Askep Revisi Halusinasi Jiwapada Tn S Mas Setyo.docx

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. N DENGAN GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG 5 RSJD DR AMINO GONDHOHUTOMO SEMARANG

Disusun oleh: EKO JULIANTO NIM : 1708428

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. N DENGAN MASALAH UTAMA : HALLUSINASI DIRUANG 5 Dr.AMINOGONDOHUTOMO SEMARANG A. Identitas pasien Nama

: Tn. N

Umur

: 40 Tahun

Jenis kelamin

: laki - laki

Agama

: islam

Pendidikan

: slta/sederajat

Tangal Pengkajian

: 01 mei 2018

Ruang rawat

: ruang 5

No. CM

: 00059323

Dx.Medis

: Skijofrenia tak terhingga

Alamat

: demak

: : swasta

Penaggung jawab Nama

: Tn. M.L

Alamat

: demak

Pekerjaan

: swasta

Hubungan

: keponakan

B. Alasan masuk Klien sering melamun saat sendirian dan selalu mendengar suara bisikian-bisikan tentang masa lalu dan klien 1 tahun yang lalu di tinggal istri pergi dank lien tampak kebingungan dan mondar-mandir sendiri dan banyak bicara sendiri. Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi. C. Faktor Predisposisi Klien sudah 4 kali dirawat di RSJ dengan alasan masuk halusinasi Halusinasi pasien biasanya muncul saat pasien sedang sendirian dan pada saat melamun, Pasien sering mendengar suara bisikian-bisikan masa lalu, suara yang membuat dirinya tidak tentang dan ketakutan Masalah keperawatan :perubahan sensori perseptual : pendengaran D. Faktor Predipitasi Klien mengatakan awal terjadinya sakit seperti sekarang ini di sebabkan oleh karena masalah dalam pekerjaan yang semula ada bengkel motor dan menjadi bangkrut selain itu karena di tinggalkan istrinya pergi dan cerai sehingga klien sering melamun dan berbicara sendiri.

E. Aspek Fisik/Biologis 1. TTV : TD : 130/90 mmhg N: 100 x/mnt S: 36. C

RR: 20 x/mnt

2. Ukur : BB : 61 kg TB: 165 cm 3. Keluhan fisik

: ada benjolan di leher bagian belakang

F. Aspek Psikologis 1. Genogram

Keterangan : : Laki - laki : Perempuan : pasien : Garis perkawinan : Garis keturunan : Tinggal dalam satu rumah Klien tinggal satu rumah dengan kedua orang anaknya. Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat dengan gangguan jiwa selain klien.. Jika ada masalah klien dan anak-anaknya menyelesaikan maslah, pengambilan keputusan adalah anak pertama ( yang tua ) klien yang sehat. Saat ini keluarga mengetahui jika Tn. N di rawat di RSJ. Masalah keperawatan : koping keluarga efektif: kemampuan 2. Konsep Diri a. Citra tubuh

Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena merupakan ciptaan tuhan. Bentuk tubuh pasien tinggi dan, semua bagian tubuh klien bisa berfungsi dengan baik. b. Identitas diri Klien adalah seorang laki-laki dengan usia 40 tahun c. Peran Pasien memiliki peran sebagai seorang bapak kepala rumah tangga yang di tinggal istrinya pergi 1 tahun yang lalu. Klien saat dirumah bisa melakukan perannya sebagai seorang kepala keluarga yang sedang mencari nafkah buat kedua anaknya. saat di RSJ klien tidak bias berperan sebagai bapak kepala keluarga. d. Ideal diri Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena merupakan ciptaan tuhan. Bentuk tubuh pasien tinggi dan prosporsional semua bagian tubuh klien bisa berfungsi dengan baik. Klien adalah seorang laki-laki dengan usia 40 tahun. Pasien memiliki peran sebagai bapak kepala rumah tangga. Klien saat dirumah bisa melakukan perannya, saat di RSJ klien tidak dapat melakukan perannya. Harapan klien terhadap penyakitnya ingin bisa sembuh dan berkumpul lagi dengan keluarga dan anak-anaknya. e. Harga diri Klien merasa malu karena tidak berguna karena sering sakit. Masalah Keperawatan : harga diri rendah kronik 3. Hubungan social Orang yang berarti bagi pasien adalah anak-anaknya. Pasien jarang bersosialisasi keluar dengan tetangga, pasien lebih banyak diam dirumah. Masalah keperawatan: isolasi sosial 4. Spiritual Pasien beragama islam, rajin melakukan ibadah, Masalah keperawatan: tidak ada

G. Status Mental 1. Penampilan Pakaian yang digunakan sesuai dengan yang dianjurkan. Kebersihan kuku cukup mandi 2x sehari. Masalah Keperawatan : tidak ada 2. Pembicaraan Saat diajak bicara pasien dapat menjawab dengan baik, dan menjawab dengan tepat. Masalah keperawatan : tidak ada

3. Aktivitas motorik Pasien melakuakan aktifitas sehari-hari di RSJ dengan baik, pasien terlihat aktif saat melakukan kegiatan di RSJ. Masalah keperawatan : tidak ada 4. Alam perasaan Pasien mengatakan terganggu karena ada suara bisikan yang didengarnya. Pasien sering tampak ketakutan Masalah keperawatan : halusinasi 5. Afek Pasien pada saat diajak bicara pasien megatakan tidak tenang dan merasa ketakutan dengan suara yang selalu membisikinya lewat telinga dan setiap kali pasien ditanya ulang jawaban pasien tetap sama dengan disuruh dengan suara yang selalu membisikinya lewat telinga, afek tidak labil dalam menjawab pertanyaan. Masalah keperawatan: tidak ada 6. Interaksi selama wawancara Pasien tampak takut jika suara halusinasi itu muncul, kooperatif pada perawat, kontak matanya menatap ke perawat dan kadang menunduk sambil mengusapi wajahnya dengan kedua tangannya. Masalah keperawatan: tidak ada 7. Persepsi Klien mengatakan ada suara bisikan masa lalu, berisik selalu membuat pasien tidak tenang. Pasien mengatakan suara itu sering muncul, muncul saat pasien sendirian. Suara muncul terdengar terus-menerus, saat mendengar suara itu respon pasien melawanya dengan cara istifar. Masalah keperawatan: perubahan persepsi perceptual (pendengaran) 8. Isi pikir Sulit dikaji Masalah keperawatan :tidak ada 9. Arus pikir Pasien bingung untuk menjelaskan apa yang dirasakannya. Masalah keperawatan : perubahan proses pikir 10. Tingkat kesadaran Pasien sadar penuh, tampak bingung. Terkadang mau menjawab pertanyaan, kadang sesuai dengan pertanyaan, terkadang tidak, tidak mengalami disorientasi waktu maupun tempat. Masalah keperawatan : tidak ada 11. Memori Klien mampu mengingat apa yang baru saja dilakukan. Mampu mengenal perawat satelah dilakukan wawancara, namun besok sudah lupa lagi. Klien mampu mengingat memori jangka panjangnya seperti waktu bekerja, dan hal yang disukainya. Masalah keperawatan : tidak ada 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Pasien masih mampu berhitung dari angka 1 sampai 10, menyebutkan bila hari ini hari sabtu 5 hari lagi hari kamis Masalah keperawatan : tidak ada 13. Kemampuan penilaian Pasien tidak mampu mengambil keputusan, meskipun yang sederhana. Seperti ketika ditanya tentang pilihan kontrak waktu dan tempat yang disepakati untuk berbincangbincang, Pasien tidak menjawab. Masalah keperawatan : tidak ada 14. Daya tilik diri Pasien menyadari bahwa pasien mengalami gangguan jiwa, Pasien mengatakan dirinya ingin pulang untuk melakukan kegiatan sehari-hari di rumah dan berkumpul dengan keluarga, Masalah keperawatan : tidak ada H. Kebutuhan persiapan pulang 1. Makan Pasien makan sesuai dengan menu yang disediakan RSJ, nafsu makan pasien baik, bahkan jika ada sisa pasien yang memakannya. makan 3 kali sehari habis 1 porsi. 2. BAB/ BAK Pasien BAB dan BAK intensitas normal. Pasien biasanya mampu membersihkan diri maupun kamar mandi setelah BAB atau BAK 3. Mandi Pasien mandi untuk menjaga kebersihan tubuhnya 2 kali sehari pagi dan sore dan tidak harus disuruh. 4. Berpakaian / Berhias Pasien mampu berpakaian dengan baik, mengenakan pakaian sesuai dengan yang ditentukan. 5. Istirahat dan Tidur Pasien mengatakan bisa tidur ketika malam hari dan baru bangun pagi. Ketika sore hari pasien tidur siang. 6. Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu control dan minum obat secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi. Sistem pendukungnya adalah keluarga yang selalu memperhatikan saat kapan dia harus control dan minum obat. 7. Kegiatan di dalam rumah Klien mengatakan jika dirumah klien membantu anak-anaknya mengurus rumah. 8. Kegiatan di luar ruangan

