Asuhan Keperawatan Kritis Dengan Diagnosa Pjk.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG KORONER ( PJK ) TINJAUAN KASUS A.

PENGKAJIAN a.

b.

1.

Data umum Nama

:

Tn “M”

Umur

:

56 Tahun

Jenis kelamin

:

Laki-laki

Suku/bangsa

:

Bugis/Indonesia

Agama

:

Islam

Alamat

:

Sinjai

Pekerjaan

:

ASN

Ruangan

:

Perawatan ICU

Tanggal masuk

:

18/03/2019

Tanggal pengkajian

:

18/03/2019

Diagnosa medik

:

(PJK) Penyakit Jantung koroner

Nama

:

Ny” K”

Umur

:

50 Tahun

Jenis kelamin

:

Perempuan

Pekerjaan

:

IRT

Alamat

:

Sinjai

Hub. Dengan klien

:

Istri Klien

Identitas penanggung jawab

Keluhan utama a.

Alasan kunjungan/keluhan utama : sesak

b.

Faktor pencetus : adanya sumbatan pada jalan nafas

c.

Lamanya keluhan : sejak 2 hari yang lalu sebelum dibawa ke Rumah sakit

d.

Timbulnya keluhan secara bertahap

e.

Keluhan ini diatasi dengan adanya bantuan dari keluarga klien

f.

Klien mengatakan , keluhan bertambah berat apabila klien banyak beraktifitas

g.

Diagnosa medik : PJK

2.

Riwayat keluhan utama Klien masuk Rumah sakit sinjai pada tanggal 18-03-2019 pukul 10.15 wita dengan keluhan utama sesak di sertai batuk ± 2 hari yang lalu, dahak warna putih (+) tapi tidak keluar darah (-), pilek (-), mual (+), muntah 2x (+), BAB biasa, BAK lama (+), kaki terasa linu. Setelah mendapatkan pertolongan pertama di UGD Rumah Sakit, klien di pindahkan ke ruang ICU.

3.

Riwayat kesehatan masa lalu a.

Klien belum pernah dirawat di Rumah sakit dan tidak pernah memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke dokter praktik dan di berikan obat minum sembuh.

b.

Klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan minuman, alkohol dan obat-obatan.

c. 4.

Klien tidak pernah mengalami kecelakaan.

Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit menular, menurun, menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami penyakit serupa.

5.

Riwayat psikososial a.

Konsep diri 1) Gambaran diri : klien mengatakan ia sesak dan batuk 2) Ideal diri : klien berharap agar ia cepat sembuh dari sakitnya 3) Harga diri : klien tidak pernah merasa minder dengan orang lain 4) Identitas diri : klien mengatakan ia anak ke 2 dari 4 bersaudara 5) Peran : klien merupakan seorang ayah dari 3 orang anak

b.

Pola kognitif Klien yakin bahwa penyakit yang di deritanya adalah cobaan dari Tuhan

c.

Pola koping Jika klien menghadapi masalah ia selalu menceritakan masalahnya itu kepada anak dan keluarganya.

d.

Pola interaksi Klien mampu berinteraksi dengan orang lain.

6.

Riwayat spiritual Selama klien masuk rumah sakit klien jarang melaksanakan shalat 5 waktu, klien hanya berdoa agar ia lekas sembuh.

7.

Pemeriksaan fisik a.

Keadaan umum Klien Nampak lemah, Activity Daily Living (ADL) klien selalu dibantu

oleh

keluarga.

Klien

dalam

keadaan

sadar

(composmentis) GCS 15. Klien nampak gelisah saat di kaji b.

c.

Tanda-tanda vital : 36,8 0C

TD : 80/60 mmHg

S

N

RR : 25 X/i

: 87 X/i

Pemeriksaan Fisik (Head to toe) 1) Kepala Inspeksi : - Penyebaran rambut merata tidak beruban - Lesi (-) - Benjolan (-) - Pendarahan (-) - Ukuran dan batuk proposional Palpasi : - Nyeri tekan (-) - Benjolan abnormal Pusing / sakit kepala (-) 2) Mata Inspeksi : - sclera ≠ ikterus - perdarahan (-) Palpasi: - konjugtiva ≠ anemis - pandangan jelas - pembengkakan (-) 3) Hidung Inspeksi : bentuk proporsional - sekresi (-)

penuh

- epistaksis (-) - ganguan penciuman (-) Palapsi : - Nyeri tekan (-) - Massa (-) 4) Mulut Inspeksi : - Kebersihan mulut Baik - Mukosa bibir lembab - Perdarahan (-) - Bicara jelas - Gangguan menelan sering tersedak - Lesi (-) - Grimace (+) - Batuk (+) 5) Telinga Inspeksi : - Batuk simetris , proposional - Perdarahan (-) - Serumen (+) Palpasi : - Nyeri tekan (-) - Massa (-) - Gangguan pendengaran (-) 6) Leher Inspeksi : - JVD ≠ terlihat - Lesi (-) - Devisiasi trakea (-) - Massa abnoramal (-) 7) Dada/thorax : Inspeski: - Pergerakan dinding dada simetri - Normal chest

- Lesi (-) - Retraksi instercosta (-) Palpasi: - Nyeri tekan (-) - Nyeri dada (-) Perkusi

: Paru sonor

Auskultasi

: Paru-paru

Rhonky

8) Abdomen : Inspeksi : - Bentuk normal flat - Lesi (-) - Asites (-) - Penegangan dinding perut (-) Palpasi : - Nyeri tekan (-) - Massa abnormal (-) Auskultasi : BU : 5 ×/m Perkusi

: Timpani

Genetalia : Tidak dilakukan di pengkajian 9) Ekstremitas dan intergumen Kekuatan otot

3

3

3

3

Akral CRT < 2dtk Edema + Diaforesis / keringat (+) Lemah (+)

wheezing

8. Pola kegiatan sehari – hari No

Jenis aktifitas

1.

Nutrisi

Sebelum masuk Rumah Sakit

Saat masuk Rumah Sakit

Frekuensi makanan pasien 3x Frekuensi

makanan

sehari yaitu nasi, sayur, dan pasien 3x sehari, yaitu ikan, serta nafsu makan baik bubur, sayur, tahu dan dan porsi di habiskan

ayam,

nafsu

makan

kurang, dan porsi tidak dihabiskan 2.

Cairan

Frekuensi minum pasien 6-8 Klien

mengatakan

gelas/ hari dengan minuman selama di rawat di RS yang di sukai kopi

frekuensi minumnya 1-5 gelas dan hanya minum air putih

3.

Eliminasi

Klien mengatakan frekuensi Klien

BAB

BAB

2x

sehari

mengatakan

dengan frekuensi BAB

2 kali

konsistensi lembek dan bau selama di rawat dan di khas

4.

bantu ke WC

Eliminasi

Klien mengatakan frekuensi Klien

mengatakan

BAK

BAK 5-6 kali sehari dengan frekuensi BAK 6-8 kali warna kuning pekat, bau khas sehari dan di bantu amoniak

5.

Istirahat tidur

Klien mengatakan

2-3 jam Klien mengatakan saat di

waktu tidur siang dan pada RS tidur tidak teratur dan malam hari ± 8 jam

tidak

nyenyak

serta

selalu terbangun 6.

