Askep Stroke Icu.docx

Asuhan Keperawatan pada Tn.D Dengan Diagnosa Stroke Di R.ICU RSUDAM Bandar Lampung Ruang

: ICU

No. RM

: 03.42.41

Indentitas Klien Nama

: Tn. D

Umur

: 58 thn

Pekerjaan

: PNS

Status

: Kawin

Pendidikan

: Sarjana

Alamat

: Jl. Purnawirawan No. 8 Gedung meneng Raja Basa, Balam

Agama

: Islam

Tgl masuk

: 11 Februari 2010

Tgl pengkajian: 15 Februari 2010

1. Pengkajian Primer -

Air Way  Terdapat sekret  Terpasang ETT  Reflek menelan lemah  Reflek batuk lemah  Terpasang O2 2 ltr/mnt

-

Breathing  Sesak nafas  Ronchi -/ Irama nafas tidak teratur  Pernafaan dangkal  RR 26 x / mnt

-

Circulation  TD 136/70 mmHg  HR 74 x / mnt  Suhu 38oC

 Keluar keringat dingin  Konjungtiva anemis  CRT > 3 dtk -

Disability  GCS E:3 M:3 V(ETT)  Kesadaran Stupor  Pupil isokor dengan diameter 2 mm / 2 mm  Reflek cahaya positif

Data subjektif Pengkajian Sekunder 1. Riwayat Penyakit Sekarang -

Keluhan utama : penurunan kesadaran

-

Riwayat Penyakit Sekarang Pada saat pengkajian pada tanggal 15 februari 2010 pukul 11.00 WIB klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS (E:3 M:3 V(ETT)), pernafasan cepat dan dangkal, RR 26x/mnt, irama tidak teratur, terpasang TT, O2 2 ltr/mnt dan terpasang kateter, TD 136/70 mmHg, S 38oC, HR 74x/mnt, kesadaran stupor.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di Rumah Sakit Santo Borromeus Bandung, karena tidak ada perkembangan klien dirujuk ke RS Abdoel Moeloek. 3. Riwayat Psikologis 1. Klien tidak memiliki perilaku yang beresiko seperti merokok, minum kopi, suka begadang hingga larut malam 2. Pekerjaan : PNS 3. Dukungan : dukunan dari keluarga,lingkungan, dan lat kesehatan sangat mendukung kesembuhan klien.

PENGKAJIAN FISIK 1. Pemeriksaan Umum Kesadaran : Stupor GCS E:3 M:3 V(ETT) TD

: 136/70 mmHg

HR

: 74 x / mnt

RR

: 26 x /mnt

S

: 38,0o C

BB

: 70 kg

TB

: 172 cm

2. Pemeriksaan Fisik Persistem a. Sistem Penglihatan 1. Posisi mata

: Simetris

2. Kelopak mata

: Normal

3. Pergerakan bola mata

: Positif ada pergerakan

4. Konjungtiva

: Anemis

5. Kornea

: hitam

6. Sclera

: An Ikterik

7. Pupil

: Isokor dengan ukuran 2mm/2mm

8. Lapang pandang

: Tidak terkaji

9. Ketajaman penglihatan

: Tidak terkaji

10. Pemakaian alat bantu/ penglihatan 11. Reflek cahaya

: Tidak ada

: +/+

b. Sistem Pendengaran 1. Bentuk telinga

: Simetris

2. Karakteristik Serum

: Tidak ada

3. Tanda-tanda radang

: Tidak ada

4. Fungsi pendengaran

: Tidak terkaji

5. Pemakaian alat bantu dengar

: Tidak ada

c. Sistem Pernafasan 1. Jalan nafas

: Terdapat sekret

2. Pernafasan

: sesak

3. Frekuensi

: 26x/mnt

4. Irama

: Tidak teratur

5. Kedalaman

: Dangkal

6. Suara Nafas

: Whezing

7. Batuk

: Lemah (negatif)

