Askep Nyeri.docx

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI PADA NY. M DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Disusun Oleh :

Ismail Julianto

(1603040)

Dicky Dwispataru

(1603041)

Kristian Dwi Kurniawan

(1603043)

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2017

I. IDENTITAS A. Identitas Pasien Nama

: Ny.M

Alamat

: Karang Kimpul, RT 03/RW 01 Semarang.

Umur

: 65 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Masuk

: 20 September 2017 pukul 11.00 WIB

Tanggal pengkajian

: 20 September 2017 pukul 12.00 WIB

Diagnosa medik

: Colic Abdomen

No. CM

: 597511

A. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. D

Umur

: 27 tahun

Alamat

: Karang Kimpul, RT 03/RW 01 Semarang

Hubungan dengan pasien : Anak II. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA KINI 1. Keluhan utama Perut sakit 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke IGD pada hari Jumat, 20 September 2017 pukul 11.00 dengan sakit perut sejak pukul 07.00 pagi, sakit uluhati. Pasien masuk ke ruang Cempaka dengan keluhan masih nyeri di ulu hati. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit perut yang seperti dirasa. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.

III. Kebiasaan Sehari-Hari ( Menurut Gordon) 1. Pola Persepsi Kesehatan Klien mengatakan tidak terlalu menjaga kesehatan dan klien mengatakan kurang memahami tentang penyakitnya.

2. Pola Nutrisi Sebelum sakit

: Klien mengatakan makan 3x sehari dan minum 1.5 liter air mineral setiap hari.

Saat sakit

: Klien makan 3 sendok dan sudah merasa mual, minum 3 gelas air mineral dalam sehari.

3. Pola Aktivitas Aktivitas Mandi Berpakaian Toileting Berpindah Kontinen BAB/BAK Makan

Sebelum sakit Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri

Saat sakit Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu

4. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK kira-kira 3-4x sehari, BAB 1-2x sehari Saat sakit : Klien mengatakan selama dirumah sakit baru BAK 1x

5. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit: Klien mengatakan di rumah tidur setiap jam 10 malam bangun jam 4 pagi. Saat sakit

: Klien mengatakan selalu terbangun, karena sakit perut.

6. Pola Peran Sebelum sakit

:Klien mengatakan selama dirumah klien berperan sebagai ibu rumah tangga.

Saat sakit

:Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sebagai ibu rumah tangga.

7. Pola Kognitif dan Persepsi Klien dapat berpikir dan mempersepsikan sesuatu dengan baik.

8. Pola Kebersihan Diri Sebelum Sakit

: Klien mengatakan selama dirumah mandi 2x/hari

Selama Sakit

: Klien selama dirumah sakit sudah dua kali mandi (sibin).

9. Pola Koping terhadap Stress Sebelum sakit : Klien selalu menceritakan masalah yang di hadapi terhadap keluarga terutama suami dan anaknya. Selama sakit

: Klien mengatakan masih menceritakan masalah yang di hadapi

terhadap keluarga terutama suami dan anaknya.

10. Pola Seksualitas dan Reproduksi Sebelum dan sesudah sakit klien mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan seksual dan reproduksinya karena klien sudah menopause.

11. Pola Keyakinan dan Kepercayaan Sebelum sakit

: Klien mengatakan selalu beribadah 5 waktu

Selama sakit

: Selama sakit klien tidak mampu untuk beribadah 5 waktu.

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1.

Keadaan umum :Klien tampak lemas dan gelisah. Klien mengatakan : P: nyeri pada saat duduk dan tidur (terkadang tiba-tiba). Q: nyeri Seperti ditusuk-tusuk R: nyeri terdapat di abdomen (uluhati) S: nyeri berada pada Skala 5 (1-10) T: nyeri hilang-timbul.

2.

3.

4.

Kesadaran

:



Kualitatif : compos mentis



Kuantitatif : E4 M6 V5

TTV

:



TD : 120/70mmHg



HR : 80x/menit



RR : 20x/menit



S : 36,6ºC

Kepala  Inspeksi : Rambut berwarna hitam beruban, kulit kepala bersih tidak berketombe, bentuk kepala lonjong simetris  Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan

5.

Mata  Inspeksi : Konjungtiva ananemis, sclera anikterik  Palpasi : Tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan

6. Hidung  Inspeksi : Bentuk simetris, tidak nampak kotoran pada lubang hidung  Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba adanya benjolan.

7. Telinga  Inspeksi: Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada serumen, pendengaran baik. 8. Bibir dan Mulut  Inspeksi : lidah bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, tampak kering. 9. Leher  Inspeksi : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tak nampak adanya lesi  Palpasi: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak teraba adanya masa abnormal. 10.

Dada  I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris  A: Tidak terdengar bunyi tambahan paru  Pa : Normal

 Pe : Normal 11. Jantung  I: Normal  Au: Normal  Pa: Normal  Pe: Normal 12.

Abdomen 

I



Au: Ada bunyi bising usus 8x/menit



Pa: Ada nyeri tekan

: Normal

P : saat duduk dan tidur (kapan saja) Q : seperti ditusuk-tusuk R : terdapat di uluhati S : skala 5 (1-10) T : hilang timbul 

Pe: Bunyi tympani

13. Genetalia : Perempuan 14. Ekstremitas  Inspeksi  Ekstremitas atas : tidak ada benjolan, memar, fraktur  Ekstremitas bawah: terdapat luka post oprasi di bagian punggung kaki kiri.  Palpasi: tidak ada benjolan, tidakadanyeritekan.

5

5

Turgor kulitelastis, capillary refill<3detik, Kekuatan otot 5

5

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.

Hasil pemeriksaan laboratorium a. Hasil laboratorium tanggal 20 september 2017 17.01

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hematologi HB, HT, LEKO, TROMBO Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

L 11.0 L 34.6 H 13.7 350

g/dL % 10^9/L 10^9/L

99

mg/dL

11.7 - 15.5 35 - 47 3.6 - 11.0 150 - 400

KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu *jam: 15:00 (pemeriksaan di IGD)

< 120

Ureum

H 51.2

mg/dL

< 31

Creatinin

H 1.19

mg/dL

0.45 – 0.75

2.

Terapi yang berikan

Tgl 20/9/2017

Nama Obat Ranitidin

Dosis 2x1 amp

Rute Pemberian Injeksi IV

Indikasi Untuk nyeri lambung,

21/9/2017

2x1

menurunkan produksi

22/9/2017

2x1

asam lambung.

Buscopan

20/9/2017

2x1

21/9/2017

2x1

22/9/2017

2x1 Keterolac

20/9/2017

2x3 mg

Injeksi IV

Diindikasikan untuk meredakan sakit perut.

Injeksi IV

21/9/2017

Diindikasikan untuk mengurangi nyeri

22/9/2017 20/09/2017

Ceftriaxone

2x1gr 2x1gr

Genogram

Ket: Meninggal

Pasien Perempuan Serumah

:

Injeksi IV

Untuk antibiotic

VI.

Analisa Data

No.DX 1

Problem Nyeri

Sign & symptom

Etiologi Agencederabiologis DS : (Impaksi)

-

Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada perut. P: pada saat duduk dan tidur (kapan saja) Q: Seperti ditusuk-tusuk R: terdapat di perut (uluhati) S: Skala5 (1-10) T: hilang-timbul.

- Klien mengatakan lemas

DO : Klien tampak lemah, meringis. 2.

Mual

Distensilambung

DS : Klien mengatakan mual, tidak nafsu makan, asam dimulut. DO : Tampak lemas, pucat.

VII.

Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut berhubungan dengan Cidera Biologis (Impaksi) 2. Mual berhubungan dengan Distensi lambung

VIII. Intervensi Tangg al/Jam

No.DX

I

Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan:

Nyeri

akut

diatasi

setelah

dapat NIC 1 ManajemenNyeri

dilakukan

tindakan keperawatanselama 2 x 24 jam dengan criteria hasil:

Berkurang dibuktikan dengan: nyeri

1. Monitor P,Q,R,S,T 2. Pantau

perilaku

nonverbal

yang

menunjukkan timbulnya nyeri 3. Monitor TTV (TD, RR, HR, SPO2)

NOC 1: Tingkat Nyeri

1. Skala

TTD

Intervensi

yang

dilaporkan 2-0

4. Anjurkan

kepada

pasien

untuk

mengurangi aktivitas yang berlebihan 5. Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam

2. Klien tidak menunjukkan NIC 2: Pemberian Analgesic

ekspresi nyeri 3. Tidak ada nyeri seperti ditekan tertusuk tusuk

1. Kolaborasi

dengan

dokter

penggunaan analgetik

4. TTV: TD=110/70-120/80 mmHg, RR= 12-20 x/menit, HR= 60-100 x/menit

II

Tujuan:

Setelah

dilakukan NIC 1. Menejemen Mual

tindakan keperawatan selama 3x24 jam mual klien dapat teratasi dengan kriteria hasil:

1. Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual sendiri. 2. Identifekasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan mual.