Personal hygiene a. Mandi

Klien mengatakan mandi 2x Klien mengatakan hanya sehari

dilap basah oleh keluarga

b. Cuci rambut c. Gunting kuku d. Sikat gigi

Klien

mengatakan

cuci Tidak cuci rambut

rambut 1x sehari Klien mengatakan gunting Tidak gunting kuku kuku 1x seminggu Klien mengatakan sikat gigi Klien mengatakan tidak 2x sehari

pernah sikat gigi

Mandiri

Dibantu

e. Dibantu/ mandiri

partial 9. Pemeriksaan Penunjang HB LEUKOSIT PCV TROMBOSIT

14,0 2500 41,3 94.000

 Urin Lenkap SG PH LELI NIT PRO GLUI KET Ubg Bil Ery

1,015 5 25/ul + PO5 75 mg/dl + 50 Mg/ dl + Neg 8 mg/dl +++ 3 mg/dl ++ 25/ul ++

 Sedimen Eritrosit Leukosit Kristal Ephitel Silinder

0-2/ipb 0-1/ipd Uric acid 1-3/ ipk Ginjal 0-1/ipk Granular cast 0-1 /ipk

kemandirian



Lain-lain

Kateri Candida tricomonas spermatozoa

Coccus Neg Neg Neg

Penatalaksanaan Medik 1) IVFD RL + Neurosambe drips 20 Tpm 2) Oksigen 4 – 6 Liter (sungkup) 3) Diazepam 1 x 1 (malam) 4) Inj. Ranitidine / 8 jam Iv bolus 5) Nitrogliserin sublingual 1x1 6) Aspilet

B.

KLASIFIKASI DATA

Nama

:

Tn.”M”

Umur

:

56 Tahun

Ruangan

:

ICU

Dx. Medik

:

PJK

Data Subjektif

Data Objektif

1.

Klien mengatakan sesak nafas

1.

Klien Nampak gelisah

2.

Klien mengatakan batuk

2.

Klien Nampak sesak dan terpasang

3.

Klien

mengatakan

muntah

2x

disertai mual 4.

Klien

3.

mengatakan

aktivitasnya

dibantu oleh keluarganya 5.

6.

Klien hanya tampak berbaring di tempat tidur

4.

Klien mengatakan sering terbangun

Klien

Nampak

mual

di

sertai

muntah

pada malam hari karena sesak

5.

Klien Nampak menutup mata

Klien

6.

Klien tidak menghabiskan porsi

bertambah

mengatakan,keluhan berat

apabila

klien

banyak beraktivitasnya 7.

O2 6 liter sungkup

makan yang diberikan 7.

Activity Daily Living (ADL) klien

Klien mengatakan sulit bergerak

tampak dibantu oleh keluarganya

bebas

Klien tampak lemah 8.

Tanda – tanda vital : TD : 80/60 mmHg N

: 87 x/i

RR : 25 x/i : 36,8 0C

S 9.

Kekuatan otot 3

3

3

3

C.

ANALISA DATA Nama

:

Tn.”M”

Umur

:

56 Tahun

Ruangan

:

ICU

Dx. Medik

:

PJK

NO DATA DS : 1  Klien mengatakan sesak nafas 

ETIOLOGI Aliran O2 arteri koronaria menurun

mengatakan

Jantung kekurangan O2

aktivitasnya dibantu oleh

Iskimia otot jantung

Klien

MASALAH Curah jantung menurun

keluarganya 

Klien mengatakan sering

Korelasi jantung menurun

terbangun pada malam Curah jantung menurun

hari karena sesak 

Klien

mengatakan,

keluhan bertambah berat apabila

klien

banyak

beraktivitasnya Do : K/u : Lemah TTV :

2

TD

: 80/60 mmHg

N

: 87 x/i

S

: 36 ,8 oC

RR

: 25 x/i

Ds :  Klien mengatakan sesak

Beban kerja jantung meningkat

nafas 

Klien mengatakan batuk



Klien mengatakan sulit bergerak bebas

Do :

Kebutuhan O2 Jantung meningkat Peningkatan respirasi

Gangguan nafas

pola



Klien Nampak gelisah



Berbaring di tempat tidur Gangguan pola nafas

TTV : TD : 80/60mmHg N

: 87/x mnt

S

: 36.8 oC

RR : 25 x/m Sesak : (+) O2

Takipnea

: (+)

Terpasang O2 6 liter (sungkup)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Penurunan curah jantung

2.

Gangguan pola nafas

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No 1.

Nama

:

Tn.”M”

Umur

:

56 Tahun

Ruangan

:

ICU

Dx. Medik

:

PJK

Diagnosa

Tujuan

Keperawatan

Intervensi

Penurunan curah Setelah

Pemantauan tanda vital

jantung

dilakukan

Observasi

berhubungan

tindakan

 Monitor tekanan darah

dengan timbulnya keperawatan gangguan

irama selama 1 x 24

jantung

jam

 Monitor nadi (frekuensi,kekuatan, irama)

curah  Monitor

jantung kembali

pernapasan

(frekuensi,kedalaman)

normal

 Monitor suhu tubuh

kriteria:

 Identifikasi penyebab perubahan

 Curah jantung normal

tanda vital Terapeutik

 Tanda – tanda  Atur interval pemantauan sesuai vital dalam kondisi pasien batas normal  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan

tujuan

dan

prosedur

pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2.

Gangguan

pola Setelah

napas

dilakukan

berhubungan

tindakan

dengan hambatan keperawatan upaya napas

selama 1 x 24

Manajemen jalan nafas Observasi  Monitor pola napas

(frekuensi,

kedalaman,usaha napas)

jam diharapkan

 Monitor bunyi napas tambahan

sesak berkurang

(mis.gurgling,mengi,wheezing,ron

dan pola napas

khi kering)

kembali efektif

 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik  Posisikan semi-Fowler  Berikan minum hangat  Berikan O2 jika perlu Edukasi  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi  Ajarkan tekhnik batuk efektif Kolaborasi  Kolaborasi bronkodilator, mukolitik, jika perlu.

pemberian ekspektoran,

F. IMPLEMENTASI Nama

:

Tn.”M”

Umur

:

56 Tahun

Ruangan

:

ICU

Dx. Medik

:

PJK

Hari / tanggal

:

Senin, 18/03/2019

Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan

curah

jantung berhubungan dengan gangguan

Jam

Implementasi 1. Memonitor tekanan darah 2. Memonitor nadi (frekuensi,kekuatan,

timbulnya irama

irama) 3. Memonitor

jantung

pernapasan

(frekuensi,

kedalaman) 4. Memonitor suhu tubuh 5. Mengidentifikasi penyebab perubahan tanda vital 6. Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien 7. Mendokumentasikan

hasil

pemantauan 8. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 9. menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. Gangguan pola napas

1.

berhubungan dengan hambatan

upaya

Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha napas)

2.

napas

Meonitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling,mengi,wheezing,ronk hi kering)

3.

Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)

4.

Posisikan semi-Fowler

5.

Memberikan minum hangat

6.

Berikan O2 jika perlu

7.

Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

8.

Mengajarkan tekhnik batuk efektif

9.

Kolaborasi bronkodilator, mukolitik, jika perlu.

pemberian ekspektoran,

G. EVALUASI KEPERAWATAN Nama

:

Tn.”M”

Umur

:

56 Tahun

Ruangan

:

ICU

Dx. Medik

:

PJK

Hari / tanggal

:

No

Diagnosa Keperawatan

1.

1. Penurunan

curah

jantung

Jam

Evaluasi S : Klien mengatakan lemah O : K/u lemas

berhubungan dengan

TTV :

timbulnya gangguan

TD : 80/60 mmHg

irama jantung

N

: 87 x /i

S

: 36,8 0C

RR : 25 x/i Lemah : (+) -

Akral dingin : (+)

-

CRT : 2 detik

-

Sering keluar keringat

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

2.

Gangguan pola napas berhubungan

S

: Klien mengatakan sesak di sertai

dengan

hambatan upaya napas

batuk O

: Berbaring di tempat tidur dan Nampak gelisah Cemas (+) TTV : TD : 80/60 mmHg N

: 87 x /i

S

: 36,8 0C

RR : 25 x/i Sesak : (+)

O2 : 6 liter (sungkup) Akral Dingin : (+) CRT : > 2 detik A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi