Kelompok Asuhan Keperawatan Pada An.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA DI RUANG ANAK LANTAI 1 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR KARIADI SEMARANG Tempat Praktik : Ruang Anak Lantai 1 Tanggal/ hari

: Senin, 28 januari 2019

A. Identitas Pasien 1.

Nama

: An. D

2.

Umur

: 1 tahun 3 bulan

3.

Alamat

: Semarang

4.

Agama

: Kristen

5.

Suku Bangsa

: Jawa/ Indonesia

6.

Pendidikan

:-

7.

Diagnosa Medis

: Bronkopneumonia

Penanggung Jawab 1. Nama

: Ny. M

2. Hubungan dengan klien

: Ibu

3. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

4. Pendidikan

: SMA

5. Alamat

: Semarang

B. Keluhan utama Keluarga mengatakan bahwa klien batuk selama 1 bulan tidak sembuh-sembuh dan sesak napas. C. Riwayat kesehatan sekarang Pasien masuk rumah sakit datang ke IGD atas rujukan dari Balai Kesehatan Paru Semarang. Keluarga mengatakan bahwa anaknya batuk selama sebulan tidak sembuhsembuh. Setelah sampai di IGD RSDK klien tiba-tiba kejang tanpa demam. Kemudian klien dipindahkan ke bangsal anak lantai 1 setelah diberikan terapi infus D5 ½ Ns dan Diazepam. D. Riwayat kesehatan dahulu Keluarga mengatakan bahwa sejak klien berusia 5 bulan klien sudah sering batuk-batuk dan sesak. Klien sempat dirawat selama 14 hari di Balai Kesehatan Paru Semarang dengan

diagnose medis yang sama (Bronkopneumonia). Hingga usia klien 15 bulan baru sebulan terakhir klien mengalami batuk-batuk dan sesak napas lagi, kemudian keluarga membawa klien ke Balai Kesehatan Paru Semarang dan di rujuk ke RSDK. E. Riwayat kesehatan keluarga

:

Keluarga pasien mengatakan jika dalam keluarganya tidak memiliki penyakit yang serupa dengan klien dan penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes militus ataupun penyakit jantung. F. Persepsi dan harapan keluarga sehubungan dengan sakit anak 1. Alasan keluarga ke RS: Keluarga mengatakan cemas dengan keadaan klien yang batuk-batuk selama satu bulan tak kunjung sembuh disertai dengan sesak napas. 2. Persepsi keluarga terkait sakit anaknya: Keluarga mengatakan jika sakit anaknya akan segera sembuh setelah dirawat oleh tenaga medis dan dirawat di RS. 3. Perubahan terhadap kehidupan sehari-hari: Keluarga mengatakan jika sakit anaknya cukup mempengaruhi kehidupan sehariharinya, seperti pola makan dan pola aktivitas yang berubah selama dirawat di RS 4. Harapan keluarga selama anak dirawat di RS: Keluarga mengatakan setelah dirawat di RS sakitanya dapat berangsur membaik dan sehat kembali sehingga dapat segera pulang. 5. Anak tinggal dengan: Keluarga mengatakan jika anaknya tinggal bersama orang tua (ayah dan ibu) 6. Orang yang terpenting bagi anak: Keluarga mengatakan jika anaknya lebih dekat dengan ibu, karena hampir sebagian besar waktunya bersama ibunya sedangkan waktu bersama ayahnya cenderung lebih sedikit. G. Kebutuhan Dasar Khusus 1. Kenyamanan istirahat tidur a. Ketidak nyamanan 1) Gangguan kenyamanan selama sakit: Keluarga mengatakan terkadang tidurnya terganggu karena tangisan dari pasien lain .