Kegiatan diluar ruangan hanya saat pasien bekerja I. Mekanisme Koping Pasien jarang bicara dengan orang lain, dan tidak mampu menyelesaikan masalah. Masalah keperawatan : mekanisme maladaptif J. Masalah Psikososial dan Lingkungan Klien saat dilakukan wawancara kooperatif., klien tidak malu untuk berinteraksi dengan orang lain, K. Pengetahuan Klien kurang begitu mengerti tentang koping mekanisme yang baik, sistem pendukung, penyakit fisik dan obat-obatan Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan tentang : penyakit jiwa

L. Aspek Medik Diagnosa medik : Zkijofrenia tak terhingga Terapi medik : inj. Diazepam 10 mg.i.v/i.m Oral Risperidone 2 x 2 mg tablet / hari M. ANALISA DATA No.

Data

Masalah

Ds :

Perubahan

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan, klien

persepsi

mengatakan suara itu sering muncul, pada saat pasien sedang

perceptual

melamun dan lagi sendirian, dan klien merasa gelisah dan tidak

Hallusinasi

tenang.

Pendengaran

Do: Klien tampak ketakutan dan tampak gelisah Ds : Klien merasa malu karena sudah di tinggalkan istrinya pergi hampir 1 tahun yang lalu, Do : -

Klien mengungkapkan perasaanya kepada perawat jika dirinya merasa sedih.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

TTD

Ds :

Isolasi sosial

-

Klien mengatakan sedih

-

Klien mengatakan tidak dapat berhubungan sosial, malas berhubungan dengan orang lain

-

Klien mengatakan tidak berguna

-

Tidak tahan terhadap kontak yang lama

-

Ekspresi wajah tampak kebingungan

-

Tampak larut dalam pikiran dan ingatannya sendiri

Do:

N. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Perubahan persepsi perceptual (pendengaran), Hallusinasi 2. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah 3. Isolasi sosial : Menarik diri O. PATWAYS

Gangguan kosep diri, isolasi sosial Perubahan sensori perseptual: halusinasi

`

Harga diri rendah

Isolasi sosial

P. DIAGNOSA 1. Perubahan persepsi perceptual (pendengaran), Hallusinasi 2. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah 3. Isolasi sosial : Menarik diri

b.

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien Ruang

: Tn. N

:5

No RM

Nama Mahasiswa NIM

: Eko julianto

: 1708428

: 00059323

N O

Diagnosa dan Terapi Keperawatan Dx Hallusinasi Harga Diri Rendah Isolasi sosial : Menarik diri

Diagnosa dan Terapi Medis Dx Medis Skijofrenia tak terhingga

Terapi Keperawatan SPI Hallusinasi 1. 2. 3. 4.

Bina hubungan saling percaya Bantu pasien mengenal halusinasi Jelaskan cara-cara mengontrol halusinasi Ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi

SP2 Hallusinasi 1. Ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua: bercakap-cakap

SP3 Hallusinasi 1. Ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga : mengikuti kegiatan sesuai jadwal

SP4 Hallusinasi 1. Ajarkan pasien untuk minum obat 2. Latih cara minum obat yang benar SP1 HDR 1. Bina Hubungan Saling percaya 2. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien

Terapi Medis Oral Risperidone 2 x 2 mg/ hari

3. Bantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan, 4. Bantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih, 5. Latih kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah dilatih dalam rencana harian SP2 HDR 1. Latih pasien melakukan kegiatan lain yang sesuai dengan kemampuan pasien. SPI ISOS 1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien 2. Mengidentifikasi keuntungan berinteraksi dengan orang lain. 3. Mengidentifikasi kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain. 4. Melatih pasien berkenalan dengan satu orang. 5. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. SP2 ISOS 1. Evaluasi kegiatan berkenalan (beberapa orang berikan pujian) 2. Latih cara berbicara pada saat melakukan kegiatan harian 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk berkenalan 2-3 orang temannya atau perawatnya

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Tn. N Ruang :5 No. RM : 00059323

Mahasiswa : Eko Julianto NIM : 1708428 Hari, Tgl/Jam : senin, 30 mei 2018 IMPLEMENTASI



Data : Ds : - pasien mengatakan masih sering mendengar suara - suara halusinasi tersebut

S

EVALUASI : - Pasien mampu mengingat nama perawat dan waktu interaksi yang telah disepakati. Pasien mengatakan apa

pada saat sendirian.

yang membisiki dirinya : “ saya masih sering mendengar

- Pasien mengatakan takut

suara yang membisiki saya, suara itu membisiki masa lalu

Do : - pasien tampak bingung, dan murung. 

saya”

Diagnosa Keperawatan

-

Hallusinasi 



Tindakan keperawatan 1. Membina hubungan saling percaya kepada klien 2. Mengidentifikasi gangguan identitas diri 3. Mengingatkan kembali cara menghardik 4. Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama : menghardik 5. Menciptakan lingkungan yang tenang untuk istirahat klien 6. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP2P), tujuan interaksi, tempat interaksi. RTL Melanjutkan ke SP 2

Pasien mampu menjelaskan cara menghardik. Pasien mengatakan tutup telinga dengan tangan dan bicara menghardik pergi kamu pergi kamu. Kamu palsu, kamu tidak nyata, jangan ganggu saya.

O :

Pasien melakukan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik, menutup telinga dan menghardik pergi kamu, kamu palsu kamu tidak nyata. Pergi kamu jangan ganggu aku.

A : Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik P : Pasien bersedia jika menghardik dimasukkan ke dalam jadwal harian.

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Tn. N Ruang :5 No. RM : 00059323 

Nama Mahasiswa : Eko Julianto NIM : 1708428 Hari, Tgl/Jam : Selasa, 01 mei 2018/09.30

IMPLEMENTASI Data : Ds : - pasien mengatakan masih sering mendengar suara-suara halusinasi tersebut

EVALUASI S : - Pasien mampu mengingat nama perawat dan mengingat waktu interaksi. Pasien mengatakan apa yang membisiki dirinya :

Pasien mengatakan takut

saya sering mendengar suara yang membisiki saya, suara itu

Do : - pasien mencoba menghardik saat halusinasi itu muncul 

Diagnosa Keperawatan Hallusinasi



Tindakan keperawatan 1. Membina hubungan saling percaya kepada klien 2. Mengingatkan kontrak yang telah disepakati 3. Mengidentifikasi gangguan identitas diri 4. Mengingatkan kembali cara menghardik 5. Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua : bercakapcakap 6. Menciptakan lingkungan yang tenang untuk istirahat klien 7. Membuat kontrak waktu yang akan datang (SP3P), tujuan interaksi, tempat interaksi.  RTL Melanjutkan ke SP 3

selalu menyuruh saya mengingatkan masa lalu saya”

-

Pasien mampu mengatakan cara-cara mengontrol halusinasi cara pertama : menghardik Pasien mengatakan bersedia untuk bercakap-cakap.

O : - Pasien melakukan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.

- Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan bercakapcakap namun tidak maksimal, karena klien hanya jarang berbicara, berbicara hanya seperlunya saja. Klien jika tidak ditanya tidak bicara. A : Pasien mampu mengontrol halusinasi namun harus dibantu P : Pasien bersedia jika bercakap-cakap di masukkan ke dalam jadwal harian.

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. N Ruang :5 No. RM : 00059323 

Nama Mahasiswa : Eko Julianto NIM : 1708428 Hari, Tgl/Jam : rabu, 02 mei 2018/ 10.30

IMPLEMENTASI Data : Ds : - pasien mengatakan mendengar suara-suara halusinasi tersebut pada saat

EVALUASI S : - Pasien mampu mengingat nama perawat dan mengingat waktu interaksi. Pasien mengatakan apa yang membisiki dirinya : “

pasien sendirian saja

-Pasien mengatakan takut -Pasien mengatakan sangat bersalah

saya disuruh cepat bunuh diri”

-

Do : - pasien mencoba menghardik saat halusinasi itu muncul 

Diagnosa Keperawatan Hallusinasi





Tindakan keperawatan 1. Mengajarkan pasien untuk minum obat 2. Melatih cara minum obat yang benar RTL Melanjutkan ke HDR 1

-

Pasien mampu mengatakan cara-cara mengontrol halusinasi cara pertama : menghardik Pasien mengatakan bersedia untuk bercakap-cakap.

O : - Pasien melakukan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.

- Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan bercakapcakap namun tidak maksimal, karena klien hanya jarang berbicara, berbicara hanya seperlunya saja. Klien jika tidak ditanya tidak bicara. A : Pasien mampu mengontrol halusinasi namun harus dibantu P : Pasien bersedia jika bercakap-cakap di masukkan ke dalam jadwal harian.