Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Pada Tn.c Dengan Diagnosa Stemi

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN.C DENGAN DIAGNOSA STEMI

DISUSUN OLEH : AYUNI ADEKAYANTI

FIL ZA AHYAR INDAH AYU NINGSIH LUKAS L AKE HOMABATAN VETI CONSTANTIA

PENGKAJIAN Identitas

No. Rekam Medis: 658939

Diagnosa Medis : STEMI

Nama :

Tn. C

Jenis Kelamin

Agama :

Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan: SD

Pekerjaan :

Petani

Sumber informasi : Pasien

Alamat : Krambil

Triage : P1 Merah

: Laki-laki

Umur: 67

th

Pengkajian primer Keluhan utama bagian ulu hati

: Pasien mengatakan datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada

Riwayat Penyakit Saat Ini : Nyeri ulu hati, P: tiba-tiba, Q: ditusuk-tusuk, R: ulu hati, S: terus-menerus kurang lebih 30 menit. Peristiwa Penyebab :Klien mengatakan jika keluhan dirasakan secara tiba-tiba. Tanda Vital : BP : 124/67mmHg

N : 89x/mnt

S: 36 oC

RR : 20x/mnt

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN FISIK

DADA Palpasi : terdapat nyeri ulu hati, yang muncul secara tiba-tiba, rasanya seperti ditusuk-tusuk

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dengan EKG : Hasil : EKG: ST Elevasi lead I, II, III

ANALISA DATA No

Data

1

DS: Pasien nyeri ulu hati

Clinical Pathway

Etiologi

mengatakan Penurunan aliran darah Agen ke jantung fisiologis: pada P: Tiba-tiba ↓ miokard Q: Ditusuk-tusuk Kekurangan oksigen dan nutrisi R: Ulu hati ↓ S: 6 Iskemik pada jaringan T: Terus-menerus ± 30 miokard menit ↓ DO: - Tampak memegang bagian ulu hati -

Tampak meringis menahan nyeri EKG: ST Elevasi lead I,II,III

Nekrosi

↓ MK: Nyeri Akut

Masalah cedera Nyeri akut iskemik jaringan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Cidera Fisiologis Pada Miokard

INTERVENSI No

Hari/Tgl/Jam

Dx. Kep

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1

Rabu, Nyeri akut b.d 9/1/2019 agen cedera Jam 16.30 wib fisiologis: iskemik pada jaringan miokard

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan pasien dapat memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indikator berikut (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu): - Mengenali awitan: 3 - Menggunakan tindakan pencegahan: 4 - Melaporkan nyeri dapat dikendalikan: 3

1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif 2. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif dimasa lalu 3. Ajarkan teknik non-farmakologis 4. Kolaborasikan pemberian terapi analgetik dengan dokter ahli

IMPLEMENTASI No.DX 1

Hari/tgl/jam Rabu, 9/1/2019 Jam 16.30 Jam 16.35

Implementasi - Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif

-

Membantu pasien mengidentifikasi kenyamanan yang efektif dimasa lalu

-

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

-

Mengkolaborasikan pemberian obat sesuai anjuran dokter

Jam 16.40

tindakan

Jam 16.44

Paraf

EVALUASI No

No.DX

Hari/tgl/jam

Evaluasi

1

1

Rabu, 9/1/2019 Jam 16.52

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang P: Tiba-tiba Q: Ditusuk-tusuk R: Ulu hati S: 4 T: Terus-menerus ± 20 menit O: - Mengenali awitan: 4 - Menggunakan tindakan pencegahan: 4 - Melaporkan nyeri dapat dikendalikan: 4 A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi

Paraf

ASUHAN KEPERAWATANINSTALASI CARE UNIT DENGAN STEMI

PENGKAJIAN SAAT DI ICU HEALTH PROMOTION ◦ Kesehatan Umum: ◦ - Alasan masuk rumah sakit: ◦ Pasien mengatakan masuk kerumah sakit karena tiba-tiba deg-degan, jantung berdebar, sesak nafas, pusing, dan nyeri dada dengan skala 6, dan nyeri perut. ◦ - Tekanan darah : 132/89 mmHg ◦ - Nadi : 114 x/m ◦ - Suhu : 36,5 0C ◦ - Respirasi : 32 x/m ◦ - SPO2 : 98 % ◦ - Keadaan Umum : lemah ◦ - Kesadaran : Compos Mentis ◦ - GCS : E : 4 V: 5 M: 6 ◦ - Terpasang O2 : terpasang nasal Canul 5 l/m

PENGOBATAN SEKARANG

Infus Nacl 20 tpm CPG 75 mg/24 jam Aspilet 80 mg/24 jam Concor 1x1/2 Atorvastatin 40 mg/24 jam Captopril 12.5 mg/12 jam ISDN 5 mg

BHIOCHEMICAL

- Hemoglobin: 12,1 gr% - HCT/HMT: 34% - Cholesterol Ttl: 250 mg/dL - HDL Chlorest: 67 mg/dL - LDL Chlorest: 128 mg/dL - Tryglyseride: 275 mg/dL - Asam urat: 7,6 mg/dL - Creatinin: 1,5 mg/dL -GDS: 146 mg/dL

Lanjutan… CLINICAL - tanda klinis rambut : warna putih semua, bersih, tidak bau, tidak rontok, - turgor kulit : kurang elastis, pucat, kering, tidak ada luka dan benjolan - mukosa bibir : kering, pucat - konjungtiva : tidak anemis

Energi

kemampuan pasien saat beraktivitas selama di rumah sakit selalu dibantu keluarga ketika duduk, makan minumnya pelan-pelan saat mulai beraktivitas pasien tampak lemas dan sesak nafas.

Penilaian status gizi penilaian status gizi pasien makan 3x sehari makan bubur dan lauk serta sayur ±200 ml dan minum air putih 4-5 kali sehari ±500 ml., pasien tidak memuntahkan makanan dan minuman yang di berikan

Lanjutan… Asupan Cairan Asupan cairan pada pasien menggunakan infus Nacl 10 Tpm atau 70 tpm/7 jam

Cairan Keluar Cairan Masuk - dalam 7 jam cairan yang masuk kedalam tubuh pasien yaitu sebanyak 375 ml yang terdiri dari makan bubur, sayur dan lauk 1 kali habis ± 500 ml minum air putih 3x ± 200 , infus ± 5 ml

- dalam 7 jam cairan keluar yaitu sebanyak 290 ml yang terdiri dari urine 3x ± 150 ml, keringat 40 ml dan iwl ± 100 ml.

Lanjutan … Hasil radiologi : Cardiomegali, oedema pulmo

Hasil ADL : 3 (ketergantungan total) Dari hasil pemeriksaan EKG: Estelevasi miokard infark

Pasien nyeri dada hingga ke bagian kiri

Balance (input – output) : 945 – 700 ml : 245ml

Pasien mengeluhkan sesak nafas, batuk

ANALISA DATA No Analisa data Clinical pathway 1. DS: Pasien mengatakan nyeri dada, deg-degan dan Faktor yang tidak jantung berdebar-debar bisa diubah

Do : Perubahan EKG (ST ELEVASI) Edema ektremitas bawah Keletihan Berkeringat Cemas Crt >2 detik Pucat Lemas

Usia jenis kelamin keturunan

Timbul bercak lemak di pembuluh darah

Plak halus

Ruptur plak Thrombur Arteri darah korener menurun Kematian jaringan Gangguan pompa ventrikel Penurunan curah

problem Etiologi Penurunan curah Gangguan jantung Kontraktilitas

No

Analisa Data

2

Ds: pasien mengatakan nyeri dada -

P: sumbatan pembuluh darah jantung

-

Q: di tusuk-tusuk

-

R: dada tengah menjalar kekiri

-

S : skala 6

-

T: hilang timbul selama 10 menit

DO:

-

Clinical patway Faktor yang tidak bisa di ubah

Usia,jenis kelamin,keturunan

Timbul bercak lemak di pembuluh darah

Plek halus

Suptur plak Thrombur

Gelisah Meningkat nafas panjang Memegang bagian dada Tampak menahan nyeri

Arteri darah koroner menurun Kematian jaringan nekrosis merangsang syaraf

Problem Nyeri Akut

Etiologi Agen cidera fisiologis

No 3.

Analisa data

Clinical patway Penurunan perfusi DS: klien mengatakan sesak nafas, jaringan nyeri pada dada pusing

Do : -

-

Suplai O2 kurang Pernapasan cuping hidung Penggunaan otot bantu pernapasan Nafas pendek dan dangkal Pasien tampak memegang dada RR: 26 X/Menit

Kebutuhan O2 Komponen Rr

Takipnea/ dispea

Ketidak efektifan pola nafas

problem Ketidakefektifan pola nafas

Etiologi Dispnea

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Penurunan curah jantung b/d gangguan kontraktilitas

2.

Nyeri akut b/d agen cidera fisiologis

3.

Ketidakefektifan pola nafas b/d dispnea

IMPLIKASI KEPERAWATAN

1. Mencegah serangan ulang dan resiko komplikasi 2. Perawat mampu menjadwalkan latihan fisik pada pasien 3. Program latihan yang terdiri dari fase pencegahan, fase akut dalam manajemen post STEMI di rumah sakit dan manajemen faktor resiko 4. Perawat mengawasi dan mengevaluasi sesuai tahapan

SEKIAN DAN TERIMAKASIH