Bblr (dicky).docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. L DENGAN BBLR DI RUANG SERUNI RSUD AMBARAWA

Disusun Oleh :

Dicky Dwispataru

(1603041)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2018

A. Pengetian Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction) (Arief, 2009). BBLR Merupakan bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan kurang dari 2500 gram atau sampai dengan 2499 gram (Pantiwati, 2010). Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (Wong, 2009). Jadi dapat disimpulkan bahwa bayi berat lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram baik dengan usia cukup bulan maupun kurang bulan.

B. Klasifikasi BBLR 1. Berdasarkan BB lahir a. BBLR

: BB < 2500gr

b. BBLSR

: BB 1000-1500gr

c. BBLASR : BB <1000 gr 2. Berdasarkan umur kehamilan a. Prematur Adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB- SMK). b. Dismaturitas. Adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan, dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, dan post term. Dismatur ini dapat juga Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB- KMK), Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan ( NCB-KMK ), Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan ( NLB- KMK )

C. Etiologi

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran premature. Faktor ibu yang lain adalah umur, parietas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta factor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR. BBLR dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu: 1. Faktor ibu a. Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih. b. Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi, HIV/AIDS, TORCH, penyakit jantung. c. Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol. d. Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. e. Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun). f. Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya. 2. Keadaan sosial ekonomi a. Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang b. Aktivitas fisik yang berlebihan c. Perkawinan yang tidak sah 3. Faktor janin, meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar 4. Faktor plasenta, disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini. 5. Faktor lingkungan Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.

D. Manifestasi Klinis 1. Gambaran klinis BBLR secara umum adalah : a. Berat kurang dari 2500 gram b. Panjang kurang dari 45 cm c. Lingkar dada kurang dari 30 cm d. Lingkar kepala kurang dari 33 cm e. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

f. Kepala lebih besar g. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang h. Otot hipotonik lemah i. Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea j. Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus k. Kepala tidak mampu tegak l. Pernapasan 40 – 50 kali / menit m. Nadi 100 – 140 kali / menit 2. Gambaran klinis BBLR secara khusus : a. Tanda-tanda Bayi Prematur 1) BB kurang dari 2500 gr, PB kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm, lingkar dada kurang 30 cm. 2) Umur kehamilan kurang dari 37 mg. 3) Kepala relatif lebih besar dari pada badannya. 4) Rambut tipis dan halus, ubun-ubun dan sutura lebar 5) Kepala mengarah ke satu sisi. 6) Kulit tipis dan transparan, lanugo banyak, lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus. 7) Tulang rawan dan daun telinga imatur. 8) Puting susu belum terbentuk dengan baik. 9) Pergerakan kurang dan lemah. 10) Reflek menghisap dan menelan belum sempurna. 11) Tangisnya lemah dan jarang, pernafasan masih belum teratur 12) Otot-otot masih hipotonis sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua paha abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki fleksi atau lurus. 13) Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora (pada wanita), dan testis belum turun (pada laki laki). b. Tanda-tanda pada Bayi Dismatur 1) Preterm sama dengan bayi premature 2) Term dan post term : a) Kulit pucat atau bernoda, keriput tipis. b) Vernik caseosa sedikit/kurang atau tidak ada. c) Jaringan lemak di bawah kulit sedikit. d) Pergerakan gesit, aktif dan kuat.

e) Tali pusat kuning kehijauan. f) Mekonium kering. g) Luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibandingkan BB

E. Patofisiologi Bayi dengan BBLR dapat disebabkan oleh multi faktor seperti faktor ibu (komplikasi kehamilan, menderita penyakit, penyalahgunaan obat, usia ibu yang terlalu muda < 20 tahun, jarak kelahiran yang terlalu dekat) , faktor plasenta (penyakit vaskuler, tumor, kehamilan ganda, malformasi), faktor janin (kelainan kromosom, malformasi), faktor lingkungan (zat dan radiasi) yang dapat mengakibatkan bayi lahir dengan berat badan < 2500 gr, dengan berat badan yang kurang dari batas normal tersebut mengakibatkan jaringan lemak lebih tipis dan kehilangan panas dari kulit, maka timbulah masalah hipotermia. Bayi BBLR yang prematuritas/ belum cukup bulan mempunyai fungsi organ yang belum sempurna dan sistem kekebalan tubuhnya menurun yang mengakibatkan masalah keperawatan risiko infeksi. Fungsi organ paru-paru yang belum sempurna, pertumbuhan dinding dada belum sempurna kemudian terjadi insufisiensi pernafasan yang dapat mengakibatkan masalah keperawatan risiko pola nafas/ jalan nafas tidak efektif. Fungsi organ otak dan usus yang belum sempurna, terjadi imaturitas sentrumsentrum vital, refleks menelan belum sempurna dan diskontinuitas ASI yang diberikan oleh ibu yang mengakibatkan masalah keperawatan pola makan bayi tidak efektif. Prematuritas pada bayi juga berakibat fngsi organ hati yang belum sempurna dan terjadi konjungasi bilirubin belum baik mengakibatkan hiperbilirubin dalam tubuh bayi dan timbul masalah keperawatan resiko ikterik pada neonatus.

