Askep Stroke Hemoragik.pdf

STROKE HEMORAGIK

I. Konsep Dasar Medik a. Defenisi Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat terjadi akibat pembentukkan thrombus di suatu arteri cerebrum, akibat emboli yang mengalir ke otak dari tempat

lain ke tubuh, atau akibat

perdarahan otak.pada stroke. Terjadi hipoksia cerebrum yang menyebabkan cedera dan kematian sel-sel neuron. Adapun gejala-gejala yang timbul : ƒ

Secara tiba-tiba dalam waktu sejenak, beberapa menit, jam, atau setengah hari.

ƒ

Serentak dengan hilang kesadaran ( pingsan = koma )

ƒ

Secara berangsur–angsur dan disertai kesdaran yang menurun

ƒ

Serentak tanpa gangguan kesadaran

ƒ

Langsung setelah mendapatkan kejang fokal pada lengan atau tungkai ataupun sebelah / seluruh tubuh, dengan hilangnya kesadaran sewaktu kejang umum.

ƒ

Beberapa waktu setelah mendapatkan serangan vertigo atau sakit kepala.

ƒ

Beberapa waktu setelah mengidap buta mutlak menetap pada sisi yang berlawanan dengan sisi tubuh tumpuh

ƒ

Beberapa waktu setelah mengidap buta sementara, sekali atau beberapa kali ( buta puganya )

ƒ

Serentak atau tidak lama setelah mengidap infark jantung atau berada dalam keadaan hipotensi. Gejala-gejal trersebut di atas merupakan manifestasi infark regional dari

otak, daerah subkortikal atupun dengan bantuan otak. Sehingga stroke dapat didefinisikan sebagai suatu sindroma akibat lesi vaskuler regional dibatang otak, daerah subkortikal atau kortikal.

1

b. Etiologi 9 Ateroskierosis (trombosis) 9 Embolisme 9 Hipertensi yang menimbulkan perdarahan interserebral rupture aneurisme sakular ™ Trombosis (penyakit tromboklusif) 40 % kaitannya dengan kerusakan local dinding pada akibat anterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai dengan piak berlemak pada lapisan intima arteri besar. Bagian intima arteri serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang. Lumina elastika interna robek dan berjumbal, sehingga lumen pembuluh sebagian berisi oleh materi sklerotik tersebut. ™ Embolisme Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari penyebab utama stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung, jarang terjadi berasal dari plak ateromatosa sinus carotikus (carotisintema). Setiap batang otak dapat mengalami embolisme tetapi biasanya embolus akan menyumbat bagian-bagian yang sempit. ™ Pendarahan serebri Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh subtura arteri serebri extrapasasi darah terjadi didaerah otak dan atau subarakhnoid, sehingga jaringan yang terletak didekatnya akan tergeser dan tertekan.

2

c. Patofisologi STROKE Hemoragik

Non hemoragik

Pecah pembuluh darah otak

Oklusi/sumbatan aliran darah otak ↓ perfusi jaringan otak Iskemia

Metabolisme anaerob

Pelebaran kolateral

Aktivitas elektrolit terganggu Pompa Na dan K gagal

As. laktat Edema otak Perfusi otak menurun Nekrosis jaringan otak

Infark regional kortikal, subkortikal maupun infark regional dibatang otak terjadi karena kawasan perdarahan suatu arteri bertambah atau berkurang mendapat jatah darah lagi. Jatah darah tidak dapat disampaikan kedaerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat ataupun pecah. Lesi yang terjadi dinamakan Infark Iskemik jika arteri tersumbat dan infark hemoragik jika arteri pecah. Maka dari itu stroke dapat dibagi dalam: a) Stroke iskemik b) Stroke hemoragik Stroke iskemik dapat dibedakan lagi dalam stroke embolik dan trombotik. Pada stroke trombotik didapati oklusi ditempat arteri serebral yang bertrombus. Pada stroke emboloik penyumbatan disebabkan oleh suatu embolus yang terdapat