8. Terpasang O2 4 ltr/mnt 9. Posisi klien semi fowler d. Sistem Kardiovaskuler 1. Sirkulasi perifer HR

: 74x/mnt

Distensi vena jugularis

: tidak ada

Temperatur kulit

: akral teraba dingin

Suhu

: 38,0oC

2. Jantung Inspeksi

: Tidak ada benjolan tidak ada luka

Irama

: Tidak teratur

Kelainan bunyi jantung

: Tidak ada

Nyeri dada

: Tidak terkaji

Ictus Cordis

: Tidak terkaji

Kardiomegali

: Tidak terkaji

e. Sistem Neurologi GCS (E:3 M:3 V(ETT)) Tidak ada tanda-tanda iritasi : Kekuatan otot lemah f. Sistem Pencernaan Keadaan umum

: Bibir kering

Kesulitan menelan

: Lemah

Muntah

: Tidak ada

Nyeri daerah perut

: Tidak terkaji

Bising usus

: Positif 8 x/mnt timpani

Masa pada abdomen : Tidak ada Palpasi hepar

: Tidak teraba

Nyeri tekan

: Tidak terkaji

g. Sistem Imonologi Pembesaran getah bening : Tidak terdapat pembesaran getah bening pada leher, ketiak dan lipatan paha

h. Sistem endokrin nafas berbau keton

: Tidak ada

Tumor

: Tidak ada

Pembesaran kelenjar Tyroid : Tidak ada

i. Sistem Urogenital Distensi kandung kemih

: ada distensi dan urine berwarna seperti teh

Penggunaan kateter

: Terpasang kateter

Keadaan genetal

: Normal

j. Sistem Intigumen Keadaan rambut : Kekuatan

: Kuat tidak rontok

Warna

: Putih dan hitam

Kebersihan

: rambut klien bersih

Keadaan kuku Kekuatan

: Kuat

Warna

: Agak pucat

Kebersihan

: Kuku bersih

k. Sistem Muskulestekeletal Kelainan bentuk tulang dan otot

: Tidak ada

Kesulitan dalam bergerak

: Ya, karena penurunan kesadaran

Sakit pada tulang dan sendi

: Tidak terkaji

Tanda-tanda fraktur

: Tidak ada

Tonus otot

: Lemah

Tanda-tanda radang sendi

: Tidak ada

PEMERIKSAAN CT-SCAN Tanggal 01 februari 2010 

Curiga infack lacunar acut daerah basal ganglion kiri dan genucapcula interna kiri.



Tak nampak capsula interna kiri. FOTO THORAX TGL 01 februari 2010

Cors tampak sedikit besar, pulmo : hili dan corakan paru normal. Tidak tampak tandatanda edema paru atau kp aktif. Pnemonia, pleura kiri kanan tampak efusion.

Terapi obat-obatan 1. Capriaxon 1gr/12 jam IV 2. Ranitidine 1amp/12 jam IV 3. Brain act 250amp/12 jam IV 4. Bisolvon 1amp/8jam IV 5. Infus RL 20 tts / mnt 6. Aspilet 1x1 melalui oral (NGT) 7. Amdixal 1x1 melalui oral (NGT)

Analisa Data NO DATA 1 DS : DO :  Klien tampak sesak nafas  Banyak sekret dijalan nafas  Irama nafas tidak teratur  Reflek batuk lemah (-)  Reflek menelan lemah (-)  Frekuensi nafas 26x/mnt  Tepasang O2 2 ltr/mnt  Terpasang ETT  Ronchi positif  Whezing negatif  Pernafasan dangkal 2 DS : DO :  Kesadaran menurun  GCS (E:3 M:3 V(ETT))  TD 136/70 mmHg  HR 74x/mnt  Pupil Isokor 2mm / 2mm  Hasil CT-Scan:  Curiga infack lacunar acut daerah basal ganglion kiri dan genucapcula interna kiri.  Tak nampak capsula interna kiri.

3

  DS : DO :    

Klien tampak pucat Keluar keringat dingin k/u lemah GCS (E:3 M:3 V(ETT)) Klien bedrest total Gerakan otot lemah, keterbatasan gerak

MASALAH ETIOLOGI Bersihan jalan nafas Penumpukan sekret tidak efektif. sekunder terhadap penurunan tingkat kesadaran

Gangguan perfusi Infack cerebri jaringan cerebral

Kerusakan kulit

integritas Kelemahan Fisik dan Penurunan kesadaran.

Prioritas Masalah 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret sekunder terhadap penurunan tingkat kesadaran. 2. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d infack cerebri. 3. Kerusakan integritas kulit b.d kelemahan fisik dan penurunan kesadaran.