F. Pathway BBLR Prematuris Faktor ibu : Usia<20 Paritas, Ras, Infertilitas. Riwayat kehamilan tak baik, Rahim abnormal, dll.

Faktor Placenta: penyakit vaskuler, kehamilan ganda, Malformasi, Tumor

Dismaturis Faktor Janin: kelainan kromosom, Malformasi, TORCH, kehamilan ganda

Faktor Gangguan: Pertukaran zat antara Ibu dan Janin

Faktor lingkungan Zat dan radiasi

Retardasi pertumbuhan intra uterin Dinding bagian bawah otot Rahim melemah

Jaringan permukaan Tubuh lebis luas

Jaringan lemak subkutan lebih tipis

Bayi lahir premature (BBLR/BBSLR)

BBLR (<2500gr)

Prematuritas

Fungsi Organ belum sempurna Penurunan daya tahan tubuh

Kehilangan panas Melalui kulit

Penyakit membran Hialin

Ketidakefektifan Pola Nafas

Kekurangan cadangan energi

Resiko infeksi

Hipotermia

Risiko ikterik neonatus

Insufiensi pernafasan

Pertumbuhan dinding dada Belum sempurna - Vaskuler paru imatur

Paru-paru

Imaturitas sentrumSentrum vital

Otak

Refleks menelan Belum sempurna

hiperbilirubin

konjungasi bilirubin belum baik

Hati

thn

Ketidakefektifan pola Makan bayi

Diskontinuitas pemberian ASI

Usus

G. Pengkajian Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam jangka waktu 1 jam setelah lahir, dapat diketahui dengan dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamnesis untuk menegakkan mencari etiologi dan factor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR: a. Umur ibu b. Riwayat hari pertama haid terakhir c. Riwayat persalinan sebelumnya d. Parietas, jarak kelahiran sebelumnya e. Kenaikan berat badan selama hamil f. Aktivitas g. Penyakit yang diderita selama hamil h. Obat-obatan yang diminum selama hamil 2. Pemeriksaan fisik Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain: a. Berat badan b. Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan) c. Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan) 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain: a. Pemeriksaan skor ballard b. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan c. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah d. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat napas e. USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan.

H. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas neurologis 2. Ketidaefektifan pola makan bayi berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap yang efektif, ketidakmampuan memulai menghisap yang efektif, ketidakmampuan mengoordinasi menghisap, menelan, dan bernafas 3. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan faktor risiko lingkungan bersuhu rendah, stratum korneum imatur 4. Risiko infeksi dengan faktor risiko faktor risiko prosedur invasif 5. Risiko ikterik neonatus dengan faktor risiko prematuritas, usia ≤ 7 hari

I. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa Ketidaefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas neurologis

Tujuan (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pola nafas bayi efektif dengan indikator hasil : Status pernafasan normal - Frekuensi pernafasan skala 3-5 - Irama pernafasan skala 3-5 - Kedalaman inspirasi skala 3-5 - Suara auskultasi nafas skala 3-5 - Kepatenan jalan nafas skala 3-5 Dengan skala indikator : 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran nomal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal - Penggunaan otot bantu nafas skala 3-5 - Retraksi dinding dada

Rencana Tindakan (NIC) Manajemen jalan nafas 1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift, jaw trust sebagaimana mestinya 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun 4. Lakukan penyedotan lendir sebagaimana mestinya 5. Kelola pemberian bronkodilator 6. Kelola nebulizer ultrasonik 7. Kelola oksigen yang dilembabkan 8. Posisikan untuk meringankan sesak nafas 9. Monitor status pernafasan dan oksigenasi Monitor Pernafasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi pada otot supraviculae dan intercosta 3. Monitor suara nafas tambahan 4. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernafasan kusmaul)

skala 3-5 - Suara nafas tambahan skala 3-5 - Pernafasan cuping hidung skala 3-5 Dengan skala indikator : 1. Sangat berat 2. Berat 3. Cukup 4. Ringan 5. Tidak ada

Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap yang efektif, ketidakmampuan memulai menghisap yang efektif, ketidakmampuan mengoordinasi menghisap, menelan, dan bernafas

5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 6. Auskultasi suara nafas 7. Monitor secara ketat pasienpasien yang beresiko tinggi ( pasien dengan terapi oploid, bayi baru lahir, pasien dengan ventilasi mekanik) 8. Posisikan pasien miring kesamping untuk mencegah aspirasi 9. Berikan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer) Terapi oksigen 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas 3. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan 4. Monitor aliran oksigen 5. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen 6. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen

Setelah dilakukan tindakan Pemberian makanan dengan botol keperawatan selama 3 x 24 1. Kaji status bayi sebelum jam, pola makan bayi memberikan susu efektif dengan indikator 2. Hangatkan formula sesuai hasil : dengan suhu ruangan sebelum Pemberian makan melalui diberikan botol : bayi 3. Pegang bayi selama menyusi - Refleks menghisap skala dengan botol 2-5 4. Posisikan bayi pada posisi - Kemempuan untuk semi fowler mengkonsumsi susu atau 5. Sendawakan bayi sering-sering susu formula dari botol selama dan setelah menyusu skala 3-5 6. Doroong untuk menghisap - Terdengar menelan skala dengan menstimulasi reflek 3-5 rooting sesuai kebutuhan - Bersendawa secara 7. Tingkatkan efektivitas periedik skala 3-5 penghisapan dengan menekan - Menyusui perhari skala pipi bersamaan dengan 3-5 menghisap sesuai kebutuhan Dengan skala indikator : 8. Monitor intake cairan 1. Tidak adekuat 9. Monitor berat badan bayi 2. Sedikit adekuat Monitor nutrisi 3. Cukup adekuat 1. Timbang berat badan bayi

4. Sebagian besar adekuat 5. Sepenuhnya adekuat

2. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 3. Lakukan pengukuran antropometri Keberhasilan menyusui : 4. Monitor asupan kalori bayi Perawatan kanguru - Kesejajaran tubuh yang 1. Jelaskan keuntungan dan sesuai dan bayi implikasi dari menempel dengan baik mengaplikasikan teknik kontak skala 3-5 kulit ke kulit dengan bayi - Genggaman tangan bayi 2. Monitor faktor orang tua yang pada areola tepat skala 2mempengaruhi keterlibatan 5 dalam perawatan - Penempatan lidah yang 3. Pastikan bahwa status fisiologi tepat skala 3-5 bayi memenuhi kondisi untuk - Menyusui minimal 5-10 berpartisipasi dalam perawatan menit per payudara skala 4. Posisikan bayi yang memakai 2-5 popok degan posisi telungkup - Minimal 8 kali menyusi tegak lurus di dada orang tua per hari skala 3-5 yang tebuka - Penambahan berat badan 5. Miringkan kepala bayi pada sesuai usia skala 3-5 satu sisi dengan posisi sedikit - Bayi puas setelah makan ekstensi skala 3-5 6. Panggul dan lengan bayi harus Dengan skala indikator : difleksikan 1. Tidak adekuat 7. Lindungi posisi bayi dan orang 2. Sedikit adekuat tua (misalnya kain pengikat 3. Cukup adekuat untuk mengikat orang tua dan 4. Sebagian besar bayi) adekuat 8. Dorong orang tua untuk 5. Sepenuhnya adekuat menggerakkan bayi pelanpelan pada posisi telungkup 9. Dorong stimulasipendengaran pada bayi 10. Dorong ibu post partum untuk melakukan ambulasi etiap 90 menit 11. Dorong orang tua untuk membiaarkan bayi tidur pada saat perawatan Perawatan bayi 1. Monitor intake dan output 2. Ganti popok 3. Berikan makanan pada anak sesuai usia perkembangan 4. Jaga pengamanan sisi tempat tidur bayi tetap tegak ketika tidak sedang merawat bayi 5. Berbicara pada bayi saat merawat bayi

Hipotermia berhubungan dengan lingkungan bersuhu rendah, stratum korneum imatur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, hipotermia teratasi dengan indikator hasil : Termoregulasi : Bayi Baru Lahir - Berat badan skala 3-5 - Thermogenesis skala 3-5 - Penyapihan dari inkubator ke boks bayi skala 3-5 Dengan skala indikator : 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

