Askep Stroke Contoh.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE APLIKASI NANDA, NOC, NIC A.

PENGERTIAN

Stroke dapat didefinisikan sebagai defisit neurologi yang yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cerebrovaskular Disease ( CVD), yaitu gangguan neurology yang sering terjadi pada orang dewasa (Huddak & Gallo, 1996). Penyakit ini merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Amerika Serikat, setelah penyakit jantung dan kanker. Penyakit CVD menyangkut semua proses patologi yang mengenai pembuluh darah otak. Sebagian besar CVD terjadi karena trombosis, embolisme, atau hemoragi. Mekanisme masing-masing etiologi ini berbeda, tetapi akibatnya sama, yaitu iskhemia atau hipoksia pada area otak setempat. Iskemia dapat menyebabkan nekrosis otak (infark). B.

TANDA DAN GEJALA

Pasien dengan penyakit vascular dapat menunjukkan TIA (Transient Ischemic Attact). Ini merupakan defisit neurology yang dapat sembuh dalam 24 jam, durasi rata-rata adalah 10 menit, setelah itu gejala-gejala hilang. Pasien juga dapat menunjukkan defisit neurologik iskemik reversible. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA yang berlangsung lebih dari 24 jam, tetapi akhirnya dapat sembuh sempurna. Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung pada pembuluh yang terkena. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena, pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, hemiplegi, hemianestesia, gangguan bicara, dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar, maka akan terjadi pening, diplopia, semutan, kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang pandang, dan disatria (gangguan pada otot bicara ). Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke :

Masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilaku

Korban stroke dapat memperlihatkan masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke. Emosinya dapat labil; misalnya pasien mungkin menangis, namun pada saat berikutnya tertawa tanpa sebab yang jelas atau kontrol. Toleransi terhadap stress mungkin menurun. Stress kecil pada status pre stroke akan dirasakan sebagai masalah besar setelah mengalami stroke. Keluarga mungkin tidak memahami perubahan perilaku tersebut. korban stroke dapat menggunakan kata-kata kasar pada staff keperawatan atau dengan anggota keluarga mereka. Peran perawat untuk membantu keluarga untuk memahami perilaku tersebut. dan melakukan modifikasi perilaku pasien seperti mengendalikan situasi di lingkungan, memberikan waktu istirahat sepanjang siang hari untuk mencegah pasien dari kelelahan yang berlebihan, memberi umpan balik positif untuk perilaku yang dapat diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan pengulangan ketika pasien sedang berusaha untuk belajar kembali suatu ketrampilan. Korban stroke mungkin menunjukkan frustasi yang berlebihan terhadap kekurangan yang dialaminya. Kemungkinan tidak ada defisit yang menyebabkan lebih frustasi pada pasien dan mencoba untuk menyampaikannya daripada kesulitan pasien untuk berkomunikasi. Dysphasia dapat berupa dysphasia motorik atau dysphasia sensorik atau keduanya. Jika daerah otak yang mengalami trauma pada atau dekat dengan area broca’s kiri, maka memori pola motorik bicara akan terpengaruh. Hal ini menyebabkan timbulnya aphasia motorik, dimana pasien memahami bahasa yang didengar tetapi tidak mampu menggunakannya dengan baik. Dysphasia reseptif biasanya adalah akibat cedera pada area wernicke’s kiri yang merupakan pusat kontrol untuk pengenalan bahasa yang diucapkan. Akibatnya pasien tidak mampu untuk memahami bahasa yang diucapkan. Adanya kedua dysphasia ekspresif dan dysphasia reseptif disebut sebagai dysphasia global. Penting bagi perawat agar menyampaikan pada keluarga bahwa pasien mengalami dysphasia bukan berarti pasien mengalami kerusakan intelektual. Komunikasi pada beberapa keadaan harus diupayakan untuk dilakukan, yaitu dengan cara menulis, menunjuk, chart alfabeth, atau menggunakan isarat tubuh.

C.