2) Upaya keluarga untuk mengatasi ketidak nyamanan: Keluarga mengatakan jika anaknya susah tidur maka akan di kipasi dan dipeluk b. Istirahat dan tidur 1) Kebiasaan tidur anak sebelum sakit: Keluarga mengatakan sebelum sakit anaknya tidur antara jam 19.30 malam dan bangun antara jam 05.30 – 06.00 pagi, kemudian tidur lagi antara jam 09.00-11.00 serta antara jam 13.00-15.00 keluarga mengatakan selama dirawat di RS jika saat tidur dia sering terbangun. 2. Hygine Personal a. Kebiasaan anak / keluarga dalam memenuhi kebersihan diri: mandi, gosok gigi, kuku, cuci tangan sebelum makan. Keluarga mengatakan jika anaknya mandi 2 kali dalam sehari pagi dan sore hari. b. Bahan kimia dalam perawatan diri: Keluarga mengatakan tidak menggunakan bahan kimia yang digunakan untuk perawatan diri. c. Cara ibu membersihkan daerah perineal setelah BAB: Keluarga mengatakan jika membersihkan daerah perineal setelah BAB menggunakan tissue basah dan terkadang menggunakan waslap. 3. Keselamatan a. Pergerakan 1) Rentang pergerakan: Keluarga mengatakanan bahwa anaknya tidak memiliki masalah dalam pergerakannya (aktiv). b. Penglihatan 1) Penglihatan: Tidak ada masalah dalam penglihatan, dibuktikan dengan pasien dapat merespon tersenyum ketika diajak bercanda. c. Pendengaran 1) Pendengaran: Tidak ada masalah dalam pendengaran dibuktikan dengan pasien dapat merespon saat dipanggil orang tuanya.

d. Cairan 1) Minuman yang disukai: Keluarga mengatakan bahwa anaknya meminum ASI sampai umur 1 tahun, dilanjutkan susu formula sampai sekarang. 2) Minuman yang tidak disukai: Tidak ada, karena anak masih meminum susu. 3) Pengeluaran keringat berlebih: Keluarga mengatakan bahwa anaknya sering merasa kepanasan dan keluar keringat namun tidak dalam jumlah berlebih. e. Nutrisi 1) Keluhan: mual, muntah Keluarga mengatakan bahwa saat ini anaknya memiliki keluhan mual, terpasang NGT 2) Pola makan ketika sakit Keluarga mengatakan bahwa anaknya selama sakit mengalami perubahan nafsu makan, anak mengalami tidak nafsu makan 3) Makanan yang penting untuk anak Keluarga mengatakan jika anaknya harus mendapatkan gizi yang baik karena anak masih dalam proses tumbuh kembang. 4) Makanan tambahan (food supplement ): Keluarga

mengatakan jika anaknya tidak mengonsumsi suplemen

tambahan. 5) A : TB

: 64 cm

BB

: 5,2 kg

LL

: 9 cm

LK

: 37 cm

IMT pada anak = 2n+8 = (2x1,3)+8 = 10,6 (Kurus tingkat berat) B: Hb = 10,1 Ht =32,2 Albumin = 3,1 C: pasien terlihat lemas, badan kurus, keluarga mengatakan pasien mual dan terapsang ngt D : cair/ susu

f. Gaya hidup/ pola sub 1) Kebiasaan merokok dalam keluarga: Keluarga mengatakan jika dalam keluarganya tidak ada yang merokok. 2) Kebiasaan berolah raga: Keluarga

mengatakan jika anaknya aktiv bergerak sudah termasuk

berolahraga. g. Eliminasi 1) BAB a) Keluhan dalam BAB: Keluarga mengatakan tidak ada keluhan dalam BAB. b) Kebiasaan BAB sebelum dan saat sakit: Keluarga mengatakan bahwa anaknya BAB 1-2x sehari saat sakit mapun sebelum sakit. c) Penggunaan pencahar: Keluarga mengatakan belum pernah menggunakan pencahar untuk membantu BAB. 2) BAK a) Keluhan dalam BAK: Keluarga mengatakan tidak ada keluhan saat BAK b) Kebiasaan BAK sebelum dan setelah sakit: Keluarga mengatakan bahwa anaknya menggunakan pampers, dan dalam sehari bisa mengganti pampers sebanyak 3-4x/hari saat sakit maupun sebelum sakit. h. Oksigenasi Keluarga mengatakan bahwa anaknya mengalami sesak napas, dan terpasang Oksigen 2 lpm. i. Konsep diri Pasien belum paham terkait dengan konsep diri karena masih bayi.

