Askep Strooke Hemoragik

BAB III TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa

: Rengga Dwi S.

Nim

: 0131757

Tempat Praktik

: Ruang Unit Stroke

Tanggal

: 30 Juni 2015

I.

Pengkajian Pengkajian dilaksanakan pada hari selasa 30 Juni 2015 Pukul 14.30 WIB di ruang unti stroke RSUD TIDAR Magelang dengan allanamnesa dan autoanamesa. A. Identitas 1. Identitas klien Nama

: Ny. Y

Umur

: 47 th

Pendidikan terakhir

: SD

Agama

: Islam

Suku

: Indonesia

Status perkawinan : Kawin Alamat

: Jetis Menoreh Salaman

Pekerjaan

: Wiraswasta

Diagnosa medis

: SH (ICH)

Tanggal masuk

: 28-6-2015

BB sebelum sakit

: 65 kg

BB sesudah sakit

: 61 kg

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. R

Umur

: 48 th

Pendidikan terakhir

: SD

Agama

: Islam

Suku

: Indonesia

Hub. dengan klien

: Suami

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Jetis Menoreh Salaman

B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Pasien mengatakan pusing kepala dan lemas badannya GCS : E:4, M:6, V: 2. 2. Riwayat kesehatan saat ini Keluarga pasien mengatakan pasien pagi-pagi pergi naik sepeda, sesudah dijalan pasien gemeteran tangannya lalu lemas kemudian pasien jatuh dan tidak sadarkan diri lalu pasien di tolong warga sekitar dibawa ke puskesmas salaman lalu puskesmas salaman merujuk pasien ke RSUD Tidar magelang untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Lalu pasien datang ke IGD RSUD Tidar, dari IGD pasien dipindahkan keruang unit stroke untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut. 3. Riwayat kesehatan masa lalu Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, keluarga pasien juga mengatakan Ny. Y tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan. 4. Riwayat kesehatan keluarga Suami pasien mengatakan di dalam keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan menurun seperti (TBC, HIV/AIDS). hipertensi, DM genogram dan lingkungan tempat tinggal.

Genogram

Keterangan : = Perempuan = Laki-Laki = Pasien = Meninggal = Tinggal dalam satu rumah = Menikah Tipe tempat tinggal Keluarga mengatakan lingkungan tempat tinggalnya berada di perkampungan dengan rumah sederhana dengan jumlah kamar 4 dan penghuni 4 orang kondisi tempat tinggal bersih dan nyaman, ventilasi ada dan baik. C. Analisa dan Pengkajian 1. Tanda-tanda vital perjam tanggal 30 Juni 2015

07

08

09

10

11

12

13

14

171/

175/

177/1

164/1

184/1

174/1

177/1

179/

91

182

02

06

06

09

13

96

N/

56

66

57

59

66

59

66

59

R

17

21

21

15

17

17

17

19

366

366

366

366

367

367

367

364

MA 116

143

143

115

111

140

120

122

100% 99%

98%

97%

99%

99%

T

R/ S 0c

D Sao

100

100

l

%

%

2. Wajah Do : Pasien terlihat bersih, simetris dan tidak ada edema pada wajah. 3. Kepala

Ds : Do : Bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam panjang tidak ada ketombe dan tidak berbau dan tidak ada lesi, rambut tidak mudah rontok tidak mudah dicabut. 4. Mata Ds :Do : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis simetris, fungsi penglihatan baik tidak menggunakan alat bantu penglihatan pupil isekor 2 mm. 5. Telinga Ds :Do : Telinga pasien simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat infeksi telinga bagian dalam bersih dan tidak ada lesi tidak ada massa dan cairan pada telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 6. Hidung Ds : Do : Hidung pasien terpasang O2 nessa kanul 3 liter dan selang NGT hidung simetris antara kiri dan kanan, bersih tidak terjadi pembesaran polip, tidak ada darah dan cairan yang keluar. 7. Mulut Ds :Do : Trakea tidak bergeser kekanan atau kekiri tidak ada massa 8. Lambung Ds : Do : Tidak terjadi pembesaran tyroid dan getah bening, tidak ada pembesaran pada tekanan CPV. 9. Jantung I : Taktil premitus tidak nampak P : Tidak ada pembesaran jantung P : Redup A : S1 dan S2 reguler 10. Paru-paru Ds : Do :

-

RR 22 x/menit, kedalaman dangkal, irama irregular, simetris kanan & kiri, terdapat suara tambahan wheezing, taktil fremitus simetris, pasien tampak kesusahan bernafas, batuk, sedikit ada penumpukan sputum.