3

bersumber pada arteri serebral, karotis interna, vertebra basilar, arkus aorta desendens, ataupun katup serta endokardium jantung. Embolus tersebut berupa suatu trombus yang terlepas dari dinding arteri yaitu ateroskerotik dan berulserasi ataupun gumpalan trombosit yang terjadi karena fibrasi atrium, gumpalan kulan karena endokarditis bakteri atau gumpalan darah dan jaringan karena infark mural. Keadaan arteri-arteri serebral yaitu sudah ateroskerosis atau ateriosklerosik itu mendasari sebagian besar lesi vaskuler diotak dan batang otak sebagaimana nanti akan dijelaskan lebih lanjut, arteri-arteri serebral tersebut di atas dapat dianggap sebagai arteri-arteri yang tidak sehat. a. Secara structural arteri-arteri tersebut mempermudah terjadinya oklusi dan turbulensi (karena penyempitan lumen) sehingga mempermudah terjadinya embolus b. Secara fungsional arteri-arteri tersebut tidak dapat mengelolah dilatasi dan kontriksi vaskuler secara sempurna. Sehingga pada keadaan-keadaan yaitu kritis akan timbul gangguan sirkulasi yang mengakibatkan terjadinya askhemia dan infark serebri d. Manifestasi Klinik Adapun manifestasi “Stroke” adalah deficit neurogik yaitu dapat berupa: 9 Hemiparesis Dimana lengan dan tungkai sesisi lumpuh dari tungkai atau sebaliknya. 9 Hemihipertensi atau kemiparestesia Dimana lengan dan tungkai sesisi hipestetik sama beratnya, atau lengan sesisi lebih hipestetik daripada tungkai atau sebaliknya 9 Hemiparesis dan hemihipestasia 9 Diplegia Yaitu

kedua

sisi

tubuh

mempertahankan

“uppermotoneurone” (UMN) 9 Afasi atau disfasia sensorik atau motorik

4

tanda-tanda

kelumpuhan

9 Hemiparesis dengan apasia / dispasia sensorik / motorik 9 Hemiparesis dengan hemianopia 9 Hemiparesis alternans 9 Hemihipestasia e. Penatalaksanaan Medik Untuk penatalaksanaan medik penyakit Hemorogik Stroke adalah obat-obatan. f. Prognosis Penderita hemorogik Stroke mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan juga tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal dengan kata lain hasil akhirnya tidak sembuh total.

II. Konsep Dasar Keperawatan A. Riwayat Keperawatan Dasar data pengkajian pasien a. Aktivitas / istirahat Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia) Tanda

:

ƒ Gangguan tonus otot, terjadi kelemahan umum ƒ Gangguan penglihatan ƒ Gangguan tingkat kesadaran b. Sirkulasi Gejala : adanya penyakit jantung (penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bacterial), polisitemia, riwayat hypotensi postural. Tanda

:

ƒ Hipertensi arterial (dapat ditemukan pada CSV) sehubungan adanya embolisme / malformasi vaskuler

5

ƒ Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidak stabilan fungsi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor) ƒ Distritmia, perubahan EKG. c. Integritas Ego Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: a. Emosi yang labil dan ketidak siapan untuk marah, sedih dan gembira b. Kesulitan untuk mengekspresikan diri d. Eliminasi Gejala : ƒ Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria ƒ Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan) bising usus negative (ileus paralitik) e. Makanan / Cairan Gejala : ƒ

Nafsu makan hilang

ƒ

Mual, muntah selama fase akut

ƒ

Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia

Tanda : kesulitan menelan, obesitas (faktor resiko) f. Neurosensorik Gejala : ƒ

Sinkope / pusing, sakit kepala

ƒ

Sentuhan : hilangnya rangsangan sensorik, kontralateral

ƒ

Gangguan rasa pengecpan dan penciuman

Tanda : ƒ Tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik ƒ Afasia : gangguan atau kehilangan fungsi bahasa ƒ Kehilangan kemampuan untuk mengenali, gangguan persepsi

6

ƒ Kehilangan kemampuan motorik saat pasien ingin menggerakan (apraksia) g. Nyeri / Kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda

: tingkahlaku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / pasia

h. Pernapasan Gejala : merokok (faktor resiko) Tanda

: ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan napas

i. Interaksi social Tanda

: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

j. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resioko), kecanduan alcohol (resiko)

7

B. Patofisiologi Dan Penyimpangan KDM STROKE Hemoragik

Non hemoragik

Pecah pembuluh darah otak

Oklusi/sumbatan aliran darah otak ↓ perfusi jaringan otak Iskemia

Metabolisme anaerob Asidosis metabolik

Aktivitas elektrolit terganggu Pompa Na dan K gagal

As. laktat Edema otak

Vasodilatasi pembuluh darah

Perfusi otak menurun Nekrosis jaringan otak

Tekanan intracranial meningkat Jaringan mengalami reaksi dan pergeseran sensasi nyeri

Kerusakan sel neuron

Nyeri kepala

Saraf motorik

Gangguan pola istirahat tidur

Kelemahan/kelumpuhan

Kesadaran menurun

↓ fungsi syaraf

Imobilisasi

Fungsi otot sfingter tidak berfungsi dengan normal Saraf sensorik Gangguan pola eliminasi Gangguan pola interaksi

Intoleransi aktivitas

8

C. Diagnosa Test Berdasarkan data dasar pengkajian klien pada system neorologis (hemorogik stroke) maka diangkat diagnosa keperawatan berikut: a) Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti pendarahan b) Skan CT c) Ultrasonografi Doppler d) EEG (Electro Enchephalo Gram) e) Sinar X tengkorak D. Masalah / Diagnosa Keperawatan a. Gangguan interupsi aliran darah sehubungan dengan edema serebral d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon sensorik / motorik dan gelisah. 9 Intervensi : tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan / penyebab khusus selama koma / perubahan tingkat kesadaran Rasional : mempengaruhi penetapan intervensi, kerusakan / kemunduran tanda / gejala neurologist / kegagalan memperbaiki memerlukan tindakan pembedahan atau pasiaen dipindahkan keruang perawatan kritis (ICU) untuk mempermudah pemantauan. 9 Intervensi : pantau / catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya / standart Rasional : mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan kerusakan SSP. 9 Intervensi (mandiri) : pantau tanda-tanda vital seperti adanya hipertensi / hipotensi, frekuensi dan irama jantung Rasional : variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak. Hipo / hipertensi dapat menjadi

9

faktor pencetus serta perubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak 9 Intervensi (kolaborasi): berikan oksigen sesuai indikasi, dan juga obat sesuai indikasi seperti anti koagulasi Rasional : menurunkan hipoksia dan dapat digunakan untuk memperbaiki aliran darah serebral sehingga mencegah pembekuan saat embolus / thrombus b. Gangguan mobilitas fisik / kerusakan s/d edema serebral d/d kelemahan, parastesia, kerusakan kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan / control otot 9 Intervensi (mandiri): kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur Rasional : mengidentifikasikan kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi tentang pemulihan. 9 Intervensi : ubah posisi minimal dua jam (telentang / miring) jika memungkinkan bias lebih sering jika diletakan pada posisi yang terganggu Rasional : menurunkan resiko terjadinya trauma / ischemia jaringan daerah yang terkena mengalami pemburukan / sirkulasi yang lebih jelek 9 Intervensi (kolaborasi): berikan tempat tidur dengan matras bulat, Rasional : meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mengurangi kerusakan kulit / terbentuknya dekubitus c. Gangguan komunikasi s/d kerusakan sirkulasi serebral d/d ketidakmampuan berbicara,

ketidakmampuan

memahami

bahasa

tertulis

ketidakmampuan untuk menentukan dan menyebutkan kata-kata

10

/

ucapan

dan

9 Intervensi (mandiri): kaji tipe derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap komunikasi 9 Intervensi : tunjukan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik seperti pasien mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya 9 Intervensi : minta pasien untuk menulis nama atau kalimat yang pendek jika tidak dapat menulis mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek Rasional : menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang merupakan bagian dari afasia sensoris dan motorik 9 Intervensi (kolaborasi): konsultasikan dengan / rujuk kepada ahli terapi wicara Rasional : pengkajian secara individual kemampuan bicara sensoris, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan terapi d. Gangguan perubahan persepsi sensorik s/d stress psikologi d/d disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang 9 Intevensi (mandiri): evaluasi ada gangguan penglihatan, catat ada penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi Rasional : munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negative terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan 9 Intervensi : kaji kesadaran sensoris seperti membedakan panas / dingin, tajam / tumpul, rasa persendian