Perawatan hipotermia 1. Monitor suhu pasien 2. Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin 3. Bebaskan pasien dari pakian yang dingin dan basah 4. Tempatkan pasien pada posisi supine/telentang, minimalkan perubahan orthostatic 5. Berikan pemanas pasif (selimut, penutup kepala, pakaian hangat) 6. Monitor gejala-gejala yang berhubungan dengan hipotermia (takipnea, menggigil) 7. Monitor warna dan suhu kulit Perawatan bayi baru lahir - Suhu tidak stabil skala 3- 1. Bersihkan sekresi dari saluran 5 hidung dan mullut - Hipotermia skala 3-5 2. Lakukan evaluasi apgar pada - Takipnea skala 3-5 menit pertama dan kelima - Hiperbilirubinemia skala setelah kelahiran 3-5 3. Ukur dan timbang BB bayi Dengan skala indikator : 4. Monitor suhu bati baru lahir 1. Berat 5. Jaga suhu tubuh yang adekuat 2. Cukup berat dari bayi baru lahir 3. Sedang 6. Monitor frekuensi pernafasan 4. Ringan dan pola nafas bayi 5. Tidak ada 7. Monitor warna kulit bayi 8. Letakkan BBL dengan kontak kulit ke kulit dengan orang tua dengan tepat 9. Tentukan usia janin 10. Bandingkan BB bayi baru lahir dengan perkiraan usia janin Monitor tanda-tanda vital 1. Monitor nadi, suhu dan status pernafasan 2. Monitor dan laporkan tanda hipotermia 3. Monitor kualitas nadi 4. Monitor suara paru-paru 5. Monitor pola pernafasan abnormal 6. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban 7. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tandatanda vital

Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif

Risiko ikterik neonatus dengan faktor risiko prematuritas, usia ≤ 7 hari

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, risiko infeksi teratasi dengan indikator hasil : Kontrol risiko : proses infeksi - Mengenali faktor risiko individu terkait infeksi skala 3-5 - Mengetahui konsekuensi terkait infeksi skala 3-5 - Mengidentifikasi tanda gejala infeksi skala 3-5 - Mencuci tangan skala 5 Dengan skala indikator : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan kadang-kadang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Secara konsisten menunjukkan

Kontrol infeksi 1. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai degan protokol institusi 2. Petahankan teknik isolasi yang sesuai 3. Batasi jumlah pengunjung 4. Anjurkan cuci tangan bagi tenaga kesehatan 5. Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan yang tepat 6. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan 7. Pastikan teknik perawatan yang tepat 8. Berikan terapi antibiotik yang sesuai Manejemen imunisasi 1. Informasikan individu mengenai imunisasi protektif untuk melawan penyakit 2. Gunakan prinsip benar obat dalam pemberian obat 3. Sediakan dan perbarui catatan terkait tanggal dan tipe Status imunitas imunisasi - Suhu tubuh skala 3-5 4. Berikan injeksi pada bayi di - Integritas kulit skala 3bagian paha anterolateral 5 sesuai kebutuhan - Fungsi respirasi skala Perawatan selang:tali pusat 3-5 1. Oleskan obat antiseptik pada Dengan skala indikator : puntung tali pusat 1. Sangat terganggu 2. Ganti pengunci pipa setiap hari 2. Banyak terganggu sesuai kebutuhan 3. Cukup terganggu 3. Amankan sambungan dengan 4. Sedikit terganggu plester, sesuai kebutuhan 5. Tidak terganggu 4. Bersihkan permukaan luar dengan alkohol 5. Dokumentasikan respon bayi terhadap pembatasan gerak 6. Dokumentasikan penampilan umbilikus dan tindakan perawat Setelah dilakukan tindakan Perawatan bayi: prematur keperawatan selama 3 x 24 1. Sediakan ruang untuk orang jam, risiko ikterik tua di unit dan di sisi bayi neonatus teratasi dengan 2. Berikan orang tuan informasi indikator hasil : aktual tentang kondisi, Integritas jaringan kulit perawatan dan kebutuhannya

dan membran mukosa - Suhu kulit skala 3-5 - Elastisitas skala 3-5 - Ketebalan skala 3-5 - Integritas kulit skala 3-5 Dengan skala indikator : 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

3. Fasilitasi bonding/kedekatan dengan bayi 4. Tunjukan kegiatan pengaturan bayi secara mandiri (misalnya memasukkan tangan ke mulut, menghisap, penggunaan stimulus pandangan atau pendengaran) 5. Instruksikan orang tua nbagaimana menghibur bayi dengan meneneangkan perilaku (misalnya letakkan tangan ke bayi, memposisikan) 6. Ganti posisi bayi secara berkala 7. Monitor stimulus bayi 8. Tutup mata bayi saat menggunakan cahaya dengan lampu berdaya watt tinggi 9. Berikan makanan dengan posisi tegak untuk menyokong ekstensi lidah dan menelan 10. Sukung proses menyusui 11. Monitor asupan dan pengeluaran 12. Monitor dan atur kebutuhan akan oksigen Pemberian makanan dengan botol 1. Kaji status bayi sebelum memberikan susu 2. Hangatkan formula sesuai dengan suhu ruangan sebelum diberikan 3. Pegang bayi selama menyusi dengan botol 4. Posisikan bayi pada posisi semi fowler 5. Sendawakan bayi sering-sering selama dan setelah menyusu 6. Doroong untuk menghisap dengan menstimulasi reflek rooting sesuai kebutuhan 7. Tingkatkan efektivitas penghisapan dengan menekan pipi bersamaan dengan menghisap sesuai kebutuhan 8. Monitor intake cairan 9. Monitor berat badan bayi