PATOFISIOLOGI

Berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibedakan menjadi dua macam,yaitu 1. Stroke Iskhemik Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri sehingga menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik ) hingga menimbulkan nekrosis. 87 % kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan yang berupa thrombus atau embolus. Trombus adalah

gumpalan/sumbatan yang bers\asal dari pembuluh darah otak. Embolus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat lain, misalnya jantung atau arteri besar lainnya. Faktor lain yang berpengaruh adalah denyut jantung yang irreguler (atrial fibrillation) yang merupakan tanda adanya sumbatan dijantung yang dapat keluar menuju otak. Adanya penimbunan lemak pada pembuluh darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko terjadinya stroke iskhemik. 2. Stroke Hemoragi Stroke yang terjadi sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang rapuh diotak. Dua tipe pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan stroke hemoragi, yaitu ; aneurysms dan arteriovenous malformations (AVMs). Aneurysms adalah pengembangan pembuluh darah otak yang semakin rapuh sehingga data pecah. Arteriovenous malformations adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, sehingga mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak. 87 % stroke diakibatkan oleh obstruksi vaskuler (trombi atau emboli), mengakibatkan iskemia dan infark. Sekitar 17 % kasus stroke adalah hemoragi yang diakibatkan oleh penyakit vascular hipertensif (yang menyebabkan hemoragi intraserebral), ruptur anuerisme, atau malformasi arteriovenosa (AVM). Stroke trombotik terjadi mendadak dan pada awalnya sempurna atau berkembng selama beberapa waktu, tergantung pada berapa banyak darah yang dapat melewati lumen vaskuler. Baik stroke embolik maupun hemoragik secara khas terlihat mendadak dan berkembang dengan cepat selama beberapa menit atau jam. Biasanya hanya memberikan sedikit tanda atau tidak sama sekali. Stroke adalah penyakit gangguan peredaran darah keotak, baik yang disebabkan oleh karena penyumbatan maupun perdarahan, keduanya sangat membahayakan sel otak yang disuplay darah oleh arteri tersebut. Pada stroke iskhemia, penyumbatan dapat mengakibatkan terputusnya aliran darah keotak sehingga menghentikan suplay oksigen, glukosa, dan nutrisi lainnya kedalam sel otak yang mengalami serangan. Bila terhentinya suplay darah ini terjadi selama satu menit dapat mengarah pada gejala – gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran., jika kekurangan oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit, dapat menyeabkan nekrosis mikroskopis neuron – neuron, area nekrotik disebut infark.. Pada perdarahan intracranial, darah berasal dari robeknya pembuluh darah yang kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan sekelilingnya. Bila darah yang terkumpul banyak, dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial, Pada saat yang sama, perdarahan dapat juga menyebebkan terhentinya supplay oksigen dan nutrisi kedaerah yang terkena. Fase akut dari stroke umumnya dihitung sejak pasien dirawat sampai keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48 – 72 jam pertama sejak pasien masuk rumah sakit, tetapi kadang – kadang bisa lebih dari 72 jam. Selama fase ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertahankan fungsi vital pasien dan mencegah terjadinya kerusakan sel otak lebih lanjut. Selain kedua hal tersebut diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa kecacatan fisik, mental dan sosial. Stroke karena embolus dapat merupakan akibat bekuan darah, plak ateromatosa fragmen, lemak atau udara. Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung, sekunder dengan infark miokard atau fibrilasi atrium. Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke

trombolitik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteria serebral madiana. Jika etiologi stroke adalah hemoragi, maka faktor pencetusnya biasanya adalah hipertensi. Abnormalitas vascular seperti AVM dan anuerisma serebral lebih rentan terhadap ruptur dan menyebabkan hemoragi pada keadaan hipertensi. Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombotik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteri serebral mediana. Arteri ini terutama mensuplai aspek lateral hemisfer serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan defisit kolateral motorik dan sensorik. Jika infark hemisfer adalah dominan, maka akan terjadi masalah-masalah bicara dan timbul disfasia. Dengan stroke trombotik atau embolik, maka besarnya bagian otak yang mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dimana stroke akan meluas setelah serangan pertama. Dapat terjadi edema serebral massif dan peningkatan tekanan intra cranial (TIK) pada titik herniasi dan kematian setelah trombotik terjadi pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat serangan. Karena stroke trombotik sering disebabkan aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa mendatang pada pasien yang sudah pernah mengalaminya. Dengan stroke embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami stroke hemorhagi jika penyebabnya tidak ditangani. Jika luas jaringan otak yang rusak akibat stroke hemorhagi tidak besar dan bukan pada tempat yang vital, maka pasien dapat pulih dengan defisit minimal. Jika hemorhagi luas atau terjadi pada daerah yang vital, pasien mungkin tidak dapat pulih. Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi adalah : 1.

