Asuhan Keperawatan Intranatal Kala 3 Dan 4.docx

BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Persalinan merupakan suatu proses fisiologis yang dialami oleh wanita. Pada proses ini terjadi serangkaian perubahan besar yang terjadi pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir (Decherney et al, 2007). Tujuan dari pengelolaan proses persalinan adalah mendorong kelahiran yang aman bagi ibu dan bayi sehingga dibutuhkan peran dari petugas kesehatan untuk mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan bayi, sebab kematian ibu dan bayi sering terjadi terutama saat proses persalinan (Koblinsky et al, 2006). Petugas kesehatan harus memiliki sikap empati dan kesabaran untuk mendukung calon ibu yang melahirkan dan keluarga. Petugas kesehatan sebagai pemberi perawatan dalam persalinan juga harus mampu memenuhi tugas diantaranya mendukung wanita; pasangan dan keluarga selama proses persalinan, mengobservasi saat persalinan berlangsung; memantau kondisi janin dan kondisi bayi setelah lahir; mengkaji faktor resiko; mendeteksi masalah sedini mungkin, melakukan intervensi minor jika diperlukan seperti amniotomi dan episiotomi; perawatan bayi baru lahir, merujuk ke tingkat perawatan yang lebih tinggi jika terjadi komplikasi (Tasnim et al, 2011).

1

B. Rumusan Masalah Adapun perumusan masalah yang akan dibahas adalah sebagai berikut : 1. Jelaskan asuhan keperawatan intranatal kala III? 2. Jelaskan asuhan keperawatan intranatal kala IV?

C. Tujuan Pembuatan makalah ini bertujuan untuk : 1. Untuk mengetahui asuhan keperawatan intranatal kala III? 2. Untuk mengetahui asuhan keperawatan intranatal kala IV?

D. Manfaat Manfaat dibuatnya makalah ini adalah : 1. Agar mahasiswa dapat mengetahui asuhan keperawatan intranatal kala III? 2. Agar mahasiswa dapat mengetahui mengetahui asuhan keperawatan intranatal kala IV?

2

BAB 2 PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan Intranatal Kala III 1. Definisi Kala III persalinan adalah peristiwa yang ditandai dan diawali lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta (ari-ari) 2. Tujuan dan Teori Lepasnya Plasenta dari Insersinya Tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan ekspulsi segera plasenta dengan cara yang paling mudah dan paling aman. Lahirnya plasenta maka dapat menghindari perdarahan. Plasenta melekat pada lapisan desidua basal tipis endometrium oleh banyak filifibrosa. Setelah janin dilahirkan, dengan adanya kontraksi uterus yang kuat sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vilikorialis akan pecah dan plasenta akan terlepas dari perlekatannya. Menurut Schultze, lepasnya plasenta dari insersinya dimulai dari tengah terjadi hematom terlebih dahulu kemudia dengan kontraksi kuat dan berulang plasenta lepas dari inserinya sehingga mengakibatkan perdarahan yang tiba-tiba. Menurut Matthews-Duncan, lepasnya plasenta dari tepi (marginal) sehingga perdarahan terjadi sedikit-sedikit dan terus menerus setelah plasenta terlepas dari insersinya maka perdarahan justru berhenti. Dalam keadaan normal, beberapa kontraksi kuat -7 menit setelah kelahiran bayi plasenta akan lepas dari lapisan basal. Sumber lain

3

mengatakan bahwa pelepasan plasenta dari insersinya normal dalam waktu 5-1 menit setelah bayi lahir. 3. Tanda dan Gejala Lepasnya Plasenta Setelah plasenta lepas dari insersinya, maka akan muncul tandatanda sebagai berikut : a. Fundus uteri berkontraksi kuat b. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat sewaktu plasenta bergerak ke segmen bawah uterus. c. Darah berwarna gelap keluar secara tiba-tiba dari introitus d. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus. Saat ditegangkan dn dilepaskan, tali pusat tidak tertarik ke dalam lagi. 4. Masalah Potensial Meskipun penolong persalinan telah selesai membantu kelahiran plasenta, perawat harus memantau tanda-tanda penurunan kesadaran atau perubahan pernapasan, karena tanda adanya perubahan sistem kardiovaskuler yang cepat (peningkatan tekanan intrakarnial). Sewaktu mengejan dan bertambahnya curah jantung secara tepat dapat menjadi tanda pecahnya aneurisma pembuluh darah cerebri atau emboli cairan amnion. Dengan lepasnya plasenta, ada kemungkinan masuknya cairan amnion ke dalam sirkulasi jika kontraksi uterus tidak bagus.