B. Riwayat kehamilan dan persalinan anak Kelahiran Gangguan Cara

Masalah

Penolong

Masalah Keadaan

ke-

kehamilan persalinan persalinan persalinan

bayi

anak

1

Tidak ada

Tidak

Sehat

Normal

Tidak ada

Bidan

ada

C. KELUARGA 1

2

3

Keterangan: a. Laki-laki

b. Perempuan

c. Menikah d. Memiliki anak

e. Tinggal serumah

f. Pasien

g. Meninggal sakit tua

1

h. Meninggal sakit tua

2

i. Meninggal kecelakaan

3

a. Kondisi Rumah keluarga mengatakan kondisi rumahnya selalu bersih, terdapat pintu dan ventilasi untuk pertukaran udara. b. Lingkungan tempat tinggal Keluarga mengatakan jika lingkungan tempat tinggalnya nyaman dan aman c. Kebersihan rumah dan lingkungan Keluarga mengtakan jika rumahnya selalu dibersihkan, jika membuang sampah selalu mebedakan antara plastik dan non plastik, jika plastik maka akan dibakar dan non plastik akan ditimbun, D. Pemeriksaan fisik (head to toe) a. Antropometri 1) TB

: 64 cm

2) BB

: 5,2 kg

3) LL

: 9 cm

4) LK

: 37 cm

IMT pada anak = 2n+8 = (2x1,3)+8 = 10,6 (Kurus tingkat berat) b. Keadaan Umum Pasien terlihat aktiv bergerak dan keluarga mengatakan saat ini keluhannya sesak napas.Suhu tubuh: 370C, N : 120 x / menit, RR : 28 x/ menit c. Kulit, kuku Kulit elastis, turgor kulit lembab, kulit teraba hangat, kulit nampak agak kemerahan, CRT <3 dtk. d. Kepala -

Rambut

: persebaran rambut merata, rambut terlihat bersih.

-

Wajah

: wajah pasien tidak terdapat memar, nyeri tekan, atapun benjolan

abnormal, tidak ada kelemahan pada otot wajah -

Mata

: mata pasien normal, tidak interik, konjungtiva tidak anemis.

-

Hidung

: pada hidung tidak ada nyeri tekan, tidak ada hambatan saat bernapas,

tidak ada polip -

Mulut

: mukosa lembab, tidak terdapat stomatitis.

e. Leher Pada leher tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat adanya pembesaran vena jugularis.

f. Thoraks Pulmonal -

Inspeksi

:

Dada tidak terdapat memar, tidak terdapat luka, tidak terdapat jejas, pengembangan dada simetris pada kedua lapang paru, irama dan frekuansi pernapasan normal, bentuk dada normal . -

Palpasi

:

pada dinding dada tidak teraba adanya benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan pada dinding dada, tidak ada fraktur atau krepitasi pada tulang iga, terdapat jarak antar tulang iga, taktil fremitus tidak terkaji. -

Perkusi

:

Suara paru sonor pada kedua lapang paru. -

Auskultasi : Suara vesikuler menurun

Kardiovaskular -

Inspeksi

:

Ictus cordis pada dinding dada tidak terlihat. -

Palpasi

:

Icterus cordis teraba saat dipalpasi ditandai dengan adanya denyutan pada jantung -

Perkusi

:

Saat diperkusi daerah jantung terdengar pekak -

Auskultasi : pada jantung terdengar lup dup, tidak ada bunyi tambahan seperti mur mur atau galop.

g. Abdomen -

Inspeksi

: bentuk abdomen rata (tdak cekung/cembung), terlihat pernapasan

abdominal, umbilikus normal. -

Auskultasi : bising usus

-

Perkusi

: suara abdomen terdengar tympani.

-

Palpasi

: terdapat nyeri tekan pada abdomen.

h. Punggung -

Inspeksi

:

Pada punggung tidak terlihat adanya jejas, tidak ada benjolan bentuk dada normal -

Palpasi

:

Punggung tidak terdapat adanya nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada fraktur pada punggung, taktil fremitus pada punggung teraba pada punggung kanan dan kiri. -

Perkusi

:

Suara paru sonor -

Auskultasi : Terdengar suara paru vasikular vesikuler.

i. Urogenelitas Genetalia pasien tidak terpasang DC, tidak ada hemoroid pada anus. j. Ekstremitas 1) Ekstremitas superior (tangan) -

Dekstra ( kanan) Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 3dtk, kekuatan otot 5.

-

Sinistra ( kiri) Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 3dtk, kekuatan otot 5.

2) Ekstremitas inferior (kaki) -

Dekstra (kanan) Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 3dtk, kekuatan otot 5.

-

Sinistra (kiri) Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 3dtk, kekuatan otot 5.

5

5

5

5

E.

Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium Tgl 11 Januari 2019 PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hitung jenis

4

%

2-5

Eosinofil

0

%

0-0

Basofil

0

%

2-5

Batang

44

%

25-70

Segmen

39

%

20-40

Limfosit

9

%

5-15

Monosit

MIELOSIT = 4%

KET

HEMATOLOGI Hitung

jenis

+

gambaran

darah

Dll Gambaran darah tepi Eritrosit

Anisositosis ringan (normosit, mikrosit) Poikilositosis ringan (ovalosit, pear shape cell, tear drop cell, elittosit)

Trombosit

Estimasi jumlah trombosit meningkat, bentuk besar (+), didominasi bentuk normal

Leukosit

Estimasi jumlah leukosit tampak normal, limfosit attipikal (+)

Tgl 11 Januari 2019 PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

KET

Temp

37,2

C

FIO2

44

%

pH

7,4

pCO2

33,0

mmHg

35 – 45

L

pO2

198,4

mmHg

83 – 108

H

pH (T)

7,410

pCO2 (T)

33,3

KIMIA KLINIK BGA KlMIA

7,37 – 7,45

7,35 – 7,45 mmHg

pO2 (T)

199,4

mmHg

HCO3-

21,2

mmol/L

TCO2

22,3

mmol/L

BEecf

-3,6

mmol/L

BE (B)

-2,3

SO2c

22 – 26

L

mmol/L

-2 – 3

L

98,0

%

95 – 100

A-aDO2

76,4

mmHg

RI

0,4

Tgl 17 Januari 2019 PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

KET

HEMATOLOGI Lain-lain

Metamielosit: 1 % Mielosit : 1%

Gambaran darah tepi Eritrosit

Anisositosis ringan (normosit, mikrosit), Poikilositosis ringan (Ovalosit, pear shape)

Trombosit

Estimasi jumlah normal, bentuk normal

Leukosit

Estimasi jumlah normal, Limfosit atypical (+), vacuolisasi neutrophil (+)

KIMIA KLINIK TIBC

309

Ug/dL

250-450

Serum iron (Fe)