1. Keparahan mual dapat teratasi. 2. Pasien mual.

3. Kendalikan faktor lingkungan yang mungkin menyebabkan mual.

terbebas

dari

4. Ajari teknik nonfarmakologi untuk mengatasi mual. 5. Dorong pola makan porsi sedikit tapi sering.

IX. Implementasi NO.Dx

HARI/TGL PUKUL

II

Rabu, 20 September 2017 Jam 21.10 WIB

I,II

Jam 21.30 WIB

I

Jam 21. 45 WIB

IMPLEMETASI

Menganjurkan

RESPON

klien

makan S:klien mengatakan masih susah makan, sedikit tapi sering mulut asam. O:klien tampak lemas, pucat. Memonitor Tanda-tanda vital S:O: TD: 120/70 mmHg HR: 80x/Menit RR: 20x/Menit S: 36,6 ᵒc Mengajarkan pasien teknik S : nafas dalam

- klien mengatakan mengerti tentang cara nafas dalam. - klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah melakukan nafas dalam. O:

I

Jam 22.00

Memonitor P,Q,R,S,T

Klien tampak melakukan teknik nafas dalam. S: - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuktusuk pada perut (uluhati). P: pada saat bergerak Q:Seperti ditusuk-tusuk R: di uluhati S: Skala 5 (1-10) T: hilang-timbul O:

TTD

I

00.00 WIB

Memberikan injeksi Intravena

I,II

Kamis, 21 September 2017

Memonitor Tanda-tanda vital

Jam 10.00

I

Jam 11.00 WIB

Memonitor P,Q,R,S,T

- Tampak lemas, meringis, pucat. S: O: obat sudah diberikan melalui intravena Ranitidin 2x1 mg, Buscopan 1x1amp, Ketorolac 2x3 mg S: O: TD: 110/60 mmHg HR: 84x/menit RR: 20x/menit S: 36 ᵒc S: Klien mengatakan nyeri pada perut (uluhati) P: pada saat bergerak Q:Seperti ditusuk-tusuk R: di uluhati S: Skala 4 (1-10) T: hilang-timbul O: Tampaklemas, pucat.

I,II

Jam 16.00 WIB

Memberikan Injeksi Intravena

S:O: obat sudah diberikan melalui intravena Ranitidin 2x1 mg, Buscopan 1x1amp, Ketorolac 2x3 mg

I

Jumat, 22 September 2017

Mengajarkan pasien teknik nafas dalam

Jam 08.00 WIB

S: - klien mengatakan mengerti tentang cara nafas dalam. - klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah melakukan nafas dalam. O: Klientampak melakukan teknik nafas dalam.

I,II

Jam 10.00

Memonitor Tanda-tanda vital

S: O: TD: 110/60 mmHg HR: 84x/menit RR: 20x/menit S: 36 ᵒc

I

Jam 11.00

Memonitor P,Q,R,S,T

S: Klien mengatakan nyeri padaperut (uluhati) P: padasaatbergerak Q:Sepertiditusuk-tusuk R: di uluhati S: Skala4 (1-10) T: hilang-timbul O: Tampaklemas, pucat.

I,II

Jam 12.00 WIB

Memberikan injeksi Intravena

S:O: obat sudah diberikan melalui intravena Ranitidin 2x1 mg, Buscopan 1x1amp, Ketorolac 2x3 mg

X. Evaluasi Hari/tanggal Rabu, 20 September 2017 Jam 01.00 WIB

No.Dx II

Evaluasi S: Klien mengatakan masih mual O: Klien tampak lemas, pucat. A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi NIC 1 Menejemen mual

Jam 01.15 WIB

I

S : Pasien mengatakan nyeri pada Uluhati P = nyeri pada saat mual Q= nyeri seperti tertusuk tusuk R= nyeri pada uluhati S= skala nyeri 5 T= hilang timbul O : Pasien tampak menahan sakit TD: 120/70 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit S: 36ºC A : Masalah belum teratasi

Kamis, 21 September 2017 Jam 11.00 WIB

Jam 12.00 WIB

II

P : Lanjutkan intervensi NIC1 MenejemenNyeri NIC 2 Pemberian analgesic S: Klien mengatakan masih mual O: Klien tampak lemas, pucat. A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

I

NIC 1 Menejemenmual S : Pasien mengatakan nyeri pada Uluhati P = nyeri pada saat mual Q= nyeri seperti tertusuk tusuk R= nyeri pada uluhati S= skala nyeri 4 T= hilang timbul O : Pasien tampak menahan sakit TD: 100/60 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit S: 36ºC

TTD

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Jumat, 22 September 2017 Jam 09.00 WIB

Jam 10.00 WIB

II

S: Klien mengatakan mual sudah berkurang O: Klien tampak lemas, pucat. A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

I

NIC 1 Menejemen mual S : Pasien mengatakan nyeri pada Uluhati P = nyeri pada saat mual Q= nyeri seperti tertusuk tusuk R= nyeri pada uluhati S= skala nyeri 3 T= hilang timbul O : Pasien tidak tampak menahan sakit TD: 120/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit S: 36ºC A : masalah teratasi P : Hentikan Intervensi intervensi (Pasien Pulang)