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama

: Dicky Dwispataru

NIM

: 1603041

Ruangan/RS

: Seruni / RSUD Ambarawa

Tanggal/Jam Pengkajian

: 16 April 2018 / 15.00

Nama Ayah/Ibu

: Tn.S / Ny.L

Alamat

: Bandungan

A. Riwayat Kelahiran No Tahun L/P BB Lahir Lahir 1 2008 P 2500 2 2014 P 2900

Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Ket Bayi Persalinan Lahir Normal Tidak ada PN Bidan Sehat Normal Tidak ada SC RS Sehat

B. Status Gravida Ibu G3P2 A0 Usia Kehamilan : 34 minggu Presentasi Bayi : Kepala Pemeriksaan ANC : Pemeriksaan ANC teratur di RS Komplikasi Antenatal : tidak terjadi karena pasien melakukan persalinan di Rumah Sakit C. Riwayat Persalinan BB/TB Ibu : 71 kg/ 165 cm Keadaan umum ibu : Tampak sakit sedang Jenis Persalinan : Sectio Caesar Kala I : - jam Kala II : - jam Fetus : Lamanya ketuban pecah : Persalinan di : Ruang OK, RSUD Ambarawa Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmHg N : 88x/mnt S : 36,10 C RR : 22x/mnt Proses persalinan : Sectio Caesar Indikasi : Pre Eklamsi Berat Komplikasi persalinan ibu : Kondisi ketuban : jernih

D. Keadaan Bayi Saat Lahir Tanggal Lahir : 19 Desember 2018

Jam Sex Kelahiran

: 13.07 WIB : Laki - laki : Tunggal

E. Nilai APGAR SCORE 1. Frekuensi : >100 2. Jantung : Menangis Kuat 3. Usaha Nafas : Spontan 4. Tonus Otot : Baik 5. Refleks Warna Kulit : Kemerahan Kesimpulan nilai APGAR Score : Baik (10) Tindakan Resusutasi : tidak dilakukan namun dilakukan suction dan pembersihan saluran pernapasan dan mulut bayi segera setelah bayi dilahirkan. Plasenta : Berat : 5.000 gr Tali Pusat : 20 cm Panjang : 50 cm Ukuran : 20x20x20 Jumlah Pembuluh Darah : vena 2 arteri 1 Kelainan : tidak ada F. Pemeriksaan Fisik Bayi Umur : 2 hari Hari Lahir : Rabu, 19 Desember 2018 Jam Lahir :13.07 WIB Berat Badan : 2100 gr Panjang Badan : 42 cm Suhu : 36,1 0C 1. Kepala a. Bentuk : Bulat b. Kepala : mesocephal c. Ubun-ubun : sutura belum menutup d. Mata : isokor, reflek mata positip, sklera tidak ikterik e. Telinga : bentuk simetris tidak ada kelainan f. Mulut : simetris tidak tampak tanda-tanda kelainan labio-palatoschisis 2. Jantung dan Paru a. Bunyi Nafas : bronco vesicular, tidak terdengar bunyi tambahan whezzing , cracles ataupun ronchi. b. Pernafaan : x/menit c. Denyut jantung: x/menit d. Perut : tidak teraba adanya massa, ataupun kembung saat perkusi e. Lanugo : tampak tipis f. Vermix : tidak tampak g. Mekonium : masih tersisa di rambut bayi 3. Punggung a. Keadaan punggung : bentuk simetris

4.

5.

6.