53

Ug/dL

50-175

Albumin

3,1

g/dL

3,4-5,0

1,53

uIU/ml

0,51-4,94

7,08

pmol/L

10,6-19,4

155,69

ng/ml

20-250

L

IMMUNOSEROLOGI

L

Tgl 17 Januari 2019 PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI

KET

NORMAL HEMATOLOGI Hematologi paket Hemoglobin

10,1

g/dL

11,00-13,00

L

Hematokrit

32,2

%

36-44

L

Ertrosit

3,63

106//uL

3,6-6,2

MCH

27,8

pg

23,00-31,00

MCV

88,7

fL

77-101

MCHC

31,4

g/dL

29,00-36,00

Leukosit

6,8

103/uL

6-17

Trombosit

283

103/uL

150-400

RDW

15,1

%

11,60-14,80

MPV

9,7

fL

4,00-11,00

2

%

2-5

Eusinofil

0

%

0-0

Basofil

1

%

2-5

Batang

31

%

25-70

Segmen

52

%

20-40

Limfosit

12

%

5-15

0-1

/LPB

NEG

Eritrosit

1-2

/LPB

NEG

Leukosit

NEG

/LPK

NEG

Epitel

NEG

Lain-lain

++/POS 2

Bakteri

YEAST: +

Jamur

HIFA: +

Hitung

jenis+Gambaran

darah

Monosit SEKRESI-EKSKRESI

Feses rutin Makroscopis

Coklat

NEG

H

Warna

Lembek

Konsistensi Mikroskopis

NEG

NEG

Ascaris

NEG

NEG

Ankilostoma

NEG

NEG

Trikhiuris

NEG

NEG

Oxyuris

NEG

NEG

Entamoeba

NEG

NEG

E.Histolitica

NEG

NEG

Sisa Makanan

POS

NEG

Lemak

NEG

NEG

Karbohidrat

POS

NEG

Protein

NEG

NEG

Daging

NEG

NEG

Kista

E.Colli

Tumbuhan SPUTUM

+

Diplococus gram (+)

+

Kuman bentuk batang gram()

-

PEWARNAAN JAMUR Yeast Cell

-

Skala IUATLD (-) = 0,

PEWARNAAN BTA

BTA/100 LP (+) = 1-9,

BTA

BTA/100 LP (1+) =1099, BTA/100 LP (2+) = 1-10, BTA/LP (3+)= >10 <25/LP

LEKOSIT

Tgl 21 Januari 2019 PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

KET

2,2

mmol/L

2,12-2,52

Natrium

137

mmol/L

136-145

Kalium

4,2

mmol/L

3,5-5,1

Clorida

102

mmol/L

98-107

1,77

mmol/L

0,92-2,33

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

KET

Hemoglobin

9,8

g/dL

11,00-13,00

L

Hematokrit

31

%

36-44

L

Ertrosit

3,55

106//uL

3,6-6,2

L

MCH

27,6

pg

23,00-31,00

MCV

87,3

fL

77-101

MCHC

31,6

g/dL

29,00-36,00

Leukosit

7,3

103/uL

6-17

Trombosit

229

103/uL

150-400

RDW

15,9

%

11,60-14,80

MPV

10,4

fL

4,00-11,00

KIMIA KLINIK Calcium Elektrolit

IMMUNOSEROLOGI T3 Total Tgl 24 Januari 2019 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hematologi paket

H

2. Radiologi X-FOTO THORAX SUPINE KLINIS: BRONKOPNEUMONIA, SUSPEK CHILDRENT INTERSTITIAL LUNG DISEASE COR

: CTR=59% (Bentuk dan letak janung normal), Retrocardiac dan Retrostenal Space tidak menyempit.

PULMO

: Corakan vaskuler masih tampak meningkat, masih tampak konsolidasi dengan airbronkogram didalamnya pada lapangan atas paru kanan dan

lapangan atas tenga paru kiri yang relative sama yan dibandingkan sebelumnya, tampak opasitas triangular batas tegas pada lapangan bawah paru kanan. Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior Sinus costofrenicus kanan kiri lancip KESAN: 

Konfigurasi jantung relative sama



Gambaran pneumonia bertambah



Gambaran atelectasis pada lapangan bawah paru kanan, cenderung lobus medius

3. Hasil Ecocardiografi

WORKING DIAGNOSTIK AND CLINICAL QUESTION: ASD EVALUATION Recording Mode 2D + M.Mode

Droppler

CFM

MEASUREMENT

Normal Value

Aorta

Root Diameter

20-37 mm

Left Atrium

Dimension

15-40 mm

Right Ventricle

Dimension

<1,3

IVS Diastolic

6

<30 mm

LVIDd

20

7-11 mm

PW Diastolic

5

35-52 mm

IVS Systolic

9

7-11 mm

LVIDs

13

PW Systole

7

26-36 mm

PW Fract, Thickening % IVS Fract, Thickening %

>30%

FS

>30%

EF

69

IVS/ PW Ratio

1,15

LVMI (q/m2) Mitral Valve

55-77 % 1,3 M <120, F <105 >3cm2

Tricuspid Valve Pulmonal Valve FINDING AND MEASURMENT 

Situs solitus



AV-VA concordance



Muara vena pulmonalis normal



Ruang jantung balance



ASD II 1.5 mm



IVS Intak



Morfologi katup AV dan semilunar normal



Arcus aorta kiri, PDA (-), CoA (-)