Tekanan darah tinggi

2.

Diabetes Melitus

3.

Merokok

4.

Penyakit arteri carotis dan perifer

5.

Atrial Fibrilation

6. Penyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung congenital, jantung koroner, kardiomegali, kardiomyopathy) 7.

Transient Ischemic Attack (TIA)

8.

Hiperkolesterolemia

9.

Sickle Cell Disease

10. Obesitas dan kurang aktivitas 11. Penggunaan alcohol 12. Penggunaan obat – obatan terlarang Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah :

1.

Usia Semakin bertambah usia, semakin meningkatkan resiko stroke.

2.

Jenis kelamin Laki – laki mempunyai resiko lebih besar untuk menderita stroke dibandingkan wanita.

3.

Riwayat keluarga

4.

Pernah mengalami stroke

Ada 3 komplikasi utama pada hemorhagik subarakhnoid yang mungkin disebabkan oleh stroke, kelainan pembuluh darah, atau aneurisme. Kondisi-kondisi ini adalah vasospasme, hidrosefalus, dan disritmia. Selain itu pasien dengan stroke yang mendapat terapi antikoagulasi beresiko untuk mengalami perdarahan di tempat lain, kewaspadaan dan intervensi dini dibutuhkan untuk mencegah komplikasi yang serius.

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Scan tomography computer bermanfaat untuk membandingkan lesi cerebrovaskuler dan lesi non vaskuler. Misalnya saja hemorhagi subdural, abses otak, tumor, atau hemorhagi intraserebral dapat terlihat pada CT Scann. Daerah infark mungkin belum terlihat dengan CT Scann dalam 48 jam. Angiography pernah digunakan sebelum adanya CT Scann. Untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler. Penting untuk diketahui apakah terdapat hemorhagi, karena informasi ini dapat membantu dokter memutuskan apakah dibutuhkan pemberian antikoagulasi pada pasien atau tidak. Pencitraan resonan magnetic (MRI) juga dapat membantu dalam membandingkan diagnosa stroke. Pemeriksaan EKG dapat membantu menentukan apakah terddapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke; bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi; dan hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi seperti endokarditis bacterial sub akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan TIK, mungkin dilakukan pungsi lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal yang dikeluarkan, biasanya diduga terjadi henorhagi subarakhnoid.

E.

MANAJEMEN TERAPI

Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible sentral jaringan otak. Disekitar zona jaringan yang mati ini, mungkin ada jaringan yang masih dapat diselamatkan. Tindakan awal harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsure yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa, dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas darah arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hipoglikemia

dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaaan glukosa darah. Tekanan perfusi serebral merupakan cerminan tekanan darah sistemik, TIK, masih berfungsinya autoregulasi pada otak dan irama serta frekuensi jantung. Parameter yang paling mudah untuk dikontrol secara eksternal adalah irama, frekuensi jantung, dan tekanan darah. Disritmia biasanya dapat diperbaiki. Penyebabpenyebab takhikardi seperti demam, nyeri, dan dehidrasi yang dapat ditangani. Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respon alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskuler, namun hal ini merusak otak. Respon destruktif seperti edema, atau atrial spasme, kadang dapat dicegah atau diatasi. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hiperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Sebagai penatalaksanaan digunakan diuretic osmotic, seperti manitol, dan mungkin juga deksametason, meskipun penggunaannya masih controversial. 1.

Intervensi Pembedahan

Episode iskemik transience sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke, karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan penyakit aterosklerosis pembuluh dara ekstrakranial atau intrakranial kemungkinan akan menjalani pembedahan. Pembedahan baypass cranial mencakup pembentukan anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan intrakranial adalah anastomosis, arteri temporalis superior ke arteri serebral mediana (STA-MCA). Sehingga terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebral mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan dengan harapan dapat mencegah stroke di masa mendatang pada orang-orang dengan iskemia serebral, vokal unilateral yang menunjukkan TIA. 2.

Pencegahan Komplikasi

Perawat akan memegang peranan yang signifikan dalam pencegahan komplikasi yang berhubungan dengan immobilitas, hemiparese, atau defisit neurology yang disebabkan oleh stroke. Tindakan pencegahan adalah penting, terutama pada infeksi saluran kemih, pneumonia aspirasi, nyeri karena tekanan, kontraktur, tromboplebitis, dan abrasio kornea.