7.

b. Fleksibilitas tulang : tidak tampak kelainan pada tulang punggung Genitalia a. Laki-laki : lengkap b. Testis : sudah turun c. Perempuan :d. Labiya minor/mayor : e. Anus : teraba dan ada, fungsi belum tampak f. Hidung : tampak lubang hidung dengan ukuran normal, tidak tampak tanda-tanda pernapasan cuping hidung g. Dada : simetris, tidak ada retraksi dada, tidak tampak kelainan Ekstremitas a. Jari tangan : lengkap, tidak ada kelainan b. Jari kaki : lengkap, tidak ada kelainan c. Pergerakan : Aktif d. Nadi : teraba e. Garis telapak tangan : Status Neurologi Reflek : Reflek sucking, Moro, Rooting, Babinski, Grasp reflex, tonus leher dan menangis ada dan jelas terkaji, namun untuk tendon belum dapat dikaji Nutrisi Jenis makanan

: Makanan yang saat ini diberikan adalah ASI

8. Eliminasi BAB pertama tanggal 19/12/ 2018 jam 16.15 tidak terkaji tampak feces bercampur mekonium. BAK pertama tanggal 19/12/2018 jam 16.00 terkaji kuning 9. Tulang Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut

: 32 cm : 29 cm : 36 cm

ANALISA DATA Tanggal/ Data Waktu 19 Subyektif: Desember Bayi belum dapat dikaji 2018/ 15.00 keluhannya.

Etiologi Prematuritas,

Problem Ketidakcukupan ASI

Latching on tidak efektif,

Keluarga mengatakan bayi

Reflek menghisap

BAK sedikit

tidak efektif

Obyektif: 1. Bayi sering menangis. 2. Sering mencari puting susu 3. Bayi tampak lemas 4. ASI ibu belum banyak produktif keluar. 1. Bayi kadang muntah 19 Subyektif: Desember Bayi belum dapat dikaji 2018/ 15.00 keluhannya.

BBLR, Usia

Resiko

kehamilan kurang,

ketidakseimbangan

paparan lingkungan

suhu tubuh

Ibu mengatakan asi belum

dingin, status

banyak keluar

kenyamanan :

Obyektif:

lingkungan

2. Suhu lingkungan bayi 27oC. 3. Suhu bayi 36,1 o C 4. BB bayi : 2100 gr 5. Kulit bayi tampak kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakcukupan ASI berhubungan dengan Prematuritas, Latching on tidak efektif, Reflek menghisap tidak efektif

2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan BBLR, Usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin, status kenyamanan : lingkungan

INTERVENSI KEPERAWATAN Tanggal/ Waktu 19 Desember 2018/ 15.00

Diagnosa

Tujuan (NOC)

Rencana Tindakan (NIC)

Ketidakcukupan ASI berhubungan dengan Prematuritas, Latching on tidak efektif,

 Breastfeding ineffektiv  Breathing pattern inefective  Breasfeeding interupted Kebutuhan ASI bayi terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil : - Menyusui secara mandiri - Tetap mempertahankan laktasi - Bayi tidak mengalami penurunan BB - Bayi tidak mengalami dehidrasi - Intake bayi cukup, sesuai dengan program Bayi tidak mengalami re siko ketidakseimbangan suhu tubuh setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil : - Suhu tubuh dalam batas normal - Tidak ada perubahan warna kulit - Bebas dari tandatanda stress dingin atau hipotermia - Pengendalian resiko hipertermi

Bottle feeding: 1. Posisikan bayi semi fowler 2. Lakukan pemberian dengan bantuan susu dengan dot selama ASI belum berproduksi baik 3. Pantau intake dan output cairan 4. Perhatikan adanya edema, kaji tingkat hidrasi bayi 5. Kaji reflek hisap dan menelan bayi 6. Timbang BB / hari dengan timbangan yang sama 7. Beri ASI atau PASI tiap 2 jam jika tidak terjadi retensi 8. Bersihkan sisa-sisa susu di mulut bayi

Reflek menghisap tidak efektif

Batasan karakteristik :  Keberhasilan menyusu : bayi  Status nutrisi bayi

19 Desember 2018/ 15.00

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan BBLR, Usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin, status kenyamanan : lingkungan Batas karakteristik:  Dasar kuku sianotik  Pucat sedang  Penurunan suhu dibawah normal  Kulit dingin  Tahicardi

1. Pantau aksila bayi, kulit, dan lingkungan sedikitnya 30-60 menit selama periode stabilisasi 2. Pertahankan suhu lingkungan dalam zona termoneural yang ditetapkan sesuai dengan suhu standar inkubator dengan mempertimbangkan BB neonatus, usia gestasi dan pakaian yang bisa diberikkan. 3. Kaji frekuensi pernafasan : perhatikkan takipnea 4. Tunda mandi pertama sampai suhu tubuh stabil. 5. Perhatikkan tanda-tanda distress dingin 6. Kaji tanda-tanda hipertermia.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal 19 Desember 2018

Jam

No Implementasi DP 15.00 1 Memantau pemberikan susu per 2 jam 16.00 2 Mengobservasi TTV bayi

16.00 2

16.20 2

16.30 2

17.00 1

17.00 2

19.00 1

Tanggal

Jam

No DP

Respon

TTD

S : Ibu mengatakan ASI keluar tapi masih sedikit O : Bayi tampak rewel S : Ibu mengatakan bayi didekap ibu O: Suhu : 36,1 0 C Nadi : 88 x/mnt RR : 26x/mnt Mempertahankan S : Ibu mengatakan bayi jika suhu lingkungan ngompol segera diganti popoknya O : Bayi tampak dibedong dengan kain yang bersih dan hangat Mengkaji pernafasan S : Ibu mengatakan bayi tidak : takipnea sesak O : Bayi tampak tidak takipnea Mengkaji tanda-tanda S : Ibu mengatakan bayi tidak hipertermia panas O : Suhu : 36,1 0 C Kulit badan bayi teraba hangat Memantau intake dan S : Ibu bayi mengatakan output cairan menyusui tiap 2 jam, kira-kira 5 cc, tidak ada muntah O : Ada BAK saat perawat mengganti popok Mengkaji tanda-tanda S : Ibu mengatakan bayi distress dingin / kadang kedinginan hipotermia O : Kulit tampak keriput Kaki terasa agak dingin Ibu memasang kas kaki dan tangan Memantau intake dan S : Ibu bayi mengatakan output cairan menyusui tiap 2 jam, kira-kira 5 cc, tidak ada muntah O : Ada BAK saat perawat mengganti popok

Implementasi

Respon

TTD

19 Desember 2018

14.30 1

Memantau pemberikan susu per 2 jam

15.00 2

Mengobservasi TTV bayi

15.05 2

Mempertahankan suhu lingkungan

15.10 2

Mengkaji pernafasan : takipnea Mengkaji tandatanda hipetermia

15.15 2

15.20 2

16.30 1

16.30 2

18.30 1

18.30 2

20.00 1

20.00 2

Tanggal

Jam

No

Mengkaji tandatanda distress dingin / hipotermia Memantau intake dan output cairan

Mengkaji tandatanda distress dingin / hipotermia Memantau intake dan output cairan

Mengkaji tandatanda distress dingin / hipotermia Memantau intake dan output cairan

Mengkaji tandatanda distress dingin / hipotermia Implementasi

S : Ibu mengatakan ASI keluar tapi masih sedikit, hr ini dokter mengintruksikan untuk dibantu PASI O : Bayi tampak menyusu S : Ibu mengatakan bayi setelah mandi agak kedinginan O: Suhu : 36,4 0 C Nadi : 86 x/mnt RR : 26x/mnt S : Ibu mengatakan bayi popoknya selalu diganti O : Bayi tampak dibedong dengan kain yang bersih dan hangat S : Ibu mengatakan bayi tidak sesak O : RR : 26 X/mnt S : Ibu mengatakan bayi tidak panas O : Suhu : 36,4 0 C S : Ibu mengatakan bayi tidak kedinginan O : akaral teraba hangat S : Ibu bayi mengatakan sering menyusui ASI meskipun dibantu PASI O : bayi BAK dari jam 14.00 sudah 4 kali S : Ibu mengatakan bayi tidak kedinginan O : akaral teraba hangat S : Ibu bayi mengatakan ASI keluar sudah mulai banyak O : bayi BAB saat mengecek popok S : Ibu mengatakan bayi tidak kedinginan O : akaral teraba hangat S : Ibu bayi mengatakan ASI keluar sudah mulai banyak O : bayi menyusu saat perawat datang S : Ibu mengatakan bayi tidak kedinginan O : tangan kaki bayi teraba hangat Respon

TTD

21 Desember 2018

DP 15.00 1 Memantau pemberikan susu per 2 jam 16.00 2

Mengobservasi TTV bayi

16.00 2

Mempertahankan suhu lingkungan

16.20 2

Mengkaji pernafasan : takipnea

16.25 2

Mengkaji tandatanda hipetermia

16.30 2

Mengkaji tandatanda distress dingin / hipotermia

17.00 1

Memantau intake dan output cairan

17.00 2

Mengkaji tandatanda distress dingin / hipotermia

19.00 1

Memantau intake dan output cairan

19.00 2

Mengkaji tandatanda distress dingin / hipotermia

S : Ibu mengatakan ASI sudah keluar banyak jadi belum dikasih PASI lagi O : Bayi tampak menyusu S : Ibu mengatakan bayi didekap ibu O: Suhu : 36,5 0 C Nadi : 88 x/mnt RR : 26x/mnt S : Ibu mengatakan bayi jika ngompol segera diganti popoknya O : Bayi tampak dibedong dengan kain yang bersih dan hangat S : Ibu mengatakan bayi tidak sesak O : Bayi tampak tidak takipnea RR : 26 x/mnt S : Ibu mengatakan bayi tidak panas O : Suhu : 36,5 0 C Kulit tidak tampak kemerahan S : Ibu mengatakan bayi tidak kedinginan O : Bayi tampak tidak menggigil,kulit terasa hangat S : Ibu bayi mengatakan menyusui tiap 2 jam/ sering,keluar banyak sudah lepas PASI O : bayi tampak menyusu S : Ibu mengatakan bayi tidak kedinginan O : Bayi tampak tidak menggigil,kulit terasa hangat S : Ibu bayi mengatakan sering menyusui bayi min tiap 2 jam,keluar banyak O : Bayi BAK saat perawat mengganti popok S : Ibu mengatakan bayi tidak kedinginan O : Kulit bayi teraba hangat

EVALUASI KEPERWATAN Tanggal 19 Desember 2018

20 Desember 2018

Jam

No Evaluasi DP 20.05 1 S : Ibu bayi mengatakan Produksi ASI keluar belum banyak, tambahan PASI dengan gelas O: - Bentuk puting susu menonjol dan bersih - Mamae teraba kencang - Reflek menghisap ada - Muntah tidak ada - ASI peroral 5 cc/2 jam - PASI : max 10 ml/3 jam - BB : 2100 gr A : Masalah kebutuhan ASI belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Kaji reflek hisap dan menelan bayi - Timbang BB / hari dengan timbangan yang sama - Beri ASI atau PASI tiap 2 jam jika tidak terjadi retensi - Bersihkan sisa-sisa susu di mulut bayi - Observasi intake dan output cairan - Kaji Bab dan BAK bayi 20.10 2 S : Ibu bayi mengatakan bayi tidak panas O: - Keadaan umum bayi baik, menangis kuat - Bayi dibedong dengan kain yang bersih dan hangat - Observasi TTV : Suhu : 36,4 0 C Nadi : 88x/mnt RR : 26x/mnt A : Masalah risiko suhu tubuh tidak seimbang teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Observasi TTV - Kaji penyebab hipertermi/hipotermi - Ganti popok apabila basah 20.05 1 S : Ibu bayi mengatakan produksi asi mulai bertambah banyak O: - Reflek menghisap ada - Muntah tidak ada - ASI peroral 5 cc/2 jam atau sesering mungkin - PASI mulai dikurangi - BB : 2100 gr

TTD

20.10 2

21 Desember 2018

20.05 1

20.10 2

A : Masalah kebutuhan ASI teratasi sebagian P : Pertahankan Intervensi - Timbang BB / hari dengan timbangan yang sama - Beri ASI atau PASI tiap 2 jam jika tidak terjadi retensi - Bersihkan sisa-sisa susu di mulut bayi - Observasi intake dan output cairan - Kaji Bab dan BAK bayi S : Ibu bayi mengatakan bayi tidak panas O: - Keadaan umum bayi baik, menangis kuat - Bayi dibedong dengan kain yang bersih dan hangat - Observasi TTV : Suhu : 36,4 0 C Nadi : 88x/mnt RR : 26x/mnt A : Masalah risiko suhu tubuh tidak seimbang teratasi P : Pertahankan Intervensi - Observasi TTV - Kaji penyebab hipertermi/hipotermi - Ganti popok apabila basah S : Ibu bayi mengatakan produksi ASI semakin bertambah O: - Reflek menghisap ada - Muntah tidak ada - ASI peroral 8 cc/2 jam - BB : 2100 gr A : Masalah kebutuhan ASI teratasi P : Pertahankan intervensi Periapan Pulang : - Anjurkan untuk memantau BB bayi dengan timbangan yang sama - Beri ASI setiap 2 jam/ jika bayi menangis - Bersihkan sisa-sisa susu di mulut bayi - Observasi BAK dan BAB bayi di rumah - Kontrol ke RS atau Fasyankes terdekat

S : Ibu bayi mengatakan bayi dalam kondisi baik O: - Keadaan umum bayi baik, menangis

kuat - Bayi dibedong dengan kain yang bersih dan hangat - Observasi TTV : Suhu : 36,5 0 C Nadi : 88x/mnt RR : 26x/mnt Turgor kulit cukup Kulit teraba hangat A : Masalah risiko suhu tubuh tidak seimbang teratasi P : Pertahankan Intervensi Persiapan pasien pulang - Observasi keadaan umum pasien - Ganti popok apabila basah