F. No

Obat-obatan (program terapi) NAMA OBAT

DOSIS

INDIKASI

Jenis : Per Oral 1. Zink

20 mg/ 24 untuk mengobati diare pada anak. Obat ini juga jam

diberikan sebagai salah satu obat komplementer (pelengkap) untuk mengganti cairan tubuh yang hilang dan mencegah dehidrasi pada anak.

2. Asam Valproat

1 ml/ 12 jm

untuk penyakit kejang, gangguan mental/mood (seperti fase manik pada gangguan bipolar), dan untuk mencegah sakit kepala migrain. Obat ini bekerja

dengan

menyeimbangkan

substansi

alami dalam otak (neurotransmiter). Jenis : Injeksi 1. Inf D5 ½ NS

untuk perawatan Cairan dan nutrisi pengganti, Kadar natrium yang rendah, Kadar kalium rendah, Kadar magnesium yang rendah, Tingkat kalsium yang rendah, Darah dan kehilangan cairan dan kondisi lainnya.

2. Cefoperazone Sulbactam

250 mg/ 12 gabungan obat yang biasa digunakan pada jam

pengobatan berbagai jenis infeksi bakterial. Obat ini

tergolong

cephalosporin.

dalam

kelas

Cefoperazone

+

antibiotik Sulbactam

adalah obat bekerja sebagai penghambat sintesis dinding sel bakteri dengan cara membelah dan kemudian mengikat sel tersebut pada satu atau lebih protein pengikat penisilin (PBP) Jenis : Inhalasi 1. Ventolin

1 respul/ 8

untuk mengobati bronkospasme (penyempitan

jam

pada dinding saluran pernafasan), misalnya : penyakit asma karena alergi tertentu, asma bronkial,

bronkitis

asmatis,

emfisema

pulmonum, dan penyakit paru obstruktif kronik 2. Pulmicort

1 respul/ 8 jam

(PPOK). untuk perawatan Asma, Copd, Ringan sampai sedang penyakit crohn aktif ini, Pemeliharaan remisi klinis ringan sampai sedang penyakit crohn dan kondisi lainnya.

No

Data Fokus

Etiologi

Problem

1.

DS:

Mukus berlebihan

Ketidakefektifan

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak

bersihan jalan nafas

bisa keluar dahaknya. DO: 

Klien mendapat terapi ventolin dan pulmicort



Terpasang oksigen 1 liter



Suara vesikuler menurun

 2.

Ds

: Keluarga mengatakan selalu Usia < 2 tahun

Resiko Jatuh

mengawasi anaknya dan selalu berada disampingnya Do : 

usia < 2 tahun



pasien terpasang oksigen 1 liter

3.

Ds : keluarga mengatakan bahwa

Resiko

ketidakefektifan

anaknya beberapa kali mengalami

perfusi jaringan otak

kejang, dengan durasi kurang lebih 40 detik, terakhir kejang saat di IGD RSDK Do: Suhu tubuh: 370C, N : 120 x / menit, RR : 28 x/ menit 4.

Ds : keluarga mengatakan anaknya Asupan diet kurang

Ketidakseimbangan

mual, tidak nafsu makan

nutrisi

DO : terpasang ngt

kebutuhan tubuh

A : TB

: 64 cm

BB

: 5,2 kg

LL

: 9 cm

LK

: 37 cm

IMT pada anak = 2n+8 =

:

kurang

dari

(2x1,3)+8 = 10,6 (Kurus tingkat berat) B: Hb = 10,1 Ht =32,2 Albumin = 3,1 C: pasien terlihat lemas, badan kurus, keluarga mengatakan pasien mual dan terapsang ngt D : cair/ susu