11. Abdomen Ds : Do : -

Tampak tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi/luka, tidak ada massa/hernia.

-

Auskultasi peristaltic usus 13x/menit.

-

Tidak ada nyeri tekan.

-

Perkusi timpani.

12. Genetalia Ds : Do : Terpasang kateter pada ganetelia tidak terjadi perubahan pada kandung kemih, 13. Anus Ds :Do : Anus pasien bersih, tidak ada hemoroid, lesi dan massa. 14. Ekstremitas Ds : Do : Pada ekstrimitas atas dan bawah tidak terjadi fraktur, edema, sikap mencoba untuk bergerak, tidak mampu untuk berjalan, kemampuan pergerakan sendinya berkurang, kekuatan otot, dan ditangan sebelah kiri terpasang infus. Kekuatan otot 0

5

3

5

15. Kulit Ds : Do : Kulit pasien bersih, warna sawo matang, tidak ada sianosis tidak ada lesi. 16. Kuku Ds : Do : Kuku pasien terlihat agak panjang dan sedikit kotor 17. Persyarafan

Ds : Do : Paralisis → pasien sadar, latergi an bahasa → pasien nampak sadar fungsi saraf kranial ( Nervus cranial NC) NC I

: (Pembauan) = Pasien sadar pembauan baik

NC II

: (Penglihatan) = Pasien sadar tetapi penglihatan sedikit lemah

NC III

: (Gerakan bola mata keatas) : +

NC IV

: (Gerakan bola mata kebawah) : +

NC V

: (Ofalmik, maksila, mandibula) : +

NC VI

: (Gerakan bola mata kalatenal) : +

NC VI

: (Wajah simetris) wajah pasien simetris

NC VIII

: (Pendengaran dan keseimbangan) Pendengaran baik dan

keseimbangan kurang NC IX

: (Arkus faring, suara serak/ lemah menelan) Pasien mengalami

lemah menelan NC X

: (Arkus faring, epiglotis, reflek muntah, fungsi menelan,suara

sengau) terganggu NC XI

: (Mengalihkan kepala kearah berlawanan dan ditahan otot

bahu) pasien belum mampu mengalihkan kepala kearah berlawanan NC XII

: (Kekuatan lidah) kekuatan lidah pasien lemah.

18. Sisitem cairan dan elektrolit Do : Intake cairan = 3075 cc

(line 1 = 1800, line 2 = 1000)

Output cairan = 2.500 lwl

3000 (urin 1,2,3, = 1900)

500

balance cairan + 75 /8 jam Urin normal ½ - 1 cc /kg BB dalam sehari 19. Imunitas Do : Tidak ada alergi obat, makanan dan lain-lain pada kulit

D. Data tambahan / pengkajian menurut gordon 1. Persepsi dan penanganan kesehatan keadaan umum pasien tidak baik, keluarga pasien berharap pasien bisa cepat sembuh dan bisa bekumpul seperti dulu, keluarga patuh dalam perawatan yang dijalani oleh pasien

2. Nutrisi metabolik Pasien dilakukan pemasangan selang sonde, semua makanan dan obat nral dimasukan melalui selang sonde, serta dilakukan pemasangan infus, untk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pada pasien nutrisi masuk 150 cc /3 jam. 3. Eliminasi Do : Pasien BAB 1 hari sekali dan tidak diare, pasien terpasang kateter dan karakteristik urine berwarna kuning dan bau khas amoniak 4. Aktivitas latihan Pasien dianjurkan bedrest total jadi aktivitas dilakukan ditempat tidur semua. 5. Tidur istirahat Pasie tidak dapat tidur dengan teratur 6-8 jam/hari istirahat pasien juga kurang. 6. Kognitif-persepsi Pasien terlihat mendengar apa yang kita bicarakan tetapi tidak bisa membalas pembicaraan, kemudian pasien terlihat kesakitan pada saat dimasukan obat melalui selang infus, proses belajar pada pasien juga terganggu lebih sering tidak sadar. 7. Pola Aktivitas Dan Latihan Aktivitas Kemampuan