F.

MASALAH YANG LAZIM MUNCUL PADA PASIEN

1.

Pola napas tidak efektif : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik: -

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

-

Penurunan pertukaran udara per menit

-

Menggunakan otot pernafasan tambahan

-

Nasal flaring

-

Dyspnea

-

Orthopnea

-

Perubahan penyimpangan dada

-

Nafas pendek

-

Assumption of 3-point position

-

Pernafasan pursed-lip

-

Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

-

Peningkatan diameter anterior-posterior

-

Pernafasan rata-rata/minimal

§ Bayi : < 25 atau > 60 § Usia 1-4 : < 20 atau > 30 § Usia 5-14 : < 14 atau > 25 § Usia > 14 : < 11 atau > 24 -

Kedalaman pernafasan

§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat § Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg -

Timing rasio

-

Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : -

Hiperventilasi

-

Deformitas tulang

-

Kelainan bentuk dinding dada

-

Penurunan energi/kelelahan

-

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

-

Obesitas

-

Posisi tubuh

-

Kelelahan otot pernafasan

-

Hipoventilasi sindrom

-

Nyeri

-

Kecemasan

-

Disfungsi Neuromuskuler

-

Kerusakan persepsi/kognitif

-

Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

-

Imaturitas Neurologis

2. Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral : penurunan sulpai oksigen sebagai akibat dari kegagalan mensuplai jaringan sampai (NANDA, hal 191) Faktor yang berhubungan : ¨ Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler ¨ Masalah pertukaran ¨ Penurunan aliran darah vena atau arteri Karakteristik : ¨ Perubahan bicara ¨ Perubahan reaksi pupil ¨ Kelemahan ekstremitas atau paralysis ¨ Gangguan status mental ¨ Kesulitan menelan ¨ Perubahan respon motorik ¨ Perubahan perilaku 3. Hipertermi : temperatur tubuh meningkat diatas rentang normal (NANDA, hal 95; Domain 11; klas 6) Faktor yang berhubungan : ¨ Proses penyakit atau trauma ¨ Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan berkeringat Karakteristik : ¨ Peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal ¨ Kejang

¨ Kulit kemerahan ¨ Peningkatan RR ¨ Takhikardi ¨ Teraba hangat 4. Intoleransi aktivitas : penurunan fungsi fisiologi atau psikologi untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari (NANDA,hal.13;Domain 4;Klas 4) Faktor yang berhubungan : ¨ Bed rest atau immobilitas ¨ Kelemahan umum ¨ Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ¨ Gaya/pola hidup yang menetap Karakteristik : ¨ Melaporkan kelemahan secara verbal ¨ Nadi abnormal atau perubahan tekanan darah saat beraktivitas ¨ Perubahan EKG yang menunjukkan adanya aritmia atau iskemi ¨ Ketidaknyamanan saat latihan atau dispnea 5. Kerusakan komunikasi verbal : penurunan, hambatan, ketidakmampuan untuk menerima proses,mengirimkan dan menggunakan bahasa isarat (NANDA, hal. 43) Faktor yang berhubungan : ¨ Penurunan sirkulasi ke otak ¨ Kerusakan system saraf sentral (SSP) ¨ Kerusakan persepsi Karakteristik : ¨ Menolak berbicara ¨ Disorientasi terhadap orang, tempat, waktu ¨ Tidak mampu berbicara banyak ¨ Tidak dapat bicara ¨ Kesulitan bicara

¨ Verbalisasi tidak sempurna ¨ Kesulitan mengucapkan kata atau kalimat (aphonia, dyslalia, dysarthria) ¨ Kesulitan mengekspresikan fikiran secara verbal (aphasia, dysphasia, apraksia, dysleksia) ¨ Dyspnea ¨ Kurangnya kontak mata atau kesulitan berkonsentrasi ¨ Gagap ¨ Penurunan penglihatan sebagian atau total ¨ Ketidakmampuan atau kesulitan mengekspresikan bahasa tubuh atau mimik ¨ Kesulitan mempertahankan pola komunikasi 6. Kerusakan mobilitas fisik : keterbatasan dalam kemandirian atau pergerakan tubuh, keterbatasan satu atau lebih pergerakan ekstremitas (NANDA, hal. 117) Faktor yang berhubungan : ¨ Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf ¨ Intoleransi aktivitas atau penurunan kekuatan dan daya tahan Karakteristik ; ¨ Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari ¨ Pergerakan tidak terkoordinasi ¨ Keterbatasan melakukan ROM ¨ Kesulitan dalam merubahan posisi ¨ Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah pendek, kaki diseret) ¨ Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon ¨ Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan ¨ Pergerakan lambat ¨ Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan 7. Sindroma defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting : kerusakan kemampuan dalam melakukan aktivitas mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting secara mandiri (NANDA, hal. 151-154) Faktor yang berhubungan :

¨ Kelemahan ¨ Kerusakan kognitif atau perceptual ¨ Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf Karakteristik : ¨ Ketidakmampuan untuk mandi ¨ Ketidakmampuan untuk berpakaian ¨ Ketidakmampuan untuk makan ¨ Ketidakmampuan untuk toileting 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : kekurangan intake nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (NANDA, hal. 124) Faktor yang berhubungan : ¨ Ketidakmampuan untuk memasukkan makanan atau mengabsorbsi nutrisi Karakteristik : ¨

Berat badan kurang dari 20% atau lebih dari ideal terhadap TB

¨

Kehilangan berat badan dengan intake makanan adekuat

¨

Melaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)

¨

Kram abdomen

¨

Ketidakmampuan menelan makanan

¨

Melaporkan perubahan sensasi rasa

¨

Melaporkan kurangnya makanan

¨

Merasa kenyang segera setelah menelan makanan

¨

Tidak tertarik untuk makan

¨

Kurang informasi, misinformasi

¨

Konjungtiva dan membran mukosa pucat

¨

Tonus otot buruk

¨

Menolak untuk makan

¨

Sakit rongga mulut, inflamasi

¨

Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan atau makan

¨

Kehilangan rambut yang berlebihan

¨

Bising usus yang berlebihan

G.

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaborasi

Rencana Perawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

1

NOC :

NIC :

v Respiratory status : Ventilation

D. Airway Management

v Respiratory status : Airway patency

· Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

v Vital sign Status Batasan karakteristik:

Kriteria Hasil :

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

- Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

- Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-

v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang mayo bila perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada mayo · Berikan bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

posterior

Lembab

- Pernafasan rata-rata/minimal

· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

§ Bayi : < 25 atau > 60 § Usia 1-4 : < 20 atau > 30 § Usia 5-14 : < 14 atau > 25

· Monitor respirasi dan status O2

§ Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan

Terapi Oksigen

§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

§ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

v Pertahankan jalan nafas yang paten

- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

v Atur peralatan oksigenasi v Monitor aliran oksigen v Pertahankan posisi pasien

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada

v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

- Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan

Vital sign Monitoring 

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR



Catat adanya fluktuasi tekanan darah



Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri



Auskultasi TD pada kedua lengan dan

- Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

bandingkan 

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas



Monitor kualitas dari nadi



Monitor frekuensi dan irama pernapasan



Monitor suara paru



Monitor pola pernapasan abnormal



Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit



Monitor sianosis perifer



Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)



Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

- Imaturitas Neurologis

2

Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral

Tujuan : • Perfusi Jaringan : Perifer :rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan.

• Management Sensasi Perifer Monitor adanya parastesi mati rasa dan tengling Monitor sataus cairan termasuk intake dan output

• Status neurologi : rentang dimanan sistem saraf pusat dan perifer menerima, memproses dan merspon stimulus internal dan eksternal.

-

• Status Sirkulasi : rentang dimana aliran darah tidak terhambat, satu arah dan pada tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmuner dan sitemik.

Catat perubahan dalam penglihatan

• Kemampuan Kognitif : kemempuan untuk menjalankan proses mental secara komplek

Kriteria Evaluasi : • Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : - Tekanan darah sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan - Tidak ada ortostatik hipotensi - Tidak ada bruit pembuluh darah besar - Tidak ada tanda-tanda PTIK ( tidak lebih dari 15 mmHg ) • Mendemonstrasikan kemempuan kognitif yang ditandai dengan : - Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan

Monitor fungsi bicara

Upayakan suhu dalam batas normal Monitor GCS secara teratur

• Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK ) Monitor TIK pasien dan neurologi, bandingkan dengan keadaan normal Monitor tekanan perfusi serebral Posisikan kepala agak tinggi dan dalam posisi anatomis Pertahankan keadaaan tirah baring Pantau tanda-tanda vital Kolaborasi pemberian oksigen, obat antikoagulasi, obat antifibrolitik, antihipertensi, vasodilatasi perifer, pelunak feses sesuai indikasi.

kemampuan - Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi -

Memproses informasi

- Membuat keputusan dengan benar • Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang utuh - Tingkat kesadaran mambaik - Tidak ada gerakangerakan involunter 3

Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: · kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal · serangan atau konvulsi (kejang) ·

kulit kemerahan

·

pertambahan RR

·

takikardi

· saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan : -

penyakit/ trauma

NOC : Thermoregulation

NIC :

Kriteria Hasil :

Fever treatment

v Suhu tubuh dalam rentang normal

§ Monitor suhu sesering mungkin

v Nadi dan RR dalam rentang normal

§ Monitor IWL

v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

§ Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tekanan darah, nadi dan RR § Monitor penurunan tingkat kesadaran § Monitor WBC, Hb, dan Hct § Monitor intake dan output § Berikan anti piretik § Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

-

peningkatan metabolisme

§ Selimuti pasien

-

aktivitas yang berlebih

§ Lakukan tapid sponge

-

pengaruh medikasi/anastesi

§ Berikan cairan intravena

ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat -

terpapar dilingkungan panas

-

dehidrasi

-

pakaian yang tidak tepat

§ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila § Tingkatkan sirkulasi udara § Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation § Monitor suhu minimal tiap 2 jam § Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu § Monitor TD, nadi, dan RR § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi § Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan

dan penanganan emergency yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah § Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor kualitas dari nadi § Monitor frekuensi dan irama pernapasan § Monitor suara paru § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign 4

Intoleransi aktivitas

Tujuan : • Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas • Daya tahan :tingkat dimana energi memampukan pasien untuk beraktivitas • Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan pasien sesuai energi yang dimiliki Kriteria evaluasi : • Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan daya tahan, konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas sehari-hari ( ADL )

Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok. • Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter • Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi • Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas • Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat

• Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna :

• Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi

Mneyadari keterbatasan energi

• Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan

Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas

• Kolaborasi ahli fisioterapi Pengelolaan energi : pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi • Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-

pilihan aktivitas • Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paliing banyak • Bantu dengan aktivitas fisik teratur • ( misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan personal ) sesuai kebutuhan • Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk meningkatkan relaksasi • Bantu pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan. 5

Kerusakan komunikasi verbal

Tujuan : • Komunikasi : kemampuan ekspresi : kemampuan untuk menerma dan mengekspresikan dan menginterprestasikan pesan verbal dan nonverbal • Komunikasi : kemampuan menerima : kemampuan untuk menerma dan mengekspresikan dan menginterprestasikan pesan verbal dan nonverbal

1. Pengaturan komunikasi • Identifikasi metode yang dapat dipahami oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar • Sediakan metode komunikasi alternatif - berikan pensil dan kertas jika pasien mampu -

gunakan bahasa isyarat

- konsultasi dengan speec terapy • Tulis metode yang digunakan pasien untuk

Kriteria evaluasi :

rencana perawatan

• Mampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode alternatif tulisan, isyarat

• Libatkan keluarga dan diskusikan masalah untuk meningkatkan kemampuan komunikasi pasien

• Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk berkomunikasi secara bertahap

• Berikan suport sistem untuk mengatsi ketidakmampuan

• Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami isi komunikasiverbal dan nonverbal • Tidak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan komunikasi

2.

Mendengar aktif

• Ajak pasien berbicara sesuai kemampuan • Rangsang timbal balik dari pasien • Dengarkan pasien dengan penuh perhatian • Berikan reinforcemen terhadap keberhasilan pencapaian tujuan

6

Kerusakan mobilitas fisik

H.

Tujuan

• Tingkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan yang bertujuan

1. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan kenyamanan serta mencegah komplikasi dari ketidakmampuan pasien untuk bangundari tempat tidur.

• Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara • Pertahankan tempat tidur aktif bersi dan nyaman • Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat ynag lain Kriteria hasil : • Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh •

pasien

• Ubah posisi pasien untuk mencegah dekubitus • Berikan fasilitas pada pasien untuk aktivitas kesukaan pasien di tempat tidur ( membaca, nonton TV ) 2. Positioning : mengubah tempat pasien atau tubuh pasien untuk

mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan aktivitas

mneingkatkan kemmapuan fungsi fisiologi dan psikologi 3. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh 4. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan kemampuan berjalan, mempertahankan dan mengembalikan fungsi otonomik dan voluntari tubuh selama tindakandan memulihkan penyakit atau injuri • Kaji kemampuan fungsional untuk mengidentifikasi kelemahan atau kekuatan • Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara bertahap • Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju gerakan aktif pada semua ekstremitas • Sokong ekstremitas pada posisi fungsional • Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama periode paralisisberikan suport untuk aktivitas bertahap dan beri respon positif untuk setiap pencapaian aktivitas yang meningkat • Libatkan keluarga dalam program terapi • Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif,

latihan resistif dan ambulasi 7

Sindroma defisit perawatan diri

Tujuan :

1.

Self care : ADL

1. Self care assistance : Mandi/ hygine : membantu pasien memenuhi kebutuhan mandi / hygine

2.

Self care : mandi

3.

Self care : berpakaian

4.

Self care : makan

2. Self care assistance : berpakaian : membantu pasien memenuhi kebutuhan berpakaian

5.

Self care : hygine

6.

Self care : oral hygine

7.

Self care : toileting

3. Self care assistance : makan membantu pasien memenuhi kebutuhan makan

Intervensi : · Kaji kebutuhan pasien secara menyeluruh

4. Self care assistance : toileting membantu pasien memenuhi kebutuhan toileting

· Ketahui tingkat ketidakmampuan pasien untuk perawatan diri

Kriteria evaluasi :

· Pahami bahasa tubuh pasien yang menunjukkan ketidaknyamanan

• Kebutuhan ADL tepenuhi ( dengan bantuan ) • pasien kooperatif dalam perawatan diri sesuai kemampuan • Keadaan tubh bersih, tidak berbau dan pasien mengekpresikan perasaan nyaman dalam tubuhnya.

· Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri · Pertahankan dukungan sikap ynag tegas, berikan kesempatan pasien untuk melakukan aktivitas / berpartisipasi dalam kegiatan perawatan diri sesuai kemampuan · Berikan umpan balik positif terhadap upaya yang dilakukan dan pencapaian tujuan · Libatkan keluarga dalam pemberian suport sistem

8

Ketidakseimbangan nutrisi

Tujuan :

1. Penegelolaan gangguan

kurang dari kebutuhan tubuh

• Status nutrisi : tingkatan dimana nutrisi tersedia untuk memnuhi kebutuhan metabolik • Status nutrisi : asupan makan dan cairan : jumlah makana dan cairan yang diambil tubuh selama 24 jam • Status nutrisi : nilai nutrisi : keadekuatan nutrisi yang diambil tubuh

Kriteia evaluasi :

makan : pencegahan dan penanganan restriksi diit yang parah dan aktivitas berlebihan atau makan dalam juumlah banyak dalaam satu waktu dan berhenti makan makanan dan cairan a. Beri motivasi pasien untuk mengurangi aktivitas berlebihan b. Dukung pasien untuk mengkonsumsi makanan dengan porsi kecil tapi sering

• mendemonstrasikan status nutrisi : asupan makanan, caiaran dan nutrisi yang ditandai dengan makanan oral, pemberian melalui NGT, atau Total Parenteral Nutrition ( NTP ), asupan cairan oral atau iv

c. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyajian nutrisi yang menarik

• mendemonstrasikan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan

a. Dukung pasien untuk perawatan gigi dan mulut

• tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

b. Berikan pasien makan dan minuman ringan bernutrisi, TKTP yang siap dikonsumsi

I.

2. Pengelolaan gangguan nutrisi : bantuan atau pemberianasupan diit makanan dan cairan yang seimbang

c. Ajarkan pasien bagaimana cara menyimpan makanan d. Beri umpan balik untuk motivasi kebutuhan nutrisi e. Libatkan keluarga dalam pemberian suport dan program terapi f. Pertahankan nutrisi

adekuat 3. Bantuan kenaikan berat badan : pemfasilitasan pencapaian berat badan a. Pertahankan pencatatan berat badan harian b. Libatkan pasien dan keluarga dalam pertambahan dan pengurangan berat badan