11

Rasional : penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic dan berpengaruh terhadap keseimbangan possisi tubuh dan kesesuaian yang mengganggu ambulasi 9 Intervensi : dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal. Biarkan lampu menyala; letakan benda dalam jangkauan pandang penglihatan yang normal Rasional : pemberian terhadap adanya orang / benda dapat membantu masalah persepsi; mencegah pasien dari terkejut 9 Intervensi : lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakan Rasional : meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan resiko terjadinya trauma e. Gangguan

menelan,

kerusakan

s/d

resiko

tinggi

terhadap

kerusakan

neuromuskuler / perceptual 9 Intrvensi (mandiri): bantu pasien dengan mengontrol kepala Rasional : menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan untuk menelan 9 Intervensi : letakan pasien pada posisi duduk / tegak selama dan setelah makan Rasional : menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi 9 Intervensi : letakan makan pada mulut yang tidak terganggu Rasional : memberikan stimulasi sensorik (termsuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan 9 Intervensi (kolaborasi): berikan cairan melalui IV atau makanan melalui selang

12

Rasional : mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan jujga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukan segala sesuatu kedalam mulut

A. PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama

: Tn. Dg. “B”

Tempat /tgl lahir : Jeneponto, 31-12-1974 Umur

: 62 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Hertasning Makassar

Pendidikan

: SMP

Status perkawinan : Kawin Pekerjaan

: Satpam

No. RM

: 07 08 09

Tgl. Masuk

: 14 Maret 2006

Tgl. Pengkajian

: 14 Maret 2006

Sumber info.

: Keluarga klien dan rekam medik

2. Status kesehatan saat ini Alasan kunjungn / keluhan utama klien masuk rumah sakit dengan keluhan lumpuh pada sebelah kiri badan, tidak bias bicara, tidak bias bergerak, walnya klien jatuh tiba-tiba sehabis marah, marah karena ada yang mencabut tanamannya. Klien meredamnya 2 jam yang lalu. 3. Riwayat kesehatan masa lalu a). Penyakit yang pernah dialami adalah : penyakit dengan diagnosa hipertensi dan anginapektoris yaitu: pada tahun 2000

13

b). Alergi. Tidak ada riwayat alergi obat, makanan dan minuman serta bendabenda logam c). Kebiasaan: minum the d). Obat-obatan. Sejak 5 tahun yang lalu, klien rutin mengkonsumsi obat hipertensi yaitu Catepril e). Pola nutrisi: baik, makan 3 kali sehari Sebelum sakit: ƒ Berat badan 79 kg ƒ Jenis makanan: biasa (nasi, sayur, lauk) ƒ Makanan yang disukai: ikan air tawar (lele, belut, dll) ƒ Makanan pantangan: tidak ada ƒ Napsu makan: baik, pasti dihabiskan ƒ Perubahan saat sakit: timbul mual dan napsu makan kurang f). Pola eliminasi: Sebelum sakit: a. BAB: Frekuensi: 1 x setiap pagi dengan konsistensi lembek b. BAK: Frekuensi: 3 – 4 x sehari dengan warna kuning Selama sakit: frekuansi tidak teratur, klien BAK ditempat tidur, g). Pola tidur / istirahat Sebelum sakit: klien tidur jam 22 – 04.30, kesulitan tidur tidak ada Saat sakit: klien gelisah, tidur tidak teratur, sebentar-sebentar bangun karena gelisah h). Pola aktivitas / latihan Sebelum sakit : kegiatan klien dalam pekerjaannya adalah duduk sambil baca Koran, klien olahraga, lari setiap pagi diwaktu luang, klien bercocok tanam. Saat sakit

: klien istirahat total ditempat tidur

14

4. Riwayat keluarga X

X

?

?

X

X

?

?

HT

67

X

50

X

63 RM

42

43

35

33

45

DM

30

HT

Keterangan: : laki-laki

X

: meninggal

: perempuan

HT

: hipertensi

: satu rumah

DM

: diabetes melitus

: klien

RM

: rheumatic

?

: tidak diketahui

5. Aspek psikososial-spiritual 1) Pola koping Pengambilan keputusan adalah: klien dan anak serta istrinya, sering merasa kesal dan marah terhadap masalah yang tidak diinginkannya 2) Harapan klien terhadap kondisinya Keluarga klien menginginkan klien cepat sembuh dan penyakitnya tidak kambuh lagi 3) Faktor stressor Tidak bias dikaji, tetapi istri klien mengatakan bahwa klien paling tidak senang jika hak miliknya diganggu 4) Konsep diri (tidak bias dikaji) 5) Hubungan dengan anggota keluarga Harmonis, saat klien dirumah sakit selalui ditemui oleh anak-anaknya dan istrinya

15

6) Hubungan dengan masyarakat Klien sering berselisih dengan tetangganya mengenai batas tanah mereka 7) Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara Gelisah, focus menyempit, jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan 8) Bahasa yang sering digunakan Bahasa Indonesia 9) Keadaan lingkungan Klien tinggal di perumahan khusus ABRI, suasana tidak terlalu bising dan ramai 6. Pengkajian fisik 1) Kesadaran: stupor, GCS: E:3, V:2, M: 5 TTV :TD : 150/100 mm/kg

S: 36,5 0C

N

T: 24 x/i

: 64 x/I

2) Kepala a. Inspeksi Bentuk kepala normocephal, muka simetris, warna rambut hitam b. Palpasi Tidak teraba adanya massa, tumor, dan nyeri tekan 3) Mata a. Inspeksi Ukuran pupil isokor, konjungtiva hiperemis, tidak tampak ikterus, klopak mata tidak potosis, gerak bola mata cenderung lateral, kanan cenderung ke atas medial b. Massa, tumor dan nyeri hebat tidak ada 4) Hidung ƒ

Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, secret tidak ada

16

ƒ

Palpasi Tidak ada pembengkakan sinus, tidak ada nyeri hebat

5) Mulut dan tenggorokan Klien bicara pelan, bicara tidak jelas, hanya mamapu mengerang, kesulitan menelan 6) Leher a. Inspeksi Bentuk: simetris kiri dan kanan, klien bebas menggerakan leher b. Palpasi Kelenjar tyroid tidak teraba karena adanya pembengkakan, tidak teraba adanya pembesaran limfa 7) Dada Bentuk dada simetris kiri dan kanan, suara napas vesikuler, frekuensi 24 x/I, ronchi (-), wheezing (-), perkusi area paru = sonor dan pekak. Pada area jantung, bunyi jantung S1 dan S2 normal, iktus kordis teraba pada inter kostalis 5 line midklavikularis 8) Abdomen Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, pergerakan ikut pergerakan napas, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, peristaltic usus 8 x/i, pada perkusi gastric (timpani) dan pekak pada area hepar 9) Status neurologist (GCS. E: 3, V: 2, M: 5) Refleks fisologis: bisep (+), trisep (+), patella (+) Nervus I

: tidak dapat dikaji

Nervus II

: tidak dapat dikaji

Nervus III, IV : gerakan bola mata: kiri cenderung kearah medial, kanan cenderung kontra lateral Nervus V

: klien tidak mampu mengunyah makanan yang keras, tapi klien masih mampu membuka dan menutup mulut

Nervus VI

: klien mampu menggerakan bola mata ke atas

17

Nervus VII

: klien merasa tebal pada area lateral kanan

Nervus VIII

: mengalami penurunan fungsi pendengaran

Nervus IX, X

: sulit berbicara

Nervus XI

: klien mampu menggerakan kepala ke kiri dan kekanan

Nervus XII

: lidah tidak mengkerut, hanya agak moncong ke arah kiri

10) Extremitas Terapasang infuse pada tangan kanan dengan larutan RL 20 tetes/menit, atropi otot tidak ada, ROM tangan dan kaki kiri tidak bias digerakkan akral teraba hangat 7. Data penunjang a. Laboratorium ƒ Glukosa darah

: 107,6 kg/dl

ƒ Kolesterol total

: 190,4 kg/dl

ƒ Trigliserol

: 82,3 kg/dl

ƒ Urine

: 71,4 kg/dl

ƒ As. Urat

: 8,6 kg/dl

b. Radiologi Hasil : hemiparece sinistra suspek NH5 8. Terapi ™ IRFD RL 20 tts/i ™ Neurosambe 3 x 1 ™ Ulsikus/8 jam ™ Nostropil/12 jam

18

III. Kasusu Klasifikai data Ds :

- klien tidak bisa bicara

Do:

- klien tidak bias bergerak

- lumpuh pada sebelah kiri badan

- klien BAK di tempat tidur

- frekuensi BAB tidak teratur

- klien bedrest

- klien tidur tidak teratur

- klien tidak bias mendengar

Data Ds : < Tidak bisa bicara < Lumpuh pada sebelah kiri badan Do : < Tidak bias bergerak

Etiologi Pecah pembuluh darah otak

Masalah Gangguan pola aktivitas (kelumpuhan)

↓Perfusi jaringan otak Skemia Metabolisme anaerob Asam laktat Edema oatak Perfusi otak menurun Nekrosis jaringan otak Gangguan aktivitas (kelumpuhan)

Ds : ♦ Frekuensi BAB tidak teratur Do : ♦ Klien BAK ditempat tidur

Pecah pembuluh darah otak ↓Perfusi jaringan otak Skemia Metabolisme anaerob Asam laktat Edema otak Perfusi otak menurun Fungsi otot spingter tidak berfungsi dengan baik Gangguan pola eliminasi

19

Gangguan pola eliminasi

Data Ds : » Klien tidur tidak teratur Do : » Klien bedrest

Etiologi

Masalah

Pecahnya pembuluh darah otak

Gngguan pola istirahat

Penurunan perfusi jaringan otak Skemia Metabolisme anaerob Asam laktat Asidosis metabolic Vasodilatasi P.D Tekanan intra cranial meningkat Jaringan mengalami reaksi dan pergeseran sensasi nyeri Terjadi gangguan pola istirahat

20

Data Ds :

Etiologi

Masalah

Pecahnya pembuluh darah otak

Gangguan pola interaksi

♠ Tidak bias bicara Do :

Penurunan perfusi jaringan otak

♠ Tidak

bias Iskemia

mendengar

Metabolisme anaerob Asam laktat Edema otak Perfusi otak menurun dan nekrosis jaringan otak Kesadaran menurun Gangguan pola interaksi

B. DIAGNOSA DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 9 Prioritas diagnosa 1) Meningkatkan atau mengembalikan pola istirahat tidur pasien kenormalnya 2) Pola aktivitas klien dapat berjalan normal 3) Menormalkan kembali pola eliminasi pasien 4) Interaksi pasien kembali normal

21

22

No. 1.

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan/Kriteria Hasil

9 Tanggal 15/03/06 beri susu hangat dan 9 Mengatur pola tidur

Gangguan pola istirahat / tidur s/d Tujuan: istirahat/ tidur terpenuhi kegelisahan d/d:

makanan ringan 1 jam sebelum tidur jam 9 Meningkatkan tidur

Criteria Hasil: 9 Klien mengatakan tidur mulai teratur

Ds : - klien tidur tidak teratur

Rasional

Intervensi

21.00 setiap hari, TTD Ns. Aurelius, S.kep 9 Tanggal

setelah 1 minggu dilakukan tindakan

Do : - klien badrast

15/03/06

beri

9 Mengurangi gangguan tidur

obat

analgesic/sedative 15 menit setelah makan jam 21.15 setiap hari TTD Ns. Aurelius, S.kep

2.

9 Tanggal

Gangguan aktivitas s/d kelumpuhan Tujuan: aktivitas terpenuhi

21/03/06

latih

klien

untuk 9 Meminimalkan atrofi otot

d/d:

Criteria Hasil:

menggerakan baian tubuhnya sebelah kiri 9 Meningkatkan sirkulasi

Ds : - tidak bisa bicara

9 Klien mengatakan dapat bergerak kemabli

jam 09.00 setiap hari TTD Ns. Aurelius, 9 Membantu mencegah kotraktur

- lumpuh sebelah kiri do : - tidak bias bergerak

badan

dalam waktu 30 hari dilakukan tindakan

S.kep

9 Klien mengatakan bahwa kleumpuhan mulai berkurang dalam waktu 25 hari dilakkukan tindakan

23

No. 3.

Perencanaan

Diagnosa Keperawatan Gangguan

pola

eliminasi

Tujuan/Kriteria Hasil s/d Tujuan : eliminasi klien kembali

Rasional

Intervensi

9 Tanggal 15/03/06 beri makanan yang 9 Membantu melunakan feces

normal

kelumpuhan d/d:

dengan

mengandung banyak serat dan pemberian 9 Meningkatkan pergerakan usus

Ds : frekuensi BAB tidak teratur

Criteria hasi:

cairan sesuai kebutuhan jam 09.00 setiap 9 Meningkatkan eliminasi

Do : klien BAK di tempat tidur

9 Klien

mengatakan

bahwa

BABnya

9 Membantu mengeluarkan feces

hari TTD Ns. Aurelius, S.kep

teratur setelah 2 minggu dilakukan 9 Tanggal 15/03/06 pasang kateter untuk 9 Membantu mengeluarkan urine BAK klien jam 05.00 TTD Ns. Aurelius, 9 Menurunkan

tindakan 9 Klien mengatakan sudah tidak BAK

S.kep

resiko

peningkatan

tekanan ginjal dan infeksi 9 Mencegah stasis/retensi urine

ditempat tidur setelah 5 hari dilakukan tindakan 4.

9 Tanggal 15/03/06 latih pasien untuk 9 Menghilangkan

Gangguan interaksi s/d terganggunya Tujuan: aktivitas terpenuhi nervus VIII, IX dan X d/d::

Criteria Hasil:

menggerakan

Ds : tidak dapat

9 Klien dapat bergerak kemabli dalam

sedikit jam 09.00 setiap hari TTD Ns.

menggerakan

mulutnya Do : tidak dapat

sedikit

demi

9 Klien menyatakan bahwa kleumpuhan 9 Tanggal

15/03/06 dengan

sehubungan dengan ketidakmampuan untuk berkomunikasi

lakukan ahli

saraf

tindakan dalam

akan tidak terpenuhinya dengan segera

mulai berkurang dalam waktu 25 hari

kolaborasi

dilakkukan tindakan

pemberian obat jam 12.00 setiap hari TTD 9 Mungkin Ns. Aurelius, S.kep

kemampuan berkomunikasi menghilangkan terganggu

24

pasien

9 Menghilangkan perasaan takut pasien

Aurelius, S.kep

waktu 30 hari dilakukan tindakan mendengar

mulutnya

ansietas

diperlukan spastisitas

untuk yang

No. 1.

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Gangguan pola istirahat / tidur s/d kegelisahan 9 Tanggal 15/3/06 jam 21.00 pemberian Ds : tidur belum teratur d/d:

susu

Ds : - klien tidur tidak

secukupnya

teratur

hangat

dan serta

mkanan pemberian

ringan Do : klien masih badrast obat A : belum tercapai

analgesic/sedatif

total

lanjutkan tindakan

P : lanjutkan tindakan − Pemberian susu hangat dan makanan ringan

Do : - klien badrast

secukupnya sebelum tidur − Pemberian obat anal gesik/sedative 2.

Gangguan aktivitas s/d kelumpuhan d/d: Ds : - tidak bisa bicara - lumpuh sebelah kiri

9 Tanggal 21/03/06 jam 09.00 melatih Ds : - belum bias bicara masih lumpuh klien untuk menggerakan tubuhnya

badan

yang sebelah kiri

sebelah kiri badan Do : - klien belum bias bergerak

do : - tidak bias bergerak

A :

belum tercapai lanjutkan tindakan

P :

lanjutkan tindakan - melatih klien untuk menggerakan tubuhnya sebelah kiri

25

No. 3.

Diagnosa Keperawatan Gangguan pola eliminasi s/d kelumpuhan d/d: Ds : frekuensi BAB tidak teratur Do : klien BAK di tempat tidur

Implementasi

Evaluasi

9 Tanggal 15/3/06 pemasangan kateter Ds : frekuensi BAB belum teratur Do : pasien

jam 05.00

menggunakan kateter

9 Tanggal 15/3/06 jam 09.00 pemberian A : belum tercapai makanan yang berserat dan bergizi P : lanjutkan tindakan 9 Pemberian makanan yang berserat

melalui selang NGT

9 Masih menggunakan kateter 4.

Gangguan interaksi s/d terganggunya nervus 9 Tanggal

15/03/06

melatih

pasien Ds : belum dapat menggerakan mulutnya

VIII, IX dan X d/d::

menggerakan

Ds : tidak dapat menggerakan mulutnya

demisedikit untuk melatih otot-otot A : tindakan belum tercapai

Do : tidak dapat mendengar

mulut klien 9 Tanggal

mulutnya

sedikit Do : belum dapat mendengar P : lanjutkan tindakan

15/03/06

pemberian

relaksasi otot (baklofen)

obat

9 Melatih klien menggerakan mulutnya sedikit demisedikit 9 Pemberian obat relaksasi otot (baklofen)

26

No. 1.

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Gangguan pola istirahat / tidur 9 Tanggal 15/3/06 jam 21.00 pemberian susu hangat dan Ds : tidur belum teratur s/d kegelisahan d/d:

mkanan

ringan

Ds : - klien tidur tidak

analgesic/sedatif

secukupnya

serta

pemberian

obat Do : klien masih badrast A : belum tercapai

teratur

total

lanjutkan tindakan

P : lanjutkan tindakan − Pemberian

Do : - klien badrast

susu

hangat

secukupnya sebelum tidur

27

dan

makanan

ringan

− Pemberian obat anal gesik/sedative

2.

Gangguan

s/d 9 Tanggal 21/03/06 jam 09.00 melatih klien untuk menggerakan Ds : - belum bias bicara masih lumpuh

aktivitas

kelumpuhan d/d:

tubuhnya yang sebelah kiri

sebelah kiri badan

Ds : - tidak bisa bicara - lumpuh kiri

Do : - klien belum bias bergerak sebelah

A :

badan

belum tercapai lanjutkan

tindakan

do : - tidak bias

P :

bergerak

lanjutkan tindakan - melatih klien untuk menggerakan

tubuhnya sebelah kiri

No. 3.

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Gangguan pola eliminasi s/d 9 Tanggal 15/3/06 pemasangan kateter jam 05.00

9 Tanggal 15/3/06 jam 09.00 pemberian makanan yang berserat Do : pasien

kelumpuhan d/d: Ds : frekuensi

Ds : frekuensi BAB belum teratur

BAB

tidak

dan bergizi melalui selang NGT

menggunakan kateter

A : belum tercapai

28

teratur

P : lanjutkan tindakan 9 Pemberian makanan yang berserat

Do : klien BAK di tempat 9 Tanggal 15/03/06 melatih pasien menggerakan mulutnya

tidur

9 Masih menggunakan kateter

sedikit demisedikit untuk melatih otot-otot mulut klien 9 Tanggal 15/03/06 pemberian obat relaksasi otot (baklofen)

4. Gangguan

interaksi

s/d

terganggunya nervus VIII, IX

Ds : belum dapat menggerakan mulutnya

dan X d/d::

Do : belum dapat mendengar

Ds : tidak

dapat

A : tindakan belum tercapai P : lanjutkan tindakan

menggerakan

9 Melatih

mulutnya Do : tidak

dapat

klien

menggerakan

mulutnya

demisedikit 9 Pemberian obat relaksasi otot (baklofen)

mendengar

29

sedikit

30