0

1

2

3

4

perwatan diri Makan dan

4

Minum Mandi

4

Toileting

1

Berpakaian

2

Berpindah

2

Keterangan: 0

: Mandiri

1

: Alat bantu

2

: Dibantu orang lain

3

: Dibantu orang lain dan alat

4

: tergantung total

8. Persepsi diri – Konsepsi diri Pasie selalu berusaha menggerakan badan yang masih bisa digerakan 9. Peran hubungan peran pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu karena sakit, tetapi peran terhadap keluarga masih baik 10. Seksualitas – reproduksi pasien tidak dapat melakukan hubungan seks selama sakit 11. koping toleransi stress Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien agar mengurangi stress 12. Nilai kepercayaan Pasien

dan

keluarga

selalu

berdoa

dan

keluarga

juga

selalu

mendampinginya, keluarga percaya tuhan, pasti ada hikmahnya dibalik semua ini.

DATA PENUNJANG Tgl Periksa

: 28-6-15 09:33

No. Lab

: 15026258

ID Pasien

: ADM115061800

Pasien

: YAHNI

Status

: BPJS PBI

Pemeriksaan HEMATOLOGI

PAKET DARAH

Hasil

Umur

:

47 th

JK

:

Female

Satuan

Bangsal/poli

: Bangsal Stroke

Dokter

: dr. Devianta

Tgl lapor

:

28-6-15 10:31

Tgl cetak

:

28-6-15 10:31

Nilai rujukan

Metode

LENGKAP Hemoglobin

12,8

9/dl

11.5-16.5

SLS

Leukosit

6,9

10˄3/ul

4.00-11.00

Hidri Dynamic

Eritrosit

5,5

10^6/ul

3.80-5.80

Hidro Dynamic

Hematokrit

37,9

%

37.0-47.0

Calculated

Angka

293

10^3/ul

150-450

Hidro Dynamic

Eosinofil

2

%

1-6

Lasfer Fc

Barofil

1

%

0-1

Lasfer Fc

Netrofil segmen

54

%

40-75

Lasfer Fc

Limforit

37

%

20-45

Lasfer Fc

Monosit

6

%

2-10

Lasfer Fc

RDW-CV

H 17,3

%

11.7-14.4

Scatered Light

RDW-So

43,0

Fl

36.4-46.3

Scatered Light

D-CCR

26,7

%

9.3-27.9

Scatered Light

MCV

IC 69,5

Fe

76.96

Calculated

MCH

C 23,5

P9I

27,5-32,0

Calculated

MCHC

33,8

9/dl

30,0-35,0

Calculated

H 143

Mg/dl

70-140

Hexokinase

Natrium

139

Meg/l

136-146

Kalium

370

Meg/l

3.50-5.10

ISE

Klorida

106

Mmol/l

98.0-106.0

ISE

Jumlah sel darah

trombosit DIFF COUNT PERSENTASE

DIAMETER SEL/SIZE

CACCULATED

KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu Paket Elektrolit

FUNGSI GINJAL Ureum

17,6

Mg/dl

16,6-48,5

Kiwetic urease

Kreatinin

0,57

Mg/dl

0,51-0,95

Enzymatic

Asam Urat

4,50

Mg/dl

3.00-6.50

Uvic case

Cholesterol

H 258

Mg/dl

<200

Egymatic ct

Triqliserida

10,9

Mg/dl

<200

SDO

SGOT

19,7

u/l

<32

IFCC

SGOT

17,3

u/l

<32

IFCC

Profile lemak

FUNGSI HATI

Terapi obat inf Asering 20 tpm inj piracetam 1 gr. 3x 1 Citicoline 500mg 3x 500 Ranitidin