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama pasien : Tn. D Dx Dx No 1

2

: Stroke Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret sekunder terhadap penurunan tingkat kesadaran ditandai dengan DS : DO :  Klien tampak sesak nafas  Banyak sekret dijalan nafas  Irama nafas tidak teratur  Reflek batuk lemah (-)  Reflek menelan lemah (-)  Frekuensi nafas 26x/mnt  Tepasang O2 2 ltr/mnt  Terpasang ETT  Ronchi positif  Whezing negatif Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d infack cerebri ditandai dengan DS : DO :  Kesadaran menurun  GCS (E:3 M:3 V(ETT))

Tujuan Setelah dilakukan askep diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria :  Klien tidak sesak  Sekret berkurang atau hilang  Irama nafas teratur  Reflek batuk kuat  Reflek menelan kuat  Frekuensi nafas 16-24 x/mnt  Tidak terpasang O2  Tidak terpasang ETT  Ronchi negatif  Whezing negatif

Intervensi - Monitor TTV - Kaji bersihan jalan nafas secara teratur - Lakukan penghisapan lendir - Lakukan chest terapi - Auskultasi bunyi nafas secara teratur dicatat frekuensi pernafasan - Kaji reflek batuk dan menelan

- Beri posisi yang nyaman dengan meninggikan kepala 15-45o

- Kolaborasi dalam pemberian cairan sesuai indikasi

Setelah dilakukan - Tentukan faktoraskep diharapkan faktor penyebab gangguan perfusi perfusi cerebral dan serebral dapat potensi terjadi diatasi dengan peningkatan TIK kriteria - Pantau status neurologis secara  Kesadaran teratur dan composmentis bandingkan nilai  GCS 15 standar (GCS,TTV)  TD 110/80

Rasional - Untuk mengetahui keadaan umum klien - Udara dicairan pleura mencegah ekspansi paru - Mengurangi penumpukan sekret - Membantu dalam pengeluarkan sekret - Menunjukkan adanya spasme bronkus karena obstruksi jalan nafas - Batuk dapat menetapkan tetapi tidak efektif bila terjadi kelemahan - Meningkatkan aliran darah dari vena dari kepala sehingga dapat mengurangi konesti dan edema serta peningkatan TIK - Mengurangi penumpukan sekret dan mempermudah pengeluaran - Mempengaruhi penetapan intervensi

- Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensi peningkatan TIK dan mengetahui

 TD 136/70mmHg  HR 74x/mnt  Pupil Isokor  Hasil CT-Scan: Curiga infack lacunar acut daerah basal ganglion kiri dan genucapcula interna kiri.

   

mmHg s.d 130/90 mmHg HR 7080x/mnt Pupil isokor Reflek cahaya positif Tidak terdapat hematome pada ehernis dithalamus bilateral

 Klien tampak pucat  Keluar keringat dingin

3

Kerusakan integritas kulit b.d kelemahan fisik dan penurunan kesadaran ditandai dengan: DS : DO :  K/U lemah  GCS (E:3 M:3 V(ETT))

Setelah dilakukan askep diharapkan luka dikubitus membaik dengan kriteria: - Luka di tubitus kering - Klien tidak bedrest - Gerakan otot kuat - Tidak ada keterbatasan ruang gerak bedrest

 Klien total  Gerakan otot lemah, keterbatasan gerak

- Pantau pupil, bentuk,ukuran reflek cahaya secara teratur

-

- Tinggikan kepala pasien 15-45o sesuai indikasi yang dapat ditoleransi

-

- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

-

- Monitor TTV

-

lokasi Lluas dan kemajuan resolusi kerusakan SSP Reaksi pupil diatur oleh syaraf kranial okulomotor dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik Meningkatkan aliran darah dari vena dari kepala sehingga dapat mengurangi konesti dan edema serta peningkatan TIK Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema Untuk mengetahui keadaan umum klien Untuk memperlancar sirkulasi kulit