4

5. Pertimbangan Perawat Membantu Kelahiran Plasenta Untuk membantu ibu melahirkan plasenta, perawat yang menolong persalinan memberi tahu ke ibu untuk mengejan jika telah ada tandatanda lepasnya plasenta. Namun, dengan adanya pergeseran paradigma penolong persalinan dari bersifat menunggu menjadi proaktif, maka setelah bayi lahir, ibu segera diberikan injeksi oxytocin dan segera dilakukan manajemen kala III untuk melahirkan plasenta. Pelepasan plasenta dilakukan dengan tangan kiri menekan korpus uteri dengan arah dorsokranial sedang tangan kanan melakukan penegangan tali pusat terkendali. Setelah plasenta lahir, lakukan pemeriksaan keutuhan plasenta termasuk selaput-selaputnya, serta kondisi jalan lahir. Apabila jalan lahir ditemukan adanya laserasi, segera lakukan periniorapi. 6. Analisa Data Data Fokus

Masalah

Kemungkinan Etiologi

Data subjektif :

Risiko

1. Lepasnya

 Ibu merasa perutnya mulas

perdarahan

plasenta

dari insersinya 2. Tertinggalnya

Data objektif :  Fundus uteri berkontraksi

sebagian plasenta

kuat  Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat sewaktu plasenta

5

jaringan

bergerak ke segmen bawah uterus.  Darah

berwarna

gelap

keluar secara tiba-tiba dari introitus.  Tali pusat saat ditegangkan dan

dilepaskan

tidak

tertarik ke dalam lagi

7. Diagnosa Keperawatan Risiko terjadi perdarahan berhubungan dengan lepasnya plasenta dari insersinya, plasenta lahir tidak lengkap, kontraksi uterus lemah 8. Tujuan Perdarahan kala III tidak terjadi selama dalam perawatan dengan kriteria hasil sebagai berikut : a. Plasenta segera lahir lengkap dalam waktu kuranf dari 15 menit b. Kontraksi uterus baik c. Tanda-tanda vital ibu dalam rentang normal d. Perdarahan antara 150 cc - 300 cc 9. Intervensi Mandiri : a. Beri ibu posisi dorsal recumbent b. Kosongkan kandung kemih c. Periksa kontraksi uterus

6

d. Periksa tanda-tanda vital ibu e. Anjurkan ibu untuk mengejan saat terjadi kontraksi f. Lahirkan plasenta dengan metode penegangan tali pusat terkendali sebagai berikut, tangan kiri menekan korpus uteri dengan arah dorsokranial dan tangan kanan melakukan penegangan tali pusat terkendali g. Tangkap plasenta setelah tampak divulva 2/3 bagian tangkap dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam tanpa melakukan ekstraksi h. Periksa keutuhan, insersi, berat dan panjang tali pusat. Plasenta diputar searah jarum i. Beri injeksi metergin 10 IU intramuskuler, segera setelah plasenta lahir (kolaborasi). Metergin diberikan bila ibu tidak ada hipertensi, bila ibu tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dapat diberikan oxitocin j. Metergin diberikan secara IM pada otot vestus lateralis atau muskulus gluteusmaksimus. k. Bersihkan ibu dari darah, ganti pakaian dan pasang pembalut wanita. Tidurkan ibu dalam posisi miring. Ajarkan ibu cara melakukan masase fundus uteri yang benar l. Pantau tanda-tanda vital, kontraksi uterus, dan pengeluaran pervaginam setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

7

B. Asuhan Keperawatan Intranatal Kala IV 1. Definisi Kala IV persalinan adalah periode waktu dua jam setelah lahirnya plasenta secara lengkap. Periode ini sangat kritis, baik untuk ibu dan bayinya. Periode dua jam setelah kelahiran plasenta sering dikenal sebagai periode pemulihan. Selama dua jam pertama, organ-organ ibu mengalami penyesuaian awal terhadap keadaan tidak hamil dan sistem tubuh mulai stabil. Selama 2 jam, bayi mengalami adaptasi dari kehidupan intrauteri ke kehidupan ekstrauteri. Banyak para ibu atau orang tua memilih pemulangan dini setelah melahirkan dengan berbagai alasan. Penolong persalinan harus yakin benar bahwa tidak akan terjadi sesuatu pada ibu dan bayinya setelah menjalani proses persalinan dan kelahiran normal. 2. Tanda Masalah Potensial Karena

perdarahan

merupakan

komplikasi

potensial

yang

signitifkan, maka akan dibahas khusus tentang perdarahan postpartum pada bahan kajian berikut. Perawat harus siaga dalam komplikasi akibat hipertensi, infeksi, gangguan endokrin, gangguan psikososial, kehilangan, serta berduka. 3. Pengkajian Pada Kala IV Pengkajian yang harus dilakukan oleh penolong persalinan selama 2 jam setelah plasenta lahir adalah :

8

a. Kontaksi uterus harus baik Kontraksi uterus yang baik sangat dibutuhkan meskipun bayi dan plasenta telah lahir lengkap dengan strukturnya otot uterus yang sarang lintang bermanfaat untuk menghentikan perdarahan, karena pada saat uterus kontraksi pembuluh darah, yang keluar lewat celah otot uterus akan tercepit sehingga perdarahan berhenti. Kontraksi uterus pada kala 4, selain dapat menghentikan pendarahan, jyga berfungsi untuk membersihkan cavum uteri dari sisa-sisa selaput ketuban, bekuan darah, vernikkasiosa, sisa cairan amnion dan mempercepat pulihnya kondisi uterus seperti sebelum hamil, mengingat pentingnya kontraksi pada kala 4 sehingga keberadannya harus dipantau setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pasa jam ke dua. b. Perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain. Perdarahan pervaginam pada kala IV sumbernya dari 2 tempat, yaitu uterus dan rupture jalan lahir. Untuk memprediksi perdarahan itu berasal dari uterus atau dari robekan jalan lahir tidak terlalu sulit. Bila kontraksi uterus, baik uterus teraba kerat dan bulat tetapi terjadi perdarahan ini kemungkinan besar perdarahan berasal dari robekan jalan lahir. Untuk memastikan maka perlu dilakukan pemeriksaan inspekulo menggunakan speculum atau langen bek yang agak besar supaya dapat menelusuri sepanjang jalan lahir untuk

9

mencari sumber perdarahan. Apabila pemeriksaan uterus teraba lembek dan terjadi perdarahan, maka dapat dipastikan perdarahan barasal dari uterus akibat pembuluh darah yang terbuka khususnya daereh di mana plasenta insersi. Perdarahan yang terjadi karena inersia hipotonik ini dapat terjadi sangant hebat sehingga dalam waktu tidak lama klien akan dapat mengalami shock hipovolemik. Mengingat bahaya yang mengancam keselamatan ibu akibat perdarahan sangat tinggi, maka perlu dilakukan observasi secara ketat setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua setelah plasenta lahir. c. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap Bila plasenta dan selaput ketuban masih ada yang tertinggal di dalam kavum uteri dapat mengakibatkan perdarah yang massif. Akibat lemahnya kontraksi uterus dan sisa plasenta itu sendiri, sehingga kadang penolong persalinan melakukan manual kuretase setelah melahirkan plasenta untuk memastikan bahwa sisa-sisa plasenta dan selaput ketuban benar-benar bersih, meskipun tindakan ini tidak dianjurkan karena resiko infeksi lebih besar dan trauma jalan lahir dapat bertambah karena tangan penolong masuk ke dalam kavum uteri. d. Kandung kencing harus kosong Berdasar anatominya bahwa dinding uterus dan vidika urinaria berhimpitan dan saraf yang mensyarafi visika urinaria

10

juga cabang dari nervus utrina sehingga ketegangan pada visika urinaria mengakibatkan lemahnya kontraksi uterus yang berakibat uterus yang berakibat pada perdarahan post-partum. Dekatnya dinding uterus dengan dinding visika urinaria sehingga ketika bayi menuruni jalan lahir dan visika urinaria dalam kondisi penuh dapar mengakibatkan trauma pada visika irinaria dan uretra sehingga ibu post partum dapat terjadi hematuria atau nyeri pada saat miksi akibat trauma urettra. e. Luka-luka diperineum harus dirawat dan tidak ada hematoma Tugas pada utama pada kala IV adalah melakukan perawatan luka jalan lahir. Janin yang menuruni dan melewati jalan lahir selalu berakibat luka jalan lahir. Biasanya, untuk menghindari ruprur yang tidak beraturan sehingga sulit untuk melakukan

penjahitan

disamping

lama

dalam

proses

penyembuhannya. Para penolong persalinan melakukan tindakan episiotomy dengan harapan rekontruksi lebih mudah, bayi segera lahir dan proses penyembuhan lebih cepat. Setelah plasenta lahir maka tugas dari pnoling persalinan adalah merekonstruksi dengan penjahitan, dalam melakukan oenjahitan ini harus dilakukan lapis demi lapis, tidak boleh ada gep yang dapat mengakibatkan masalah genekologi dikemudian hari contohnya fistel. Dalam proses penjahitan jaringan harus diidentifikasi seteliti mungkin, otot sepingter biasanya jika putus akan

11

tertarik kedalam maka harus di ekplorasi untuk menemukannya kemudian ditarik dan dijahit dengan bagian distalnya. Resume keadaan umum bayi : Resume keadaan umum bayi harus dibuat sebagai infermasi dan bahan pertimbangan dalam melakukan asuhan keperawatan bayi baru lahir, hal-hal yang harus diinformasikan melalu resume ini adalah : 1) Cara lahir dapat spontan pervaginam, perabdominal, vacuum extrasi, atau forcep ekstrasi hal ini dilakukan karena setiap metode memiliki risiko sendiri-sendiri 2) Nilai APGAR menit pertama, lima menit ke-2 dan lima menit ke-3 serta resusitasi yang dilakukan 3) Berat badan, panjang badan, lingkat kepala, dan lingkar dada 4) Obat-obatan yang telah diberikan pada bayi 4. Resume Proses Persalinan dan Keadaan Umum Ibu Sebelum dipindahkan ke ruang perawatan post-partum, resume proses persalinan dan keadaan umum ibu perlu dibuat, termasuk hasil observasi selama kala IV dimasukkan dalam status ibu karena ini akan bermanfaat untuk melakukan intervensi keperawatan selanjutnya. 5. Analisa Data Kemungkinan Data Fokus

Masalah Etiologi

Data Subjektif: 

Risiko tinggi terjadi 1. Adanya

Ibu merasa lemah dan perdarahan

12

plasenta

sisa di

nyeri

pada

daerah postpartum dini atau

perineum.

lanjut.

kavum uteri. 2. Trauma

Data Objektif: 

jalan

lahir.

Pengeluaran pervagianan lochia rubra darah, sisa plasenta,

vernikkasiosa,

sisa cairan amnion, dan lanugo. 

Tinggi

fundus

setinggi

pusat

uteri teraba

lunak. 

Tanda-tanda

vital

ibu

dalam rentang normal. 

Ibu dalam kala empat 15 menit jam pertama.

6. Diagnosa Keperawatan Beberapa contoh diagnosa yang sering muncul pada kala IV adalah: a. Risiko terjadi perdarahan berhubungan dengan inersia uteri hypotonic atau trauma jalan lahir sisa-sisa plasenta. b. Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jalan lahir. c. Nyeri buang air kecil berhubungan dengan trauma uretra.

13

d. Risiko perubahan peran orang tua berhubungan dengan nyeri atau kekecewaan terhadap jenis kelamin anak. 7. Tujuan Tujuan disesuaikan dengan tujuan yang diangkat dengan kriteria hasil: a. Maternal akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut wanita dalam satu jam. b. Ibu akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 3000 ml dalam waktu enam sampai 8 jam setelah melahirkan. c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. d. Kontraksi uterus baik. 8. Intervensi Mandiri : Periksa tanda-tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. a. Periksa kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pda 1 jam kedua. b. Ajarkan cara melakukan masase uterus. c. Periksa adanya laserasi atau rupture jalan lahir. 

Pegang tangan ibu, taruh di atas perut, di bawah imbilikus dan di atas simfisis pubis.



Putar searah jarum jam.



Anjurkan pada ibu untuk melakukan secara berulang-ulang.

d. Segera susui bayinya jika memungkinkan.

14



Isapan mulut bayi pada putting susu ibu menstimulasi kelenjar hipofisis posterior sehingga hormone oxytocin alamiah disekresikan.



Oksitoksin

merangsang

reseptor

alfaketomimetik

pada

myometrium dan terjadilah kontraksi uterus. 

Bayi akan segera mendapatkan kekebalan alamiah dari kolostrom.



Dengan mnyusu dini bayi juga akan terhindar dari bahaya hipoglikemi dan akan meningkatkan peristaltic usus bayi sehingga meconium segera keluar.

e. Bila laserasi grade 1 tidak perlu di jahit, bersihkan badan ibu dan ganti pakaian, pasang pembalut wanita, dan tidurkan dalam posisi miring.

15

BAB 3 PENUTUP A. Kesimpulan Persalinan adalah proses membuka dan mnutupnya servik uteri disertai turunnya janin dan plasenta ke jalan lahir sampai keluar secara lengkap (berikut selaput-selaputnya) yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) atau janin telah mencapai viabilitas dengan presentasi kepala, posisi presentasi ubun-ubun kecil atau vertex, lahir spontan pervaginam dengan kekuatan ibu sendiri tanpa melukai ibu dan bayi kecuali pisiotomi, berlangsung selama kurang dari 24 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun bayinya. Kala III persalinan adalah peristiwa yang ditandai dan diawali lahirnya bayi sampai dengan lahirnya plasenta (ari-ari). Tujuan penanganan tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan ekspulsi segera plasenta segera dengan cara yang paling mudah dan paling ama, dengan lahirnya plasenta maka dapat menghindari perdarahan. Tanda lepasnya plasenta adalah fundus uteri berkontraksi kuat, perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat sewaktu plasenta bergerak ke segmen bawah uterus, darah berwarna gelap keluar secara tiba-tiba dari introitus, tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus. Saat ditegangkan, tali pusat menjulur dan saat dilepaskan tidak tertarik ke dalam lagi. Masalah keperawatan yang sering terjadi pada kala III adalah resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan lepasnya plasenta dari

16

insersinya, plasenta lahir tidak lengkap, kontraksi uterus lemah dan rupture jalan lahir. Nyeri akut berhubungan dengan rupture jalan lahir, shock hipovolemik berhungan dengan perdarahan, kurangnya asupan cairan. Kala IV persalinan adalah periode waktu dua jam setelah lahirnya plasenta secara lengkap. Periode ini merupakan periode yang sangat kritis baik pada ibu dan bayinya. Periode dua jam setelah kelahiran plasenta sering dikenal dengan periode pemulihan. Tujuan utama asuhan keperawatan kala IV adalah mencegah terjadinya perdarahan post partum dini maupun perdarahan post partum lanjut dan mempercepat proses pemulihan kondisi ibu. Masalah keperawatan yang sering muncul pada kala IV adalah resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan inersia uteri hypotonic atau trauma jalan lahir atau sisa-sisa plasenta, nyeri akut yang berhubungan dengan trauma uretra, resiko perubahan peran orang tua berhubungan dengan nyeri akut, kelelahan atau kekecewaan terhadap jenis kelamin anak.

B. Saran Semoga makalah tindak asuhan keperawatan intranatal kala III dan IV ini boleh lebih memahami mengenai proses melahirkan untuk keselamatan bayi dan anak.

17

DAFTAR PUSTAKA Ns. Wagiyo, S,Kep., M.Kep. 2016. Asuhan Keperawatan Antenatal, Intranatal dan Bayi Baru Lahir. Yogyakarta. Andi

18