2x1

Valsartan 160mg 1-0-0 Amlodipine 5mg 0-0-1 Simvas tatin 10mg 0-0-1

Ct scan = ICH ganglia basalis sinistra

ANALISIS DATA

No

Data Fokus

Kemungkinan Penyebab

Masalah Keperawatan

1

Ds : Pasien mengangguk

Stroke Hemaragik

saat ditanya pusing

Gangguan perfusi serebral

Do : -

Pasien mngalami

Tekanan Sistemik

penurunan kesadaran -

Tekakan darah

Pendarahan

179/96 mmhg

Arachnoid/ventrikal

Pasien mengalami kesulitan

PTIK/Herniaris serebral

berbicara dengan bibir -

Pasien mengalami

Suplai darah kejaringan serebral tidak adekuat

penurunan ketajaman penglihatan -

Hasil CT – scan ICH ganglia basalis sinistra

2

GSC = E4 M6V2

Ds : -

Stroke Hemoragik

Do :

Gangguan mobilitas fisik

-

Pasien mengalami kelemahan pada ekstrimitas

Tekanan Sistemik

kanan -

Hanya bisa

Pendarahan Arachnoid/ventrikel

beraktifitas ditempat tidur -

Kemampuan

Hematama serebral

pergerakan sendi terbatas -

Vasopasme arteri serebral/saraf

-

Kekuatan otot

-

0

5

3

5

serebral

Iskemik/infark

Defisit neurologi

Hemister kiri

Hemiparase/plegi kanan

3

Ds : -

Stroke Hemoragik

Do :

Defisit perawatan diri

-

Pasien tampak lemah

-

Pasien tampak

Peningkatan Tekanan Sistemik

mengalami

-

penurunan

Pendarahan

kesadaran

Arachnoid/ventrikel

Pasien tidak dapat melakukan Hematama serebral

personal hygiene sendiri karena mengalami

Vasoparhe anteri serebral/saraf

kelemahan

serebral

anggota gerak -

seluruh aktifitas pasien dibantu Iskemik/infark

perawat

Defisit neurologi

Hemistes kiri

hemiparase/plegi kanan

DIAGNOSA KEPERWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d suplai darah kejaringan serebral tidak adekuat 2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 3. Defisit perawatan diri b/d imobilitas fisik

RENCANA KEPERAWATAN No pp

Tujuan

No px

Rencana tindakan

Rasional

TTD

1

30 Juni 2015 Jam

I

15.00 WIB setelah

kesadaran pasien

dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24

2. Monitor TTV 08.00

jam diharapkan refusi

Supinasi

efektif kembali

4. Monitor adanya

dengan KH

-

-

tanda-tanda PTIK

TTV dalam batas normal

pasien 3. Posisikan klien

jaringan otak dapat

-

1. Kaji tingkat

09.00 5. Berikan obat

1. Mengetahui

Rengga

keadaan umum pasien 2. TTV dalam batas normal menunjukan perbaikan kondisi 3. Mengurangi terjadinya PTIK 4. Mengetahui

Tingkat

sesuai dengan

keadaan umum

kesadaran

advis dokter

pasien

membaik

5. Dapat digunakan

Tidak ada

untuk mencegah

tanda-tanda

pendarahan serta

PTIK

memperbaiki aliran darah serebral

2

30 Juni 2015 jam

II

1. Monitor TTV

15.00 WIB setelah

2. Kaji kemampuan

dilakukan tindakan

pasien dalam

keperawatan 2 x 24

09.00

jam diharapkan pasien

3. Kaji kekuatan

tidak mengalami

otot pasien

gangguan mobilitas fisik dengan KH -

Nilai kekuatan otot

-

Mobilisasi

4. Latih rentang 09.00

gerak rom 5. Ubah posisi klien

1. TTV menunjukan perubahan kondisi 2. Mengetahui kemampuan mobilisasi pasien 3. Mengetahui kekuatan otot pasien 4. Melatih