- Kaji kulit dari adanya kemerahan dan perdarahan serta perubahan warana - Kaji luka dan - Untuk mengurangi bersihkan luka tekanan konstanta sesering mungkin pada area yang sama dan meminimalkan resiko kerusakann kulit - Masase kulit diarea - Untuk tonjolan tulang memperlancar sirkulasi peredaran darah - Ubah posisi secara - Untuk mengetahui periodik, mika/miki keadaan umum tiap 2 jam sekali - Kolaborasi dalam - Untuk mengobati pemberian obat infeksi khusus dan sesuai indikasi meningkatkan penyembuhan

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Tn. D Dx No DX 1

2

tgl: 15 feb 2010

: Stroke Jam

Implementasi

08.30 - Monitor TTV - Megkaji bersihan jalan nafas secara teratur - Mengaskultasi bunyi nafas - Memberikan posisi head up 15-45o - Memberikan O2 2ltr/mnt - Melakukan suction - Melakukan chest terapi - Mengkolaborasikan dalam pemberian cairan sesuai indikasi

10.00 - Memantau status neurologis secara teratur dan bandingkan nilai standar (GCS,TTV) - Memantau pupil, bentuk,ukuran reflek cahaya secara teratur - Meninggikan kepala pasien 15-45o sesuai indikasi yang dapat ditoleransi

Paraf

Evaluasi (SOAP) S : O :- TD 136/70 mmHg, RR 26 x/mnt, S 38oC, HR 74 x/mnt - secret dapat keluar - Irama nafas tidak teratur - Ronchi positif - Posisi head up 15-45o - Terpasang O2 2 ltr/mnt A : - Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : - Lanjutkan intervensi - Monitor TTV setiap 1 jam - Lakukan suction setiap 15 menit untuk bersihan jalan nafas - Lakukan chest terapi - Askultasi bunyi nafas - Pertahankan posisi head up - Berikan oksigen 4 ltr/mnt - Kaji reflek batuk dan menelan - Kolaborasikan pemberian cairan sesuai indikasi S : O : - TD 134/70 mmHg, RR 27x/mnt, S 38,2oC, HR 128x/mnt - Pupil isokor reflek cahaya positif ukuran 2mm/2mm - kesadaran koma GCS8: E:3 M:2 V(TT) - Posisi head up A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi P : Lanjutkan intervensi. - Monitor TTV setiap 1 jam - Monitor pupil, ukuran, reflek cahaya - Monitor kesadaran GCS - Pertahankan posisi head up - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

3

11.00 - Memonitor TTV - Mengkaji kulit dari adanya kemerahan dan perdarahan serta perubahan warana - Mengkaji kebersihan luka - Mengubah posisi klien secara periodik, mika/miki tiap 2 jam sekali - Melakukan perawatanluka dikubitus

S : O : - TD 135/69 mmHg, RR 25x/mnt, S 37,9oC, HR 128x/mnt - K/U lemah - Klien masih bedrest A : Masalah integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan intervensi. - Kaji kulit adanya kemerahan, perdarahan, perubahan warna - Ubah posisi klien setiap 2 jam - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

Tgl 16februari 2010 No DX 1

2

Jam

Implementasi

14.00 - Monitor TTV - Megkaji bersihan jalan nafas secara teratur - Mengaskultasi bunyi nafas - Memberikan posisi head up 15-45o - Memberikan oksigen 4ltr/mnt - Melakukan suction - Melakukan chest terapi - Mengkaji reflek batuk dan menelan - Mengkolaborasikan dalam pemberian cairan sesuai indikasi

15.00 - Memantau status neurologis secara teratur dan bandingkan nilai standar (GCS,TTV)

Paraf

Evaluasi (SOAP) S : O :- TD 128/65 mmHg, RR 29 x/mnt, S 37,8oC, HR 107 x/mnt - secret kental dan banyak - Irama nafas tidak teratur - Ronchi (+) - Posisi head up 15-45o - Terpasang O2 2 ltr/mnt - Reflek batuk lemah, reflek menelan lemah A : - Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : - Lanjutkan intervensi - Monitor TTV setiap 1 jam - Lakukan suction setiap 15 menit - Lakukan chest terapi - Askultasi bunyi nafas - Pertahankan posisi head up - Berikan oksigen 2 ltr/mnt - Kaji reflek batuk dan menelan - Kolaborasikan pemberian cairan sesuai indikasi S : O : - TD 142/72 mmHg, RR 28x/mnt, S 38oC, HR 107x/mnt

- Memantau pupil, bentuk,ukuran reflek cahaya secara teratur - Meninggikan kepala pasien 15-45o sesuai indikasi yang dapat ditoleransi - Mengkaji keadaan umum klien - Mengkolaborasi obat sesuai indikasi

3

16.00 - Memonitor TTV - Mengkaji kulit dari adanya kemerahan dan perdarahan serta perubahan warana - Mengkaji kebersihan luka - Mengubah posisi klien secara periodik, mika/miki tiap 2 jam sekali - Melakukan perawatanluka dikubitus - Mengukur luka dikubitus

A P

S O

A P

- Pupil isokor reflek cahaya +/+ ukuran 2 mm / 2 mm - kesadaran koma GCS E:3 M:3 V(ETT) - Posisi head up 15-45o - Klien tampak lemah : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi : Lanjutkan intervensi. - Monitor TTV setiap 1 jam - Monitor pupil, ukuran, reflek cahaya - Monitor kesadaran GCS - Mempertahankan posisi head up 15-45o - Mengkaji keadaan umum - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : : - TD 121/67 mmHg, RR 26x/mnt, S 38oC, HR 115x/mnt - K/U lemah - Klien masih bedrest : Masalah integritas kulit belum teratasi : Lanjutkan intervensi. - Kaji kulit adanya kemerahan, perdarahan, perubahan warna - Mengubah posisi klien setiap 2 jam - Mengukur luka dikubitus - Mengganti balutan setiap hari - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

Tgl 17 februari 2010 No DX 1

Jam

Implementasi

14.00 - Monitor TTV setiap 1 jam - Melakukan suction setiap 15 menit - Askultasi bunyi nafas - Mempertahankan posisi head up 15-45o - Memberikan O2 2 ltr/mnt - Kaji reflek batuk dan menelan - Kolaborasikan pemberian cairan sesuai indikasi

2

15.00 - Memantau status neurologis secara teratur dan bandingkan nilai standar (GCS,TTV) - Memantau pupil, bentuk,ukuran reflek cahaya secara teratur - Meninggikan kepala pasien 15-45o sesuai indikasi yang dapat ditoleransi - Mengkaji keadaan umum klien - Mengkolaborasi obat sesuai indikasi

3

16.00 - Memonitor TTV - Mengkaji kulit dari adanya

Paraf

Evaluasi (SOAP) S : O :- TD 117/60 mmHg, RR 27x/mnt, S 37,3oC, HR 110x/mnt - secret dapat keluar - Irama nafas teratur - Posisi head up 15-45o - Terpasang oksigen 2 ltr/mnt - Reflek batuk positif, reflek menelan lemah A : - Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : - Lanjutkan intervensi - Monitor TTV setiap 1 jam - Lakukan suction setiap 15 menit - Askultasi bunyi nafas - Pertahankan posisi head up - Berikan oksigen 2 ltr/mnt - Kaji reflek batuk dan menelan - Kolaborasikan pemberian cairan sesuai indikasi S : O : - TD 131/76 mmHg, RR 25x/mnt, S 37oC, HR 109x/mnt - Pupil isokor reflek cahaya positif ukuran 2mm/2mm - kesadaran koma GCS: E:3 M: V(ETT) - Posisi head up 15-45o - Klien tampak lemah A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi. - Monitor TTV setiap 1 jam - Monitor pupil, ukuran, reflek cahaya - Monitor kesadaran GCS - Pertahankan posisi head up 15-45o - Kaji keadaan umum - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi S : O : - TD 141/74 mmHg, RR

kemerahan dan perdarahan serta perubahan warana - Mengkaji kebersihan luka - Mengubah posisi klien secara periodik, mika/miki tiap 2 jam sekali - Melakukan perawatanluka dikubitus - Mengukur luka dikubitus

25x/mnt, S 39oC, HR 103x/mnt - K/U lemah - Klien masih bedrest A : Masalah integritas kulit teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi. - Kaji kulit adanya kemerahan, perdarahan, perubahan warna - Mengubah posisi klien setiap 2 jam - Mengukur luka dikubitus - Mengganti balutan setiap hari - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DIRUANG ICU RSUDAM BANDAR LAMPUNG

OLEH DIAN VALENTINA 0911405008

PERGURUAN TINGGI MITRA LAMPUNG SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS BANDAR LAMPUNG 2010