas jantung

: Normal

d. Auskultasi  Bunyi jantung I, II

: Teratur

3. Sistem gastrointestinal Gejala (subyektif) a. Diit biasa : Sebelum masuk RS pasien makan 3x sehari dengan porsi besar, saat sakit pasien makan dan menghabiskan makanan sesuai dengan yang diberikan oleh pihak Gizi RS b. Pola diit

: Nasi

c. Nafsu/selera makan

: Berkurang

d. Nyeri ulu hati

: Tidak ada

e. Alergi makanan

: Tidak ada

f. Masalah mengunyah/menelan

: Tidak ada masalah

g. Pola BAB

: 1 x/hr

h. Kesulitan BAB

: Tidak

i. Penggunaan laksantif

: Tidak

j. BAB terakhir

: Pada pagi jam 07.00 wib

k. Riwayat perdarahan

: Tidak ada

l. Riwayat inkontensia alvi

: Tidak ada

m. Riwayat hemorid

: Tidak ada

Tanda (obyektif) a. Kondisi mulut

: Gigi tidak lengkap, mukosa bibir kering

b. Antopometri Berat badan

: 69kg

Tinggi badan

: 160 cm

c. Inspeksi

: Bentuk perut normal simetris kiri dan kanan, tidak ada

benjolan atau pembesaran yang nampak, tidak ada luka. d. Auskultasi Bising usus

: 12 x/m

Peristaltik

: Normal

e. Palpasi Nyeri tekan

: Ada

Masa

: Tidak ada

Acites

: Tidak ada

Turgor kulit

: Tidak ada

f. Perkusi

: Thympani

g. Hemorid

: Tidak ada

4. Sistem perkemihan Gejala (subyektif) a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

: Tidak ada

b. Riwayat penggunaan diuretik

: Tidak ada

c. Rasa nyeri/ras terbakar saat kencing

: Tidak ada

d. Kesulitan BAK

: Tidak ada

Tanda (obyektif) a. Pola BAK

: Tidak ada gangguan pada pola

BAK,klien BAK 4 Kali sehari dengan presentasi Kurang lebih 1000 ml perhari b. Perubahan kandung kemih

: Tidak ada

c. Karakteristik urine

: Warna kuning, bau Khas.

5. Sistem persyarafan Gejala (subyektif) a. Rasa pusing

: Tidak

b. Sakit kepala

: Tidak

c. Kesemutan/kebas/kelemahan

: Tidak

d. Kesulitan menelan

: Tidak

e. Gejala sisa stroke

: Tidak

f. Kejang

Urutan kejang

: Tidak

Karakter dari gejala kejang

: Tidak

Faktor pencetus

: Tidak

Riwayat kejang

: Tidak

Penggunaan obat kejang

: Tidak

g. Status postikal

: Tidak

Tanda (obyektif) a. Pemeriksaan saraf kranial

: Tidak ada masalah

b. Pemeriksaan saraf sensorik

: Tidak ada masalah

c. Pemeriksaan fungsi motorik

: Tidak ada masalah

d. Pemeriksaan refleks

: Tidak ada masalah

e. Pemeriksaan saraf otonom

: Tidak ada masalah

6. Sistem muskuloskeletal Gejala (subyektif) a. Riwayat cedera kecelakaan

: Tidak ada

b. Fraktur/dislokasi

: Tidak ada

c. Arthitis/sendi tak stabil

: Tidak ada

d. Masalah punggung

: Tidak ada

e. Riwayat penggunaan kostikosteroid

: Tidak ada

Tanda (obyektif) a. Massa/tonus otot

: Tidak

b. Postur

: Tidak

c. Tremor

: Tidak

d. Rentang gerak

:Tidak

e. Kekuatan

: 5/5 5/5

f. Deformitas

:Tidak

g. Kelainan fungsi

:Tidak

h. Bengkak

:Tidak

i. Kekakuan

:Tidak

j. Infeksi

:Tidak

k. Instabilitas ligamen

:Tidak

l. Gait/posisi jalan pasien

:Tidak

7. Sistem endokrin Gejala (subyektif) a. Poliuria

: Tidak

b. Polidipsi

:Tidak

c. Polifagia

:Tidak

d. Susah tidur

: Ya

e. Sering merasa lemah

: tidak

f. Mudah lelah

: tidak

g. Emosi labil

: Tidak

h. Gangguan penglihatan/mata kabur : Tidak i. Perubahan mestruasi/libido

: Tidak

j. Sering luka

: Tidak

k. Penggunaan kostikosteroid jangka panjang

: Tidak

l. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

:Tidak

m. Riwayat trauma kepala

:Tidak

n. Riwayat pengangkatan kelenjar tiroid

:Tidak

o. Riwayat defisiensi iodin

: Tidak

Tanda (obyektif) a. Keterlambatan pubertas

:Tidak

b. Tubuh sangat pendek

:Tidak

c. Luka sulit sembuh

:Tidak

d. Peningkatan suhu badan

:Tidak

e. Penurunan berat badan

:Tidak

f. Tremor

:Tidak

g. Berjerawat banyak

:Tidak

h. Moon face

:Tidak

i. Buffalo hump (punuk)

:Tidak

j. Striae pada abdomen

:Tidak

k. Edema

: tiidak

8. Sistem integumen Gejala (subyektif) a. Riwayat gangguan kulit

: Tidak ada

b. Keluhan klien

: Tidak ada

Tanda (obyektif) a. Penampilan lesi kulit

: Tidak ada lesi

b. Lokasi lesi kulit  Regio

: Tidak ada

 Regio relatif

: Tidak ada

c. Jumlah lesi kulit

: Tidak ada

d. Penyebab lesi kulit

:Tidak ada

e. Abnormalitas kuku

:Tidak ada

f. Abnormalitas rambut

:Tidak ada

g. Penyebaran/kualitas rambut

:Tidak ada

h. Diaforesis

:Tidak ada

i. Laserasi

:Tidak ada

j. Ulserasi

:Tidak ada

k. Ekimosis

:Tidak ada

l. Luka bakar

:Tidak ada

m. Drainase

:Tidak ada

n. Ruam kulit primer  Makula

:Tidak ada

 Eritema

:Tidak ada

 Papula

:Tidak ada

 Nodula

:Tidak ada

 Vesikula

:Tidak ada

 Bula

:Tidak ada

 Pustula

:Tidak ada

 Urtika

:Tidak ada

o. Ruam kulit sekunder Tidak ada

 Skuama

:Tidak ada

 Krusta

:Tidak ada

 Erosi

:Tidak ada

 Ekskoriasi

:Tidak ada

 Ulkus

:Tidak ada

 Rhagaden

:Tidak ada

 Parut

:Tidak ada

 Keloid

:Tidak ada

 Abses

:Tidak ada

 Likenifikasi

:Tidak ada

 Guma

:Tidak ada

 Hiperpigmentasi

:Tidak ada

9. Sistem sensori Gejala (subyektif)

: Pasien mengatakan tidak ada masalah.

Tanda (obyektif)

: Tidak ada masalah.

10. Sistem hematologi Gejala (subyektif) a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, pendarahan) : Tidak ada b. Riwayat kesehatan klien

: Tidak ada

Tanda (obyektif) a. Jenis golongan darah

:O

b. Tanda-tanda infeksi

: Tidak ada

c. Perdarahan

:Tidak ada

d. Warna kulit

: normal

e. Dipsnea, nyeri dada, ortostasis

: Tidak ada

f. Pica (pada anemia defisiensi besi)

:Tidak ada

g. Perut terasa penuh mudah kenyang

:Tidak ada

h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian

:Tidak ada

i. Pruritus

:Tidak ada

j. Sakit kepala dan gangguan neurologis

:Tidak ada

k. Glositis

:Tidak ada

l. Limpadenopati

:Tidak ada

m. Nyeri tulang

:Tidak ada

C. DATA PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium a. Tanggal 23 November 2018 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

Hemoglobin

14,5

g/dL

L:13-18, W:11,5-16.5

Leukosit

6,33

ribu/ul

4,50-11,00

Trombosit

184

ribu/ul

150-450

Hematokrit

44,6

vol%

35-47

Eritrosit

5,10

juta/ul

L:4,50-6,50,W:3,80-5,80

MCV

87,5

fL

80-96

MCH

28,4

Pg

28-33

MCHC

32,5

g/dL

33-36

PT

12,5

detik

11-18

APTT

28,2

detik

27-42

Neutrofil%

57,1

%

50-70

Limfosit%

25,8

%

25-60

Monosit%

10,1

%

2-8

Basofill%

1,2

%

0-1

Eosinofil%

5,8

%

2-4

GDS

108

<140

Mg/dl

Ureum

32

Mg/dl

10-50

Creatinin

0,9

Mg/dl

0,6-1,1

9,1

ug/dl

4,5-12

Hematologi

Hitung jenis

Kimia

Imuno/Serelogi T4

TSH

0,71

ul/dl

0,35-5,5

2. Pemeriksaan diagnostik b. Radiologi Ts Yth 

Tyroid dextra ukuran membesar, tampak lesi anechoic pada lobus inferior tyroid dextra dengan ukuran lesi+/_ 26,9 x 21,8 x 33,5 mm dengan kedalaman lesi dari cutis kurang lebih 15,2 mm. Tak tampak gambaran internal echo tampak lesi isoechoic membuat dengan gambaran lesi anecchoir inhomogen di dalam nya pada lobus superior tyroid dextra dengan ukuran +/_ 11,5 x 11,7 x 15,6 mm dan lesi isoechoic inhomogen di paratyroid dextra dengan ukuran +/_ 20,5 x 14,7 x 21,6 mm pada kolor doppler, vascularisasi dalam batas normal.



Tyroid sinestra ukuran dalam batas normal lesi isoechoir intraparenchimal bentuk oval dengan ukuran +/_10,3 x 4,2 x 4,7 mm tak tampal klasifikasi intralesi pada color doppler vaskularisasi dalam batas normal



Trachea relatif ditengah, tak tampak penyimpitan kaliber

Kesan : 

Mengarah gambaran kista tryroid sinestra dengan gambaran stuma nodusa degenerasi kistik pada upper lobe tyroid



Dextra dan struma paratyroid dextra



Gambaran struma nodusa sinistra



Arway tak tampak menyempit maupun terdeviasi



Tak tampak gambaran limfadenopathy colli

3. Terapi medikasi Tanggal 23-26 November 2018 Nama Obat

Dosis

Cara Pemberian

Indikator

RL

20 tpm

IV

Mengemba likan keseimban gan cairan

Ketrolak

30 mg/12 jam

IV

Penanggan aan jangka pendek pada kasus nyeri akut atau berat.

Omeprazole

40 mg / 12 jam

IV

Mengurang i rasa nyeri pada uluhati.

Ceftriaxone

1 g / 8 jam

IV

Mencegah infeksi bakteri

Tanggal Dan Waktu No

Jenis

Pemeriksaan

Pemeriksaan

23 November 2018 J/ 05 : 00

J/12.00

J/17.00

150/90

150/90

145/90

1

Tekanan Darah (mmHg)

2

Suhu ( oC )

36

36,0

36.7

3

Nadi( x/m )

100

85

97

4

Pernapasan ( x/m )

20

20

20

Tanggal Dan Waktu No

Jenis

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Taggal 24 November 2018 J/05 : 00

J/ 12 :00

J/ 17 : 00

150/90

140/90

130/85

1

Tekanan Darah (mmHg)

2

Suhu ( oC )

36,6

36,5

36,0

3

Nadi( x/m )

80

80

90

4

Pernapasan ( x/m )

20

19

20

Tanggal Dan Waktu No

Jenis

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Taggal 25 November 2018 J/ 05:00

J/ 12 :00

J/ 17 : 00

140/90

140/85

130/85

1

Tekanan Darah (mmHg)

2

Suhu ( oC )

36,6

36,5

36

3

Nadi( x/m )

90

84

94

4

Pernapasan ( x/m )

20

20

18

II. ANALISA DATA No

1

Data

Interpretasi

Masalah

(Sign / Symptom)

(Etiologi)

(Problem)

Ds : -

Pasien mengatakan nyeri saat Agent kepalanya digerakan

cedera Nyeri akut

fisik (Tindakan

P : akibat operasi

Invasif)

Q : seperti di tusuk-tusuk R : dibagian leher S : skala 5 T : hilang timbul 5-10 menit Do : -

pasien

tampak

menahan

kesakitan.

2

Ds : -

Status terkini Pasien dan

mengatakan takut

pada

Ansietas

cemas luka

dilehernya. Do : -

Pasien nampak cemas dengan

kondisi saat ini. - TTV TD : 130/85 MmHg, S : 36 x/ menit N : 94 x / manit Spo2 18%

3

Ds : - pasien mangatakan takut lukanya infeksi kalau tidak di rawat Post Operasi

Resiko

baik-baik.

Infeksi

Do: - pasien tampak takut

- terlihat ada balutan di bagian leher.