meningkat

pergerakan otot

Dapat

agar tidak kaku

menggerakan Ekstremitar tangan kanan

5. Mencegah kekakuan

Rengga

dan kaki kanan 3

30 Juni 2015 jam

III

1. Kaji kemampuan 1. Melihat

15.00 WIB setelah

klien dalam

kemampuan klien

dilakukan tindakan

perawatan diri

dalam perawatan

keperawatan 2 x 24

2. Bantu klien

jam diharapkan

dalam personal

kebutuhan perawatan

hygie

diri pasien terpenuhi dengan KH -

2. Membantu memenuhi kebutuhan

tidur klien jika

personal hygie

Klien bersih

kotor /

klien

rapi dan tidak

berantakan

bau -

3. Rapihkan tempat

diri

4. Libatkan

3. Menjaga kerapiahn klien

Dapat

keluarga dalam

melakukan

melakukan

keluarga

personal

perawatan diri

melakukan

hygiene

pasien

perwatan diri

sendiri

4. Mengajarkan

ketika dirumah

Rengga

CATATAN KEPERAWATAN No

Hari/tgl/jam

pp 1

No

Tindakan

Respon / hasil

TTD

px 1 Juli 2016

I

-

07. 30

Mengkaji tingkat

Ds : -

Rengga

kesadaran pasien

Do : Tingkat kesadaran pasien Komposmentis GCS : E4 M6 V5

-

Memonitor TTV

Ds : -

Pasien

Do : TD = 163/92 mmhg N = 64 x / menit RR = 24 x / menit S = 362 0C

-

Memposisikan

Ds : -

klien supinasi

Do : pasien dalam posisi supinasi

-

Inj. piracetam 1gr

-

Memonitor adanya tanda-tanda PTIK

-

Ds : -

Obat masuk

Do : Pasien mengalami penurunan kesadaran -

Pasien mengalami kesulitan bicara

-

Kelemahan ekstremitas tangan kanan

2

1 Juli 2016

II

-

Memonitor TIV

07.30

Ds : -

Rengga

Do : Pasien mengalami -

Mengkaji

kelemahan ekstreminitas

kemampuan pasien

tangan kanan -

dalam mobilisasi

Aktivitas hanya ditempat tidur

-

Mengkaji kekuatan otot pasien

Ds : Do : Kekuatan otot

-

Melatih gerak rom

0 5 3

-

5

Mengubah posisi

Ds : -

klien

Do : Ekstremitas tangan kanan mengalami kelemahan Ds : Do : Pasien posisi supinasi pada tepi bed

3

1 Juli 2016 07.30 WIB

III

-

Mengkaji

Ds : -

kemampuan klien

Do : Pasien tampak

dalam perawatan

lemah

diri

-

Rengga

Pasien mengalami penurunan

kesadaran -

Pasien tidak dapat melakukan PH

-

-

Membantu klien

Ds : -

dalam personal

Do : Pasien tampak

hygiene

bersih dan rajin

Merapikan tempat

Ds : -

tidur

Do : Tempat tidur tampak rapih dan bersih

CATATAN PERKEMBANGAN No 1

Hari/tgl/jam Rabu 1 Juli

Perkembangan S=

TTD Rengga

2015

O=

Jam 09.30

-

Tingkat kesadaran compasmetis

-

GCS = E4 M6 V5

-

TD = 164/100 N = 60 RR = 15 S = 366

A = Masalah teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 2

Rabu 1 Juli

S=-

2015

O= -

Jam 09.30

Rengga

Pasien mengalami kelemahan ekstremitas tangan sebelah kanan

-

Gerakan terbatas, hanya tidur ditempat tidur

-

Kekuatan otot 0

-

5 3 5

A = Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 3

Rabu 1 Juli

S=

2015

O = Pasien tampak lemah, mengalami penurunan

Jam 09.30

kesadaran, tidak melakukan PH sendiri. Seluruh aktivitas bergantung pada perawat. Lemah ekstremitas kanan A = Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

Rengga

BAB IV PENUTUP

A. KESIMPULAN Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. (Nurarif & Kusuma, 2013) Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya. (Adib, M, 2009) Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu: a.

Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.

b.

Hemoragik sub arachnoid: perdahan yang terjadi pada ruang sub arachnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). (Nurarif & kusuma,2013)

B. SARAN Untuk para pembaca disarankan menjaga kesehatan dengan pola hidup yang sehat, rutin memeriksakan tekanan darah, rajin berolahraga untuk menghindari terjadinya serangan stroke.

DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung, dan Stroke. Yogyakarta: Dianloka Pustaka. Batticaca, F. B. 2008. Asuan Keperawatan Klien dengan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. NANDA International. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional Jilid 2. Yogyakarta: Media Action Publishing. Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Jakarta: Interna Publishing. Sylvia, A. Price &Lorraine, M